張建偉，林 震，劉 力，莊俊嶸，葛茂軍，楊廣州，荀培軍

0 引言

門診藥房是醫(yī)院直接面向患者的服務(wù)窗口，傳統(tǒng)中藥房的調(diào)劑工作量日益增加，患者排隊(duì)等候取藥時(shí)間較長(zhǎng)[1-2]。藥房服務(wù)是評(píng)定醫(yī)院整體服務(wù)的關(guān)鍵指標(biāo)之一，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的重要內(nèi)容，是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)[3]。隨著信息化時(shí)代的到來，大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能(Artificial intelligence，AI)和物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的應(yīng)用，拓寬了醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)空間[4-5]。將信息技術(shù)用于開發(fā)中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)無需患者取藥、煎藥，藥品直接配送到家，不僅優(yōu)化患者就醫(yī)取藥環(huán)境，減少患者就醫(yī)排隊(duì)次數(shù)和等待時(shí)間，還可將藥師從繁重的調(diào)劑工作中解放出來，將更多的時(shí)間用于提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。因此，文章從中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)的構(gòu)建背景、服務(wù)流程、存在的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)及解決方法等方面進(jìn)行總結(jié)，以推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)與中藥服務(wù)融合發(fā)展。

1 中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)的構(gòu)建背景

1.1 傳統(tǒng)中藥房服務(wù)現(xiàn)狀 中藥處方一般由幾味、甚至幾十味中藥飲片組成。中藥處方因其藥味多、用量大、體積大、攜帶不便等特點(diǎn)，使得中藥飲片難以實(shí)現(xiàn)發(fā)藥機(jī)自動(dòng)化調(diào)配，中藥房門診藥師調(diào)配工作量大，患者排隊(duì)取藥等待時(shí)間較長(zhǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，采取醫(yī)院信息化管理模式后，患者從醫(yī)師開具出中藥處方至取出藥所用時(shí)間由(11.59±2.36)min縮短為(5.29±1.27)min[6]。雖然中藥處方調(diào)劑效率顯著提高，但患者仍需排隊(duì)取藥。

多數(shù)中藥處方需煎煮后服用，為患者提供代煎服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。余緒明等[7]發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+中藥代煎自助服務(wù)體系”后，每個(gè)患者取藥平均等待時(shí)間由15 min縮短為10 min，但仍需排隊(duì)等藥。上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2000年起逐漸開始委托飲片企業(yè)代煎中藥[8]，醫(yī)師開具處方，患者付費(fèi)后，再到門診中藥房窗口登記配送地址，藥師打印配送信息，患者簽字確認(rèn)后方可配送，存在著患者排隊(duì)登記等問題。因此，構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)，可同時(shí)解決患者排隊(duì)取藥、排隊(duì)登記配送地址等問題。

1.2 政府鼓勵(lì)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，探索藥學(xué)服務(wù)新模式 國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)一系列新醫(yī)改政策，鼓勵(lì)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，探索構(gòu)建適應(yīng)患者需求的藥學(xué)服務(wù)體系，讓群眾足不出戶就能得到醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)新時(shí)期藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。2018年4月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》中指出，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障服務(wù)，提出構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)體醫(yī)院的基礎(chǔ)上，允許在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診，醫(yī)師掌握患者病歷資料后在線開具處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送[9]。2018年11月國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確要求醫(yī)院探索推進(jìn)“智慧藥房”，充分利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)處方系統(tǒng)與藥房配藥系統(tǒng)無縫對(duì)接，縮短患者取藥等候時(shí)間[3]。

