胡瓊丹，陳霞，曹教育，陳珍鳳

全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease Study，GBD)顯示，腦卒中是全球第二大死亡原因[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，至2019年，卒中是中國疾病致死和傷殘調(diào)整生命年(Disability Adjusted Life Years，DALYs)的第一大病因[2]。卒中發(fā)病率、患病率、復(fù)發(fā)率和病死率均高居不下，現(xiàn)已成為嚴(yán)重危害中國國民健康的重大慢性非傳染性疾病[3]。來自32個(gè)國家的Interstroke研究結(jié)果顯示，中國94.3%的卒中與高血壓、吸煙等可干預(yù)性危險(xiǎn)因素有關(guān)[4]，說明卒中是一種可防可控的疾病，卒中預(yù)防是降低卒中發(fā)病率的根本措施[5]。加強(qiáng)一、二級(jí)預(yù)防是降低心腦血管疾病發(fā)病率、復(fù)發(fā)率，減輕疾病負(fù)擔(dān)的基本策略[6]。2011年，我國卒中防治工程委員會(huì)提出“關(guān)口前移、宣教先行、高危篩查、目標(biāo)干預(yù)”等腦卒中防治策略，并于2017年10月開展腦心健康管理師培訓(xùn)工作，明確腦心健康管理師主要承擔(dān)院前、院中和院后腦卒中患者及高危人群的全程健康管理和隨訪等工作，提高對(duì)健康生活方式的認(rèn)知率和執(zhí)行率，高危因素的控制率和服藥依從性，達(dá)到降低腦卒中發(fā)病率和復(fù)發(fā)率的目的[7]?！吨袊X卒中防治報(bào)告2019》[8]強(qiáng)調(diào)，要充分發(fā)揮腦心健康管理師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，推行腦卒中高危篩查和干預(yù)等工作，同時(shí)指出腦卒中篩查門診是卒中防治體系建設(shè)的重要組成部分。我院作為國家級(jí)“示范高級(jí)卒中中心”之一，設(shè)立腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診，由腦心健康管理師坐診，為門診心腦血管診區(qū)候診患者及家屬開展免費(fèi)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，2019年12月設(shè)立腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診，由我院腦心健康管理師團(tuán)隊(duì)成員按照門診部排班輪流坐診。腦心健康管理師15人，女14人，男1人；年齡26～52(36.53±7.79)歲。高級(jí)職稱6人，中級(jí)9人；碩士2人，本科13人。神經(jīng)內(nèi)科8人，神經(jīng)外科1人，心內(nèi)科1人，CCU 1人，康復(fù)科1人和護(hù)理部3人。此外神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生2人、神經(jīng)外科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、臨床藥師、心理咨詢師、康復(fù)治療師各1人組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診患者提供線上指導(dǎo)。

1.2方法

1.2.1腦心健康管理師選拔與培訓(xùn) 腦心健康管理師選拔標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，N3及以上層級(jí)主管護(hù)師，具有良好的溝通和組織協(xié)調(diào)能力，熟練掌握腦卒中相關(guān)理論和實(shí)踐技能。采用自愿報(bào)名及相關(guān)科室推薦相結(jié)合的方式，符合資質(zhì)要求的腦卒中相關(guān)科室，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、康復(fù)科等，護(hù)士可向護(hù)理部自愿報(bào)名，也可由護(hù)士長推薦科室內(nèi)符合要求的護(hù)士參與考核。全院共計(jì)45名符合要求的護(hù)理人員報(bào)名參加腦心健康管理師選拔，分為4個(gè)階段考核，分別為基礎(chǔ)理論、健康教育、專科理論及實(shí)踐考核。所有報(bào)名人員經(jīng)過腦卒中防治相關(guān)基礎(chǔ)理論考核后，按照分?jǐn)?shù)由高到低選取26人入圍健康教育考核。健康教育考核采取現(xiàn)場(chǎng)PPT授課的方式，由安徽省腦卒中診療管理指導(dǎo)中心主任1人、護(hù)理部主任1人、片區(qū)護(hù)士長6人和國家腦心健康管理師2人共10人考核團(tuán)隊(duì)擔(dān)任評(píng)委。22人通過考核后，進(jìn)行統(tǒng)一的腦心健康管理師培訓(xùn)。培訓(xùn)以國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會(huì)腦心健康管理師培訓(xùn)大綱為基礎(chǔ)，采用理論授課、模擬操作、實(shí)踐觀摩、工作坊、小組討論等形式。理論培訓(xùn)由我院神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、心血管內(nèi)外科學(xué)、內(nèi)分泌代謝學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)及健康管理學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覔?dān)任培訓(xùn)講師，講授腦卒中相關(guān)疾病知識(shí)、國內(nèi)外診療新進(jìn)展、健康管理師概論、腦卒中疾病健康管理模式、腦心健康管理師職責(zé)與工作要求，理論培訓(xùn)72學(xué)時(shí)。模擬操作、實(shí)踐觀摩、工作坊和小組討論24學(xué)時(shí)。統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行?？评碚摷皩?shí)踐考核，?？评碚摽己藘?nèi)容為培訓(xùn)的腦心健康管理相關(guān)知識(shí)，實(shí)踐考核以個(gè)案模式，為健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。經(jīng)過4輪嚴(yán)格考核和96學(xué)時(shí)培訓(xùn)，最終13人取得安徽省腦心健康管理師結(jié)業(yè)證書。與國家腦心健康管理師2人共計(jì)15人組成我院腦心健康管理師團(tuán)隊(duì)。

