郭江鳳，湯曼力，張嚴(yán)麗

失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence-Associated Dermatitis，IAD)是指由于局部皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)遭受尿液和(或)糞便刺激而引起的皮膚損傷與炎癥[1]。一旦發(fā)生IAD，會(huì)增加院內(nèi)壓力性損傷、尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)影響患者身心健康，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。多發(fā)傷危重患者常因重型顱腦損傷、頸椎高位截癱、骨盆骨折、低蛋白血癥、內(nèi)環(huán)境紊亂等病情原因存在意識(shí)障礙、活動(dòng)能力受限、臥床時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，是發(fā)生IAD的高危人群。目前對(duì)于多發(fā)傷危重癥患者IAD的管理主要聚焦于局部皮膚防護(hù)，缺乏系統(tǒng)性管理工具。TIME原則作為常用的傷口評(píng)估工具，通過(guò)有效清除壞死組織(Tissue)、控制感染或炎癥(Infection)、保持濕性平衡(Moisture)、促進(jìn)傷口邊緣上皮化(Edge)來(lái)進(jìn)行有效的傷口床準(zhǔn)備[3]，在臨床實(shí)踐中被廣泛采用。然而，TIME原則僅關(guān)注局部皮膚問(wèn)題，而忽視患者整體情況，缺乏系統(tǒng)管理視角。基于此，2018年歐洲傷口管理協(xié)會(huì)提出以“患者為中心”、TIME原則為基礎(chǔ)的臨床決策支持工具(Clinical Decision Support Tool，CDST)[4]，包括評(píng)估(Assess)、協(xié)作(Bring)、控制(Control)、決策(Decide)、評(píng)價(jià)(Evaluate)5個(gè)方面，其核心在于聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的整體評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)因素管控，從而制訂個(gè)體化治療策略，最大限度地促進(jìn)患者康復(fù)。本研究將TIME-CDST應(yīng)用于多發(fā)傷危重患者IAD管理，以降低多發(fā)傷危重患者IAD發(fā)生率、促進(jìn)IAD早期愈合。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月入住創(chuàng)傷外科重癥監(jiān)護(hù)病房(Trauma Intensive Care Unit，TICU)的多發(fā)傷危重癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①損傷嚴(yán)重度評(píng)分(Injury Severity Score，ISS)[5]≥16分；②入住TICU時(shí)間≥48 h；③存在尿失禁、大便失禁或雙失禁，或排便頻次≥3次/d；④對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入科時(shí)已存在骶尾部、臀部、會(huì)陰部等部位的壓力性損傷或IAD。將2019年1～12月收治的300例患者納入對(duì)照組，2020年1～12月收治的210例患者納入觀察組。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組按照相關(guān)文獻(xiàn)[6]推薦的IAD預(yù)防及處理指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行皮膚護(hù)理。患者排便后，立即實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案；若排便次數(shù)≥3次/d，則同時(shí)與醫(yī)生溝通，進(jìn)行失禁病因治療及對(duì)癥治療；每班觀察患者皮膚情況。觀察組采取TIME-CDST對(duì)患者皮膚進(jìn)行系統(tǒng)化分級(jí)管理，具體如下。

1.2.1評(píng)估(Assess)

1.2.1.1規(guī)范IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ①選定評(píng)估工具：IAD風(fēng)險(xiǎn)篩查采用會(huì)陰評(píng)估工具(Perineal Assessment Tool，PAT)[7]，從刺激物的類型、刺激持續(xù)時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況及其他影響因素4個(gè)維度12個(gè)條目進(jìn)行評(píng)估，總分4～12分，4～6分為低風(fēng)險(xiǎn)，7～12分為高風(fēng)險(xiǎn)。②明確評(píng)估時(shí)機(jī)：所有危重患者入科后4 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成大小便評(píng)估及IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。③確定評(píng)估頻率：PAT評(píng)分≥7分，為IAD高風(fēng)險(xiǎn)人群，每班評(píng)估，床頭掛“預(yù)防IAD”標(biāo)識(shí)，并在護(hù)士站白板、護(hù)理交接班本、床頭危重患者交接本上注明；PAT評(píng)分4～6分，每3天評(píng)估1次；評(píng)估條目中任何1項(xiàng)發(fā)生改變時(shí)重新評(píng)估。④規(guī)范評(píng)估內(nèi)容：包括會(huì)陰局部評(píng)估及整體健康評(píng)估，整體健康評(píng)估包括壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、自理能力評(píng)估、心理評(píng)估等，若PAT評(píng)分≥7分，需每日進(jìn)行整體健康評(píng)估。

1.2.1.2準(zhǔn)確識(shí)別和判斷IAD嚴(yán)重程度 當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚損傷時(shí)，由責(zé)任護(hù)士與傷口?？谱o(hù)士共同根據(jù)IAD定義及局部皮損狀況進(jìn)行識(shí)別。①評(píng)估方法：傷口?？谱o(hù)士采用IAD干預(yù)工具[8]對(duì)皮膚損傷部位、皮膚顏色、損傷程度及皮疹4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將IAD分為輕度、中度、重度及真菌性皮疹，確定IAD嚴(yán)重程度。②確定評(píng)估頻率：輕、中度IAD每3～5天評(píng)估1次；重度IAD每3天評(píng)估1次，更換傷口敷料時(shí)和局部皮膚狀況發(fā)生變化時(shí)重新評(píng)估。