2 中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)的服務(wù)流程

為了積極響應(yīng)并落實(shí)國(guó)家一系列醫(yī)改政策，目前各大醫(yī)院都在利用信息技術(shù)，進(jìn)行多個(gè)系統(tǒng)無縫對(duì)接的一體化平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各類數(shù)據(jù)即時(shí)同步共享，為患者、醫(yī)務(wù)人員、行政人員建立統(tǒng)一的信息化平臺(tái)，提高效率和服務(wù)水平[5]。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院在線上掛號(hào)、候診提醒、劃價(jià)繳費(fèi)、診療報(bào)告查詢等便捷服務(wù)的基礎(chǔ)上，于2015年6月在全國(guó)率先啟動(dòng)“智慧藥房”項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)中藥代煎、個(gè)體化加工、配送等服務(wù)[10]。2017年12月，杭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)在下城區(qū)試點(diǎn)推出區(qū)域智慧云藥房平臺(tái)和杭州健康通APP，16種慢性疾病的長(zhǎng)處方患者首次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心線下開具處方后，可簽約慢性病長(zhǎng)期處方藥品配送服務(wù)，下次簽約患者線上申請(qǐng)，由家庭醫(yī)生在醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)開具慢性病長(zhǎng)期處方，HIS系統(tǒng)將處方提交給智慧醫(yī)療平臺(tái)，簽約患者在平臺(tái)上交費(fèi)成功，提供藥品的單位審方，合格處方由杭州智慧云藥房平臺(tái)的第三方免費(fèi)配送至患者指定的取藥地點(diǎn)，深受患者歡迎[11]，為全國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+中藥房”的發(fā)展提供了借鑒。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合型中醫(yī)院，每日門診調(diào)配中藥處方2 500多張，為了緩解中藥房窗口壓力，改善患者取藥環(huán)境，縮短患者排隊(duì)時(shí)間，開發(fā)了線上線下兩種模式相結(jié)合的中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)。線下使用就診卡借助自助服務(wù)機(jī)進(jìn)行操作：患者自助機(jī)掛號(hào)繳費(fèi)后就醫(yī)，醫(yī)生開具處方，患者自助機(jī)登記配送信息并繳費(fèi)，藥師將合格處方和配送信息發(fā)送至中藥飲片公司，中藥飲片公司將調(diào)配好的處方由第三方配送公司配送至患者手中；線上通過手機(jī)端，關(guān)注醫(yī)院微信公眾號(hào)，綁定就診卡，掛號(hào)繳費(fèi)后就醫(yī)，醫(yī)師開具處方，患者繳費(fèi)后，在醫(yī)院微信自助服務(wù)“中藥代煎代配送”項(xiàng)下登記配送地址，藥師將合格處方和配送信息發(fā)送至中藥飲片公司，中藥飲片公司將調(diào)配好的處方由第三方配送公司配送至患者手中，流程見圖1。

圖1 中藥代煎代配送信息化流程圖

3 構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)存在的優(yōu)勢(shì)與問題

3.1 存在的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 落實(shí)政府醫(yī)改政策 構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)，落實(shí)2018年11月國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，使藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”，在疾病治療和疫情防控上發(fā)揮作用。

3.1.2 改善患者傳統(tǒng)就醫(yī)流程 醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托自助服務(wù)機(jī)和微信公眾平臺(tái)，構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)后，患者通過微信、支付寶等多種付款方式在自助服務(wù)機(jī)和人工窗口繳費(fèi)，并通過自助服務(wù)機(jī)或微信公眾平臺(tái)自助登記中藥代煎代配送地址，中藥飲片企業(yè)將藥品通過第三方直接配送到家，患者無需再到藥房排隊(duì)取藥或登記配送地址，可實(shí)現(xiàn)患者-醫(yī)師-藥師-中藥飲片公司-第三方配送公司一體化就診模式，減少中醫(yī)院傳統(tǒng)診療環(huán)節(jié)中排隊(duì)取藥、排隊(duì)登記配送地址等多次排隊(duì)現(xiàn)象，改善門診藥房排隊(duì)擁堵環(huán)境[12]。

3.1.3 減輕藥師調(diào)劑工作量，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量 由于醫(yī)院處方量大、點(diǎn)評(píng)方面多以及人員不足[13]，處方審核不到位，不合理處方流出是造成藥害事件層出不窮的重要原因之一[14]。陳威等[15]分析了中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院門診藥房用藥差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師處方差錯(cuò)占89.16%。唐甜甜等[16]報(bào)道醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥差錯(cuò)占非手術(shù)差錯(cuò)的48%。因此，構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)，可將藥師從繁重的調(diào)劑工作中解放出來，將工作重心轉(zhuǎn)移到處方審核和用藥咨詢等專業(yè)價(jià)值更高的藥學(xué)服務(wù)，藥師有更多的時(shí)間和精力進(jìn)行用藥合理性評(píng)估，減少處方審核不到位而造成的藥害事件。