1.2.2腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診配置 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診位于門診心腦血管診區(qū)。在門口設(shè)立“腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診”標(biāo)牌；診室配備計(jì)算機(jī)、帶有測(cè)量身高的體重秤、血壓計(jì)和聽診器，腦卒中知識(shí)宣傳展板；腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表和健康教育資料，如高血壓、糖尿病、高血脂、房顫健康教育處方，吸煙危害宣傳單和腦卒中救治科普手冊(cè)等。

1.2.3腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診的工作流程 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診每周一至周五開診，每日由1名腦心健康管理師坐診。參考腦卒中人群篩查及綜合干預(yù)技術(shù)方案[9]，制作腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分卡(見樣表1)對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估。評(píng)估結(jié)果為腦卒中低危風(fēng)險(xiǎn)患者，告知篩查結(jié)果，給予一級(jí)預(yù)防健康教育；中危、高危風(fēng)險(xiǎn)患者，使用心腦血管危險(xiǎn)因素門診篩查表進(jìn)一步評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：①體格檢查。身高，體質(zhì)量，收縮壓，舒張壓，脈搏，脈率。②生活方式評(píng)估。是否吸煙，吸煙年限，每天吸煙根數(shù)，若已戒煙(戒煙年限和曾經(jīng)吸煙年數(shù))，是否飲酒，飲酒程度，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，飲食口味。③家族史。腦卒中，冠心病，高血壓，糖尿病家族史。④既往病史及控制情況。既往腦血管病，心臟病，高血壓，糖尿病，高血脂病史及控制情況。⑤用藥情況。抗血小板聚集藥物，降壓藥，降糖藥等使用情況。⑥輔助檢查結(jié)果。近期抽血檢查的血糖，血脂，肝腎功能，凝血功能和頭顱磁共振或CT等檢查。⑦量表評(píng)估。改良Rankin評(píng)分量表，藥物依從性，焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性指導(dǎo)，發(fā)放腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查單和健康處方，強(qiáng)化患者及主要照顧者自我管理知識(shí)。就診過程中，對(duì)超出腦心健康管理師工作資質(zhì)的問題，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者提供專業(yè)的診療、管理和教育。如血壓控制不達(dá)標(biāo)需要調(diào)整降壓藥的患者，轉(zhuǎn)診心血管內(nèi)科門診，必要時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。就診不便時(shí)指導(dǎo)患者通過我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院腦卒中咨詢科向醫(yī)生免費(fèi)咨詢。同時(shí)，建立患者健康檔案，告知患者3個(gè)月后會(huì)為其進(jìn)行隨訪并告知患者隨訪電話。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查流程，見圖1。

樣表1 腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分卡

圖1 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查流程

1.2.4腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診質(zhì)量控制 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診由護(hù)理部與門診部共同實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督和管理，護(hù)理部實(shí)施護(hù)理部-門診-腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診護(hù)士三級(jí)管理。護(hù)理部和門診根據(jù)“腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診年度工作目標(biāo)與計(jì)劃”和“腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診護(hù)士崗位制度”執(zhí)行督查計(jì)劃。腦心健康管理師每月組織2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行知識(shí)和技能更新，每月組織1次專題討論，對(duì)實(shí)際工作過程中遇到的問題進(jìn)行討論，解決現(xiàn)存的問題。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診實(shí)施過程中遇到的?？葡嚓P(guān)問題由腦心健康管理師團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科協(xié)助治療團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)解決，管理問題需要上報(bào)門診部，可最終由護(hù)理部對(duì)問題作出協(xié)調(diào)和解決。通過三級(jí)質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診工作量及2021年1～5月腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診篩查的280例腦卒中中高危風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診工作量 截至2021年12月，為3 370例患者提供腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查，篩查出中危風(fēng)險(xiǎn)患者731例，高危風(fēng)險(xiǎn)患者2 208例。

2.2患者隨訪情況 對(duì)280例中高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，有效隨訪256例，有效隨訪率為91.4%。男155例，女101例；年齡27～84(57.97±12.14)歲。腦卒中8項(xiàng)高危因素位列前3項(xiàng)為：高血壓192例，缺乏運(yùn)動(dòng)(指未達(dá)到“相當(dāng)于快步走的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，且每周≥3次，每次≥30 min”)131例，血脂異常124例?；颊唛T診篩查時(shí)和篩查后3個(gè)月生活方式改善和高危因素控制比較，見表1。

