宋亞男，牟靈英，代會(huì)貞，楊麗梅，丁翠翠，郝冉冉

急診科是急危重癥患者首診科室，會(huì)接觸大量存在異常精神行為的患者[1]。當(dāng)急診就診患者出現(xiàn)行為、情緒急性紊亂時(shí)，應(yīng)果斷識(shí)別，積極采取干預(yù)措施[2]。目前，國(guó)外已有學(xué)者研制精神科急診分診標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)用于綜合醫(yī)院急診科[3]，但該分診標(biāo)準(zhǔn)更傾向于精神疾病患者，且產(chǎn)生的背景與我國(guó)不同，其在國(guó)內(nèi)的適用性有待檢驗(yàn)。除精神障礙患者外，導(dǎo)致急診就診患者精神行為異常的因素還包括醉酒、中毒、外傷、情緒激動(dòng)等，但目前使用較廣泛的急診預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)[4]，對(duì)精神行為異常的分診分級(jí)描述較為籠統(tǒng)，導(dǎo)致急診分診護(hù)士使用難度大，缺乏便利。國(guó)內(nèi)在精神疾病?？漆t(yī)院急診科針對(duì)精神行為異常評(píng)估時(shí)多使用焦慮/抑郁量表、攻擊行為量表等[5]，尚未形成符合急診分診工作特點(diǎn)、能夠全面識(shí)別精神行為異常的評(píng)估指標(biāo)。鑒此，本研究建立急診分診精神行為異常評(píng)估指標(biāo)，為護(hù)士提供篩查工具。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取來(lái)自四川省南充市及山東省濰坊市、濟(jì)寧市、泰安市、青島市的21名專家進(jìn)行函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；②在急危重癥護(hù)理學(xué)或精神病學(xué)相關(guān)領(lǐng)域工作≥10年；③自愿參與本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問(wèn)卷熟悉程度選擇“很不熟悉”；②問(wèn)卷填寫(xiě)不完整；③函詢過(guò)程中退出。20名專家完成2輪函詢，男3人，女17人；年齡30～歲8人，41～歲5人，51～60歲7人；本科17人，碩士3人；中級(jí)職稱7人，副高級(jí)8人，正高級(jí)5人；工作年限10～年9人，21～年4人，30年以上7人；護(hù)理教育3人(其中急危重癥方向2人)，急診護(hù)理管理3人，急危重癥護(hù)理9人，急診內(nèi)科、急診外科、急診神經(jīng)科醫(yī)生各1人，精神病學(xué)醫(yī)生和心理咨詢師各1人。

1.2方法

1.2.1初步擬訂評(píng)估指標(biāo)條目池 由6人組成研究小組，均具有本科及以上學(xué)歷。急診科護(hù)理人員2人，具有多年急診分診工作經(jīng)驗(yàn)；精神病學(xué)研究領(lǐng)域醫(yī)生1人、心理門(mén)診咨詢師1人，具有20年以上的精神病學(xué)、心理學(xué)相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)；護(hù)理研究生2人，研究方向?yàn)榧蔽Ｖ匕Y護(hù)理。檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于急診分診精神行為異常評(píng)估的文獻(xiàn)。中文檢索詞為急診、急診科，預(yù)檢分診、分診、急診分診，精神行為、精神狀態(tài)，評(píng)估指標(biāo)。英文檢索詞為emergency，emergency department，preview triage，triage，emergency triage，mental behavior，mental state，evaluation indicators，evaluation index。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2021年4月。2名小組成員對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，納入內(nèi)容涉及急診分診異常精神行為識(shí)別、評(píng)估、處置的中英文文獻(xiàn)。納入21篇相關(guān)文獻(xiàn)[1，3，6-24]，分析后提煉出急診分診精神行為異常評(píng)估涉及暴力攻擊、自殺、自傷、心理精神癥狀等內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上采用目的抽樣法選取濰坊市2所醫(yī)院急診科護(hù)士長(zhǎng)各1名、急診內(nèi)外科醫(yī)生各1名、急診分診護(hù)士各2名進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱：①您接診或護(hù)理過(guò)精神行為異?；颊邌?？請(qǐng)談?wù)勀鷮?duì)精神行為異常的理解。②您認(rèn)為導(dǎo)致急診就診患者精神行為異常的因素有哪些？③您認(rèn)為應(yīng)從哪些方面評(píng)估急診就診患者精神行為狀況？訪談后結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行分析、梳理、提煉。研究小組按照標(biāo)準(zhǔn)化、有效性和精煉性特點(diǎn)，遵循專業(yè)性、科學(xué)性和重要性的原則，初步形成急診分診精神行為異常評(píng)估指標(biāo)，經(jīng)過(guò)小組成員4次討論修改，形成急診分診精神行為異常評(píng)估指標(biāo)，包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、42項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。

