趙月月，張麗，楊亞新，李付華，呂會力，劉慧，林育鵬

體外膜肺氧合(Extra Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO)是目前治療難以控制的嚴重心力衰竭和呼吸衰竭的關鍵技術[1]。隨著ECMO在臨床的不斷推廣，眾多危重癥患者從中獲益，尤其是在新型冠狀病毒肺炎危重癥患者救治中發(fā)揮著不可替代的作用[2]。但ECMO具有技術含量高、管理難度大等特點，需要ECMO專業(yè)團隊合作完成。護士在ECMO治療、協(xié)調和患者管理中發(fā)揮了不可或缺的作用[3]。研究顯示，ECMO?？谱o士能夠提供24 h患者護理，可顯著節(jié)省醫(yī)療成本、有效保障患者安全，增加患者存活率[4]。開展ECMO對醫(yī)療機構和人員資質要求較高，但重癥監(jiān)護護士對ECMO相關知識的認知不足[5]，且缺乏針對ECMO?？谱o士培訓的指標體系。2021年1～10月，本研究基于文獻檢索、半結構式訪談和專家函詢，構建ECMO?？谱o士培訓方案，為培養(yǎng)理論知識豐富、操作技能熟練、綜合素養(yǎng)高的ECMO?？谱o士提供參考。

1 資料與方法

1.1成立課題小組 課題小組成員共8名，包括副主任護師3名(護理部副主任1名、重癥醫(yī)學科護士長2名)，主管護師3名(均為重癥醫(yī)學科?？谱o士)，全日制護理碩士研究生2名。培訓指標體系的初步擬定、專家咨詢后的修改完善由課題組成員共同完成。護理部副主任負責研究設計指導、全程質量控制、專家溝通協(xié)調；重癥醫(yī)學科?？谱o士負責專家函詢問卷發(fā)放、收集；研究生負責專家訪談、數據整理與分析。

1.2初步擬定ECMO?？谱o士培訓方案

1.2.1文獻回顧 計算機檢索Web of Science、Embase、PubMed、中國知網、維普網、萬方數據等數據庫。英文檢索詞包括extra corporeal membrane oxygenation，ECMO；specialist nurse，nursing specialist。中文檢索詞包括體外膜肺氧合，體外生命支持；?？谱o士，專業(yè)護士，護理專家。并結合《?？谱o理領域護士培訓大綱》[6]及相關共識[1，7-8]、ECMO相關專著[9-11]，初步構建ECMO?？谱o士培訓方案，包括培訓目標、ECMO?？谱o士應具備的專業(yè)知識、專業(yè)操作技能、職業(yè)發(fā)展技能、臨床科研循證能力、培訓方法和質量評價。

1.2.2訪談法 采用半結構式訪談，參考重癥監(jiān)護護士培訓大綱[6]，結合研究目的與文獻回顧制訂半結構式訪談提綱：①您認為ECMO護士有必要進行專科化培養(yǎng)嗎？ECMO護士專科化培養(yǎng)、持續(xù)化教育和同質化管理有哪些臨床意義？②您認為ECMO?？谱o士應該在臨床承擔哪些角色？發(fā)展前景如何？③您認為ECMO?？谱o士應具備哪些能力(如專業(yè)技能要求、科研循證能力等)，以及目前哪些能力存在欠缺，如何通過培訓進行改善？④您認為應該從哪些方面來確保ECMO專科護士培訓高質量開展？訪談專家來自河南省“中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持規(guī)范化培訓基地”，以信息達到飽和為依據。共訪談6人，包括護理部副主任1人(兼職急危重癥科管理)、重癥醫(yī)學科護士長2人、重癥醫(yī)學科主任1人、重癥醫(yī)學科?？谱o士2人。每次訪談30～45 min，根據訪談結果進行轉錄匯總。由課題小組多次商討，初步擬定ECMO專科護士培訓方案，包括培訓目標9個、一級指標4個(培訓內容、培訓方法、準入條件和考核評價)、二級指標15個和三級指標84個。

1.3專家函詢

1.3.1編制專家函詢問卷 問卷由3部分組成。①前言：包含研究背景、目的與意義等。②培訓方案：包含培訓目標和培訓一、二、三級指標重要程度的評價，采用Likert 5分制，1=不重要、5=很重要。專家可在相應修改欄提出修改意見。③專家情況：專家的一般資料、專家對ECMO培訓指標的熟悉程度和判斷依據。

1.3.2遴選函詢專家 根據德爾菲法與研究目的，確定函詢專家的納入標準：①本科及以上學歷，并具有中級及以上職稱；②從事ECMO臨床醫(yī)學、臨床護理、護理管理或護理教育5年及以上；③對研究有積極性，愿意接受并參與全程咨詢。

1.3.3實施專家函詢 問卷的發(fā)放與回收采用當面發(fā)放、電子郵件或微信等方式，14 d內回收問卷。收回專家函詢問卷后，由課題組成員進行整理、分析，依據條目篩選標準(條目重要性評分均數>3.5、變異系數<0.25且滿分率>20%)和專家意見對條目進行修改與完善，形成下一輪專家函詢問卷，再次發(fā)放問卷，直至函詢專家意見基本一致。本研究共進行2輪函詢。

1.4統(tǒng)計學方法 采用Excel2019和SPSS25.0軟件進行數據分析。專家積極性由問卷回收率表示；專家權威性由專家權威程度表示；專家意見集中程度用重要性賦值和滿分率表示；專家意見協(xié)調程度由變異系數和肯德爾和諧系數表示。