3.1.4 有助疫情防控 2019 年12 月以來，全球各地相繼出現(xiàn)“新型冠狀病毒肺炎” (Coronavirus Disease，COVID-19)疫情，湖北多家醫(yī)院成功開展了線上問診及藥品郵寄服務(wù)，是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的成功嘗試[17]。中國(guó)智慧藥學(xué)聯(lián)盟專家認(rèn)為，智慧藥學(xué)全流程、信息化管理理念和系統(tǒng)建設(shè)的推廣可有效減少醫(yī)療物資損耗，預(yù)防和降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，保障藥品高效、安全供應(yīng)，提升藥學(xué)服務(wù)效率和質(zhì)量[4]。因此，中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)的構(gòu)建，可以減少不必要的面對(duì)面接觸，有利于防控以呼吸道飛沫傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播等人群易感的疫情傳播。

3.2 存在問題及解決策略

3.2.1 處方調(diào)劑差錯(cuò) 藥品調(diào)劑是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分。中藥生用與熟用的功效不同[18]。中藥飲片顏色相近、性狀相似、藥名相似、小包裝相似等調(diào)配差錯(cuò)率最高[19]。楊林萍[20]對(duì)185例門診藥房差錯(cuò)處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)藥師素質(zhì)引起的處方差錯(cuò)占68.11%，其中藥物錯(cuò)配、漏配、少配現(xiàn)象較多。中藥代煎代配送使得繁重的調(diào)劑工作轉(zhuǎn)移到中藥飲片企業(yè)，中藥飲片企業(yè)中從事調(diào)劑工作的藥學(xué)專業(yè)人員少，對(duì)中藥飲片認(rèn)識(shí)不足，加之勞動(dòng)強(qiáng)度大、工作條件差、待遇低等原因，導(dǎo)致從事中藥調(diào)劑人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)調(diào)劑錯(cuò)誤[21]。因此，需要采取以下措施：①受委托的中藥企業(yè)應(yīng)強(qiáng)化中藥飲片的管理工作，對(duì)容易出現(xiàn)差錯(cuò)的中藥飲片分開放置，并粘貼明顯的警示標(biāo)簽；②調(diào)配小包裝飲片，并實(shí)行雙人核對(duì)制度；③對(duì)調(diào)劑人員定期開展各種藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、調(diào)劑技能培訓(xùn)活動(dòng)，提高調(diào)劑技能；④完善調(diào)劑差錯(cuò)管理制度，調(diào)動(dòng)調(diào)劑人員的責(zé)任心和積極性；⑤中藥飲片調(diào)劑人員要不斷加強(qiáng)自身中藥飲片知識(shí)學(xué)習(xí)，按照各地《中藥飲片炮制規(guī)范》的“處方應(yīng)付匯總表”調(diào)劑中藥飲片，減少處方調(diào)劑錯(cuò)誤。

3.2.2 代煎藥質(zhì)量控制 湯劑煎煮質(zhì)量的好壞直接影響藥效，故應(yīng)注意煎藥的用具、加水量、火候、時(shí)間及須特殊處理的品種等幾個(gè)方面[22]。對(duì)上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥外包煎藥現(xiàn)狀的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，存在中藥浸泡時(shí)間不足，代煎人員不能根據(jù)處方功效調(diào)整加水量和煎煮時(shí)間，中藥煎藥機(jī)不能實(shí)現(xiàn)中藥飲片先煎、后下功能及代煎藥質(zhì)量控制和包裝等都存在一定問題[8,21,23]。針對(duì)代煎發(fā)現(xiàn)的問題：①浙江省人民醫(yī)院聯(lián)合代煎公司開發(fā)了智能化煎藥機(jī)，可以做到先煎、后下等，煎藥過程可控，很好地保證了煎藥質(zhì)量。②上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院聯(lián)合企業(yè)也開發(fā)了中藥房監(jiān)管信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了中藥飲片代煎代配生產(chǎn)過程的遠(yuǎn)程監(jiān)控，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)委托代煎藥質(zhì)量的監(jiān)控能力[24]。③還應(yīng)加強(qiáng)代煎人員的中藥飲片相關(guān)知識(shí)、煎藥技能培訓(xùn)和考核，熟悉先煎、后下及包煎品種(見表1)，盡量避免煎煮不當(dāng)而影響藥效。