1.2.2專家咨詢 自行設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷，說(shuō)明研究目的、研究方法、背景；各級(jí)指標(biāo)名稱及評(píng)定，按照Li-kert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行賦值，從不重要至非常重要依次賦1～5分，同時(shí)設(shè)“修改意見(jiàn)”和“需增加的內(nèi)容”欄；問(wèn)卷最后設(shè)專家熟悉程度、判斷依據(jù)等選項(xiàng)。本研究進(jìn)行2輪專家函詢，均通過(guò)紙質(zhì)版問(wèn)卷或微信文件的方式發(fā)放和回收。研究小組整理分析有效問(wèn)卷、專家建議，結(jié)合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、修改指標(biāo)，經(jīng)討論后形成第2輪函詢問(wèn)卷。2輪函詢后，專家意見(jiàn)趨于一致，結(jié)束函詢。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25，滿分比>0.2[25]。

1.2.3檢驗(yàn)指標(biāo)信效度 制訂內(nèi)容效度評(píng)價(jià)表，從參加函詢的20名專家中選擇7名副高級(jí)及以上職稱的專家對(duì)條目相關(guān)性進(jìn)行評(píng)分，1～4分依次為“非常不相關(guān)”至“非常相關(guān)”，計(jì)算內(nèi)容效度。2021年6～7月便利選取濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科484例年齡>14歲、無(wú)語(yǔ)言交流和行動(dòng)障礙的就診患者進(jìn)行預(yù)評(píng)估，某指標(biāo)評(píng)估“是”賦值1，評(píng)估“否”賦值0，計(jì)算指標(biāo)信度。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件分析數(shù)據(jù)。專家函詢的可靠性采用熟悉程度(Ca)、判斷系數(shù)(Cs)、權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr=(Ca+Cs)/2。專家意見(jiàn)一致性采用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(W)表示。內(nèi)容效度通過(guò)條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)、平均內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)、全體一致性內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/UA)表示，信度采用KR-20值、折半信度系數(shù)。使用層次分析法并結(jié)合Yaahp10.3軟件確定指標(biāo)權(quán)重。利用專家對(duì)各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)，進(jìn)行兩兩比較確定Saaty標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重。采用乘積法計(jì)算組合權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1專家積極性和權(quán)威程度 使用問(wèn)卷回收率表示專家積極性。第1輪問(wèn)卷有效回收率為95.24%，第2輪為100%。共11名(55.0%)專家提出建設(shè)性意見(jiàn)。2輪專家Cr分別為0.808、0.825。

2.2專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù) 見(jiàn)表1。

表1 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

2.3專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢后，調(diào)整1個(gè)二級(jí)指標(biāo)的表達(dá)；合并6個(gè)二級(jí)指標(biāo)；刪除5個(gè)二級(jí)指標(biāo)；增加4個(gè)2級(jí)指標(biāo)。第2輪函詢后各指標(biāo)均符合條件，未進(jìn)行修改。急診分診精神行為異常評(píng)估指標(biāo)函詢結(jié)果及權(quán)重，見(jiàn)表2。

表2 急診分診精神行為異常評(píng)估指標(biāo)函詢結(jié)果及權(quán)重

2.4信效度檢驗(yàn) 經(jīng)計(jì)算，指標(biāo)I-CVI為0.857～1.000，S-CVI/Ave為0.996，S-CVI/UA為0.821。指標(biāo)總體KR-20值為0.809，折半信度系數(shù)為0.743。