表1 患者門診篩查時(shí)和篩查后3個(gè)月生活方式改善和高危因素控制比較

3 討論

在過去幾十年中，腦卒中發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家明顯下降，而在發(fā)展中國家仍不斷上升[10]。目前，我國居民對(duì)腦卒中高危因素和癥狀的知曉率低，魯燕燕[11]調(diào)查顯示，只有22.7%的人完全知曉腦卒中危險(xiǎn)因素。由于知識(shí)缺乏，知識(shí)的來源有限，腦卒中預(yù)防及高危因素識(shí)別和控制率偏低。研究表明，早期篩查腦卒中高危人群，對(duì)其進(jìn)行生活方式和藥物的聯(lián)合干預(yù)尤為重要[12]。我院通過腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診的設(shè)立，由腦心健康管理師對(duì)患者進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分初篩，讓患者知曉自己存在的腦卒中高危因素，告知患者如何控制好危險(xiǎn)因素；對(duì)中高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)一步評(píng)估，對(duì)其存在的問題給予專業(yè)指導(dǎo)，通過生活方式干預(yù)和藥物預(yù)防等方面控制好高危因素，從而降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

3.1改善患者不良生活方式 不健康的生活方式是腦卒中發(fā)生最主要、最基礎(chǔ)的病因。國外研究證據(jù)顯示，吸煙、過量飲酒、體力活動(dòng)不足、不健康的膳食習(xí)慣等行為生活方式是導(dǎo)致心腦血管疾病等主要慢性病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、飲酒、飲食、體力活動(dòng)、健康生活方式與心腦血管疾病存在關(guān)聯(lián)[15-16]。遵循健康的生活行為方式可以促進(jìn)大腦健康，有效降低腦卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。本研究顯示，通過腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)被篩查者存在的不良生活方式給予針對(duì)性指導(dǎo)，3個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)及飲食口味顯著改善(均P<0.01)。

3.2提高患者血壓和血糖達(dá)標(biāo)率 高血壓是心腦血管疾病重要的危險(xiǎn)因素之一，控制好血壓可減少心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而一項(xiàng)全國性高血壓研究顯示，我國高血壓知曉率、治療率及控制率分別為46.9%、40.7%及37.5%[20]。未治療和未控制的高血壓是我國心血管事件和死亡的主要因素[21-23]，韓曉濤等[24]研究表明，合理有效地控制高血壓是預(yù)防腦卒中的有效途徑。本研究通過風(fēng)險(xiǎn)篩查門診指導(dǎo)并教會(huì)高血壓患者如何正確測(cè)量血壓，告知血壓正常值、定期監(jiān)測(cè)的重要性并做好記錄，以便血壓控制不佳時(shí)，給醫(yī)生調(diào)整用藥提供依據(jù)。同時(shí)，讓患者及家屬明白遵醫(yī)囑規(guī)律服用降壓藥，保持良好生活方式，才能把血壓控制在理想范圍，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。3個(gè)月后隨訪，高血壓患者血壓測(cè)量、降壓藥規(guī)律服用及血壓控制達(dá)標(biāo)率顯著提升。與沈美等[25]的研究結(jié)果相一致，說明健康教育對(duì)高血壓用藥依從性有顯著影響。

Xu等[26]研究顯示，我國糖尿病患者中診斷率和降糖藥物使用率僅為30%和25.8%，而接受降糖藥物治療的糖尿病患者中血糖控制達(dá)標(biāo)率僅為39.7%。研究表明，通過生活方式干預(yù)，如堅(jiān)持長期規(guī)律性鍛煉、合理飲食、增加低含糖指數(shù)新鮮水果攝入等，能夠有效控制糖尿病患者血糖水平，減緩糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[27-28]。腦心健康管理師在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診對(duì)糖尿病患者在生活方式方面給予指導(dǎo)干預(yù)，發(fā)放宣教手冊(cè)，告知患者健康生活方式和規(guī)律用藥對(duì)血糖控制的重要性，血糖達(dá)標(biāo)患者顯著增加。

4 小結(jié)

目前我國腦卒中患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，面對(duì)嚴(yán)峻的腦卒中防控形勢(shì)，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診的運(yùn)行仍處于起步摸索階段。我院通過開展腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診，提高腦卒中患者和高危人群腦卒中危險(xiǎn)因素控制，改善患者的不良生活方式。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診的設(shè)立也拓展護(hù)理專業(yè)職能，延伸護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，促進(jìn)?？谱o(hù)士培養(yǎng)；提升護(hù)士自身價(jià)值和職業(yè)認(rèn)同感。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查門診工作還局限于院內(nèi)，如何有效進(jìn)行隨訪干預(yù)，需要進(jìn)一步探討。