3.2.3 中藥配送環(huán)節(jié) 中藥是特殊商品，儲(chǔ)存運(yùn)輸都有專門要求。①代煎代配送的湯劑，不能長(zhǎng)時(shí)間放置，應(yīng)選擇配送能力強(qiáng)、具有冷鏈藥品配送資質(zhì)的第三方物流公司，保證藥品的全程監(jiān)管和安全運(yùn)輸。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥飲片公司、第三方配送公司要建立藥品配送質(zhì)量評(píng)估體系，對(duì)配送時(shí)效、配送破損率、配送錯(cuò)誤率、缺藥配送相應(yīng)速度、配送人員服務(wù)態(tài)度等定期進(jìn)行考核[26]，保障配送質(zhì)量。③出現(xiàn)藥物配送錯(cuò)誤等現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥飲片公司、第三方配送公司協(xié)商溝通，查明原因，及時(shí)將正確的藥物配送到患者手中。

表1 2020版《中國(guó)藥典》[25]和2018版《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》[22]收錄的先煎、后下、包煎中藥飲片

3.2.4 患者自助操作 溫華斌等[27]對(duì)南昌市門診患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的使用率高達(dá)73.04%，使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的人群中26～45歲占56.64%，45歲以上占11.06%，具有大專及以上文化程度的人群占73.89%，由此看出，部分患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)接受能力、學(xué)習(xí)能力存在一定困難。新冠肺炎疫情期間，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院基于線上問診平臺(tái)，增加線上處方和藥物郵寄服務(wù)，并對(duì)線上藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)74.30%的患者年齡在35歲以上，表明中老年患者在家人的幫助下能很好地使用線上服務(wù)[17]。因此，中老年或文化層次較低的患者，可在醫(yī)院工作人員、家人的幫助下操作中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)；構(gòu)建的系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)患者第2次就診時(shí)無需再次填寫快遞信息，軟件自動(dòng)跳出快遞信息，患者只需確認(rèn)配送信息，無需重新錄入。

3.3.5 藥師與患者溝通 與傳統(tǒng)的就醫(yī)流程相比，中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)的使用，缺乏與藥師面對(duì)面核對(duì)藥品、咨詢用藥等過程。針對(duì)這一問題：①在微信公眾平臺(tái)增設(shè)線上藥學(xué)服務(wù)，可解決新藥學(xué)服務(wù)模式下患者和藥師溝通問題。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部開通了微信公眾號(hào)，成功開展了安全用藥知識(shí)推送、藥品信息查詢、在線用藥咨詢、在線處方點(diǎn)評(píng)、專業(yè)資源共享、慢病管理等欄目，開展全程化藥學(xué)服務(wù)，患者滿意度高[28]。武漢市第一醫(yī)院在新型冠狀病毒肺炎防治期間也成功開展一系列線上藥學(xué)服務(wù)，借助醫(yī)院微信平臺(tái)，開展了線上藥學(xué)問診、合理用藥、用藥教育及公眾科普等藥學(xué)服務(wù)[29]。②開設(shè)藥學(xué)門診，藥師為患者提供專業(yè)、詳細(xì)的用藥咨詢等藥學(xué)服務(wù)。

4 結(jié)論

隨著一系列新醫(yī)改政策措施的出臺(tái)和人民生活健康的需求，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+藥房”成為必然趨勢(shì)[30]。國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的信息化建設(shè)尚未成熟，與傳統(tǒng)藥房相比較有明顯的優(yōu)勢(shì)，但也存在一些問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借鑒國(guó)內(nèi)同行的成功經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、自助登記配送信息、線上藥學(xué)服務(wù)咨詢等一體化，解決患者掛號(hào)排隊(duì)、繳費(fèi)排隊(duì)、登記排隊(duì)和取藥排隊(duì)等多次排隊(duì)問題；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是中藥代煎代配送的管理主體，對(duì)內(nèi)要加強(qiáng)藥師、收費(fèi)處、醫(yī)務(wù)處等多個(gè)學(xué)科交流與協(xié)作，對(duì)外加強(qiáng)對(duì)中藥飲片公司、第三方配送企業(yè)的監(jiān)督，保障代煎代配送藥品的質(zhì)量和時(shí)效。藥師要不斷加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高處方審核和為患者提供線上藥學(xué)服務(wù)的能力，保障患者用藥的安全性和有效性。