3 討論

3.1急診分診精神行為異常評(píng)估指標(biāo)具有較好的可靠性 如何快速識(shí)別患者現(xiàn)存或潛在的異常精神行為，是急診分診護(hù)士的重要職責(zé)。綜合醫(yī)院急診醫(yī)護(hù)人員并非精神疾病?？乒ぷ魅藛T，缺乏對(duì)異常精神行為的判別及診斷能力[6]，僅依靠主觀經(jīng)驗(yàn)難以對(duì)精神行為進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別和全面分析。本研究通過(guò)文獻(xiàn)研究、德?tīng)柗茖＜液兊确椒?，?gòu)建急診分診精神行為異常評(píng)估指標(biāo)。參與函詢的專家均有超過(guò)10年的急危重癥或精神病學(xué)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，其中13名專家為副高級(jí)及以上職稱，2輪函詢問(wèn)卷的有效回收率均在80%以上，專家權(quán)威系數(shù)均>0.70，符合德?tīng)柗茖＜液円骩26]，表明專家具有較高的積極性和權(quán)威性；專家意見(jiàn)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.253、0.266，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，表明專家意見(jiàn)較集中，一致性較高；構(gòu)建的判斷矩陣一致性檢驗(yàn)均<0.1，各指標(biāo)權(quán)重設(shè)置較合理。當(dāng)指標(biāo)體系中I-CVI值達(dá)到0.78以上，S-CVI/Ave值達(dá)到0.90以上，S-CVI/UA達(dá)到0.80以上時(shí)，即可認(rèn)為有較好的內(nèi)容效度；信度系數(shù)達(dá)到0.6可認(rèn)為內(nèi)部一致性好[27]。本研究指標(biāo)均滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，具有較好的可靠性。

3.2急診分診精神行為異常評(píng)估指標(biāo)內(nèi)容分析

3.2.1暴力攻擊行為 暴力攻擊行為的權(quán)重值為0.347，在一級(jí)指標(biāo)中居第1位。該維度下的二級(jí)指標(biāo)“襲擊他人并導(dǎo)致外傷”(組合權(quán)重0.084)居第1位，在所有二級(jí)指標(biāo)中居第2位。急性酒精中毒、吸毒、精神障礙人群在病情急重的情況下首選急診就診，急診科醫(yī)護(hù)人員更易遭受暴力攻擊。二級(jí)指標(biāo)“在急診科大聲吵嚷喊叫，無(wú)視他人勸阻”“對(duì)他人施以謾罵或威脅等行為”組合權(quán)重均為0.062；“正常接診過(guò)程中，對(duì)急診科或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行尖銳地批評(píng)和指責(zé)”“故意破壞醫(yī)院公共物品、設(shè)施(如電話、血壓計(jì)、計(jì)算機(jī)、體溫計(jì)等)”組合權(quán)重均為0.041。繁忙擁擠的急診環(huán)境、疾病治療等因素會(huì)加重患者就診壓力，并通過(guò)情緒變化、語(yǔ)言語(yǔ)態(tài)、肢體動(dòng)作等表現(xiàn)出來(lái)[28]。提示急診科護(hù)理人員在工作中應(yīng)注意識(shí)別發(fā)生暴力攻擊行為前的征象，可用來(lái)攻擊他人的物品應(yīng)放置在遠(yuǎn)離患者的安全位置，積極溝通以降低暴力風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)實(shí)施藥物控制、身體約束或聯(lián)系安保人員，進(jìn)行報(bào)警。

3.2.2自殺/自傷行為 自殺/自傷行為的權(quán)重為0.251，居第2位?！霸诩痹\科就診時(shí)出現(xiàn)自我傷害行為”(組合權(quán)重0.105)在二級(jí)指標(biāo)中居第1位。急診預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)中將“正在進(jìn)行的自傷/他傷行為”分級(jí)列為Ⅰ級(jí)，明確指出對(duì)此類患者要立即進(jìn)行評(píng)估和治療[4]，專家也十分重視這一指標(biāo)，重要性賦值分?jǐn)?shù)為4.95。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)自傷行為患者后可為其提供安全、安靜的單獨(dú)病房進(jìn)行持續(xù)觀察。急診科應(yīng)建立有效干預(yù)機(jī)制，設(shè)立精神病學(xué)或心理學(xué)急診門(mén)診，安排?？漆t(yī)生值班，以便及時(shí)提供針對(duì)性心理評(píng)估和干預(yù)，防止患者就診過(guò)程中對(duì)自身或他人帶來(lái)更大傷害。“言語(yǔ)中流露出自殺的想法”(組合權(quán)重0.068)在該維度中居第2位。自殺意念是自殺未遂和自殺死亡的危險(xiǎn)因素。有自殺意念的人更可能有自殺未遂史和精神疾病史，并伴有焦慮、認(rèn)知障礙、酒精濫用等異常精神行為[29]。研究表明，急診科加強(qiáng)對(duì)異常精神行為的識(shí)別，能夠降低患者因自殺、自殘等行為再次入院的風(fēng)險(xiǎn)[30]。對(duì)自殺/自傷患者，除立即對(duì)癥救治外，還應(yīng)積極關(guān)注就診時(shí)的精神狀態(tài)和行為表現(xiàn)，及時(shí)識(shí)別現(xiàn)存或潛在的異常狀態(tài)，防范再次發(fā)生自殺/自傷行為。