2 結果

2.1函詢專家基本信息 17名專家完成函詢，來自北京、重慶、廣東、江蘇、山東和河南等11個省市、15所三級甲等醫(yī)院，年齡33～56(42.94±6.33)歲；工作年限10～39(20.76±8.97)年。職稱：中級4人，副高級9人，正高級4人。學歷：本科9人，碩士7人，博士1人。專業(yè)方向：臨床醫(yī)學6人，臨床護理3人，護理管理4人，護理教育4人。

2.2專家積極性及權威性 每輪專家咨詢發(fā)放17份問卷，有效回收率均為100%；第1輪8名專家、第2輪3名專家提出建設性修改意見。專家熟悉系數、判斷系數分別為0.882、0.959，權威系數為0.921。

2.3專家意見協(xié)調程度 第1輪專家函詢培訓目標、一級指標、二級指標、三級指標肯德爾協(xié)調系數分別為0.223、0.230、0.386、0.236(均P<0.01)；第2輪分別為0.305、0.235、0.400、0.242(均P<0.01)。

2.4專家函詢結果 第1輪專家咨詢增加培訓目標2個，增加二級指標2個(其中1個由三級指標上調為二級指標)，增加三級指標10個、刪除1個、合并7個為2個。第2輪修改三級指標6個(其中2個合并為1個)。綜合考慮專家的意見與建議，最終形成ECMO?？谱o士培訓方案，包括培訓目標11個及培訓方案一級指標4個、二級指標17個和三級指標86個，見表1、表2。

表1 ECMO?？谱o士培訓目標咨詢結果

表2 ECMO專科護士培訓方案咨詢結果

續(xù)表2 ECMO?？谱o士培訓方案咨詢結果

3 討論

3.1ECMO專科護士培訓的必要性 2016年一項針對全球177個ECMO中心的調查顯示，59%ECMO中心由?？谱o士承擔基礎護理和ECMO安全管理，包括持續(xù)監(jiān)測、評估和故障排除以及預防和應對任何回路緊急情況，甚至部分ECMO中心由護士兼顧灌注師的角色[12]。研究顯示，若ECMO中心每年病例數超過10例且平均ECMO持續(xù)輔助時間超過10 d，護士主導的模式可能更具有經濟效益[13]。此外，ECMO?？谱o士能夠為患者提供全方位、全周期的專業(yè)化管理，包括ECMO回路管理、藥物管理、安全管理等，可有效保障患者安全、確?；颊叽婊盥?、顯著節(jié)省醫(yī)療成本。然而，即使經驗豐富的ECMO中心仍存在成員間知識水平與實踐技能的差異，組織內部的培訓、持續(xù)化教育和同質化管理對避免不良事件和降低病死率是必要的[14]。ECMO?？谱o士需要熟練掌握院前護理、重癥監(jiān)護和ECMO管理方面的相關專業(yè)知識與技能。目前國內外具備ECMO培訓能力和開展ECMO培訓的醫(yī)療機構數量有限，缺乏針對護士的ECMO專業(yè)培訓及認證機構[15]。為保證ECMO?？谱o士的培養(yǎng)質量，構建ECMO專科護士培訓指標體系對ECMO臨床管理具有重要意義。

3.2ECMO?？谱o士培訓方案具有良好的科學性與可靠性 本研究嚴格按照德爾菲法進行2輪專家咨詢，專家地域較廣，ECMO管理經驗豐富，奠定了良好的研究基礎。根據積極性和專家權威性反映研究的可靠性，專家問卷回收率均高于統(tǒng)計學要求，表明本組專家對問卷咨詢保持較積極的態(tài)度。函詢專家判斷系數、專家熟悉系數、權威系數均大于0.80，表明專家權威性較高；肯德爾和諧系數經檢驗具有統(tǒng)計學意義，說明專家意見協(xié)調性較好。

3.3ECMO專科護士培訓特點 ECMO?？谱o士培訓方案包括培訓內容、 培訓方法、 準入條件和考核評價4個一級指標，17個二級指標，86個三級指標，全面闡述了ECMO專科護士培訓各個要素，具有較好的實用性。①培訓內容，包括專科護士發(fā)展現狀及前景、ECMO理論知識、操作技能、轉運、專業(yè)人文素養(yǎng)、循證思維與科研能力6個二級指標，其中ECMO理論知識、操作技能和轉運重要性賦值最高，提示ECMO專科護士要注重專業(yè)知識、實踐技能與轉運的學習，為患者提供更加專業(yè)化的優(yōu)質服務。②培訓方法，包括培訓時間、地點、形式、周期4個二級指標，其中重要性賦值最高的為培訓時間與形式。多形式的培訓可有效調動學員學習積極性。培訓時長和地點是保證培訓效果的關鍵。定期培訓可保證ECMO專科護士的持續(xù)化教育和同質化管理。③評價考核，是進行科學有效質量管控的關鍵，其中實踐技能、理論考核和轉運重要性賦值最高，與培訓內容結果相一致。④準入條件，包括培訓基地、教師、學員準入條件，培訓教師準入條件重要性賦值最高，提示要嚴格把控教師的資質，選取理論知識扎實、實踐技能熟練的教師進行授課。

4 小結

本研究基于文獻回顧、半結構式訪談和德爾菲法形成ECMO?？谱o士培訓方案，可為ECMO?？谱o士培訓、持續(xù)化教育和同質化管理提供參考，為重癥患者提供更科學規(guī)范的ECMO?？谱o理。后期將開展實證研究，驗證其可行性。