3.2.3心理精神狀態(tài) 心理精神狀態(tài)的權(quán)重為0.190?！俺霈F(xiàn)明顯混亂或迷茫，分不出時(shí)間、地點(diǎn)、人物等”(組合權(quán)重0.035)在該維度中居第1位。當(dāng)個(gè)體處于過(guò)度緊張、壓力過(guò)大、睡眠不足、焦慮不安等狀態(tài)下，易產(chǎn)生思維混亂?！办o坐不能”(組合權(quán)重0.032)居第2位。靜坐不能表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性坐立不安，常見(jiàn)于服用抗精神病藥物的精神障礙人群。由于難以忍受的不適，易引起患者煩躁不安、暴力攻擊，甚至出現(xiàn)自殺行為，因此靜坐不能本身就是發(fā)生暴力和自殺的危險(xiǎn)因素[31]。急診就診患者由于身處醫(yī)院陌生環(huán)境、對(duì)就診流程缺乏了解等，易表現(xiàn)出焦躁、易激惹、孤獨(dú)等心理精神狀態(tài)。因此，對(duì)心理精神狀態(tài)改變的患者，要明確導(dǎo)致其發(fā)生改變的原因，如精神疾病、軀體疾病、物質(zhì)中毒等，采取相應(yīng)干預(yù)措施。

3.2.4既往史 既往史權(quán)重為0.144?！敖?年有精神類疾病史(如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等)”(組合權(quán)重0.031)在既往史維度中位居第1。隨著精神疾病發(fā)病率的逐年上升，急診科已成為精神障礙患者就診的主要科室之一[32]，而擁擠、繁忙的急診環(huán)境也會(huì)加劇精神障礙癥狀，患者就診過(guò)程可能出現(xiàn)焦慮、自殺或暴力行為。針對(duì)此類患者，護(hù)理人員應(yīng)為其提供安全環(huán)境，密切監(jiān)測(cè)患者狀態(tài)。采取合適的溝通技巧，避免在患者面前大笑或與他人耳語(yǔ)，減少外部刺激?！敖?個(gè)月因同一癥狀前來(lái)急診就診≥3次”組合權(quán)重為0.005。多次就診的患者由于診療效果不佳，過(guò)度擔(dān)心病情，易出現(xiàn)疑病、焦慮、精神衰弱等異常狀態(tài)[33]。當(dāng)患者軀體癥狀持續(xù)存在或加重時(shí)，為求快速緩解軀體癥狀，仍會(huì)選擇急診就診，這在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)延誤患者獲取有效治療。急診科護(hù)理人員在實(shí)際工作中應(yīng)重視反復(fù)就診患者的心理精神狀態(tài)，予以適當(dāng)引導(dǎo)或轉(zhuǎn)診至心理學(xué)科，確?；颊呒皶r(shí)對(duì)癥治療。

3.2.5家庭與社會(huì)功能 家庭與社會(huì)功能的權(quán)重為0.068。“家族中存在神經(jīng)精神疾病史、自傷史、自殺史或自殺未遂史(二系三代內(nèi))”(組合權(quán)重0.034)在家庭和社會(huì)功能維度中居第1位，“經(jīng)歷重大應(yīng)激性生活事件”(組合權(quán)重0.021)居第2位。研究表明，缺少家庭與社會(huì)支持，經(jīng)歷離婚、失業(yè)、分居等消極事件的人群易對(duì)生活失去信心，出現(xiàn)不良情緒反應(yīng)，甚至是自殺意念[29]。因此篩查急診患者精神行為異常時(shí)，還需關(guān)注其家庭與社會(huì)功能狀況。

4 小結(jié)

本研究基于文獻(xiàn)研究、德?tīng)柗茖＜液兊确椒?gòu)建急診分診精神行為異常評(píng)估指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，該評(píng)估指標(biāo)具有較好可靠性和實(shí)用性。依據(jù)指標(biāo)，利于提高急診護(hù)理人員對(duì)精神行為異常就診患者的識(shí)別能力，同時(shí)采取有效合理的干預(yù)、處置流程，減少傷害行為的發(fā)生。本研究函詢專家大部分來(lái)自山東省，調(diào)查區(qū)域較局限；構(gòu)建的指標(biāo)尚未在臨床工作中進(jìn)行廣泛應(yīng)用、分析。今后研究過(guò)程中將進(jìn)一步完善指標(biāo)，加深實(shí)證研究以探討其臨床應(yīng)用效果。