1.2.1.3規(guī)范IAD高風(fēng)險(xiǎn)及IAD匯報(bào)流程 對(duì)IAD高風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生IAD患者，責(zé)任護(hù)士采取ISBAR溝通模式[9]向團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行匯報(bào)，包括Identification(身份)，介紹患者的基本信息，并表明自己的身份；Situation(現(xiàn)狀)，匯報(bào)患者目前發(fā)生腹瀉或失禁情況；Background(背景)，匯報(bào)患者意識(shí)水平、是否機(jī)械通氣、目前營(yíng)養(yǎng)攝入方式、類型及用量、抗生素及胃腸動(dòng)力藥使用情況等；Assessment(評(píng)估)，匯報(bào)患者生命體征、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及IAD嚴(yán)重程度；Recommendation(建議)，提出下一步將要采取干預(yù)措施的建議。

1.2.2協(xié)作(Bring) 組建IAD多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，組員包括科室護(hù)士長(zhǎng)1名、傷口?？谱o(hù)士1名、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士1名、康復(fù)治療師2名、人文關(guān)懷護(hù)士1名、醫(yī)生6名(包括皮膚科醫(yī)生1名、內(nèi)分泌科醫(yī)生1名及創(chuàng)傷?？漆t(yī)生4名)、臨床藥劑師1名以及責(zé)任護(hù)士10名。①護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制訂團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)計(jì)劃，工作監(jiān)督與質(zhì)控。②傷口?？谱o(hù)士發(fā)揮主導(dǎo)作用，參與患者皮膚全程管理，監(jiān)督IAD相關(guān)評(píng)估、干預(yù)措施和轉(zhuǎn)歸，同時(shí)承擔(dān)責(zé)任護(hù)士IAD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及家屬健康教育。③創(chuàng)傷?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)查找患者失禁原因和整體治療；皮膚科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者局部皮膚并發(fā)癥的防治；內(nèi)分泌醫(yī)生負(fù)責(zé)患者血糖調(diào)控。④營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持。⑤康復(fù)?？谱o(hù)士參與康復(fù)評(píng)定，負(fù)責(zé)患者主動(dòng)與被動(dòng)康復(fù)治療。⑥人文關(guān)懷護(hù)士負(fù)責(zé)意識(shí)清楚患者心理評(píng)估及干預(yù)。⑦臨床藥劑師負(fù)責(zé)規(guī)范用藥。⑧責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)措施的具體實(shí)施及問(wèn)題匯報(bào)。對(duì)每例新發(fā)IAD患者，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)采取線上或線下方式進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，采用根本原因分析法從患者、護(hù)士、管理三方面追溯IAD發(fā)生的根本原因，從而制訂個(gè)體化干預(yù)措施。

1.2.3控制(Control)

1.2.3.1控制和治療失禁或腹瀉 ICU患者因病情危重、多種抗生素的使用、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、低蛋白血癥等問(wèn)題，增加腹瀉或失禁的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]?？刂坪椭委熞鹗Ы蚋篂a的原因是防治IAD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。具體措施:①患者排便≥3次/d，責(zé)任護(hù)士規(guī)范留取糞便培養(yǎng)標(biāo)本。②創(chuàng)傷?？漆t(yī)生綜合評(píng)估患者全身情況，查找失禁或腹瀉原因，并開(kāi)具止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群等藥物，減少糞便次數(shù)和改善糞便性狀。③創(chuàng)傷專科醫(yī)生結(jié)合患者病情選擇適當(dāng)手術(shù)方式、調(diào)控機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)、合理液體復(fù)蘇，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低蛋白血癥，減少抑酸藥和口服鉀制劑的應(yīng)用。④臨床藥劑師對(duì)患者全程用藥進(jìn)行調(diào)控，規(guī)范抗生素的使用。⑤康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，采取適宜的生物反饋治療方式及電刺激，增強(qiáng)其對(duì)直腸擴(kuò)張的感知能力和改進(jìn)自主控便所需的感覺(jué)及力量的協(xié)調(diào)性，從而改善大便失禁。

1.2.3.2制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案 多發(fā)傷危重患者在創(chuàng)傷、大手術(shù)、感染等應(yīng)激源的刺激下，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況差，營(yíng)養(yǎng)不良既會(huì)增加患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)[13]，也會(huì)延遲IAD愈合。具體措施：①營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士聯(lián)合創(chuàng)傷?？漆t(yī)生基于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，制訂營(yíng)養(yǎng)方案。②根據(jù)患者病情、吞咽能力、胃腸道功能、營(yíng)養(yǎng)需求選擇合適的營(yíng)養(yǎng)攝入方式、營(yíng)養(yǎng)素種類和劑量，對(duì)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑患者增加可溶性纖維素來(lái)減輕腹瀉或大便失禁，避免在營(yíng)養(yǎng)制劑中加入其他物質(zhì)，對(duì)于胃腸功能未恢復(fù)或由于疾病原因需禁食的患者，采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。③在管飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)堅(jiān)持“六度”原則，關(guān)注速度、溫度、濃度、角度、清潔度及患者適應(yīng)度，動(dòng)態(tài)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的分級(jí)處理方案[14]。④每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量1次。⑤對(duì)于不能耐受鼻胃管喂養(yǎng)且應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥無(wú)效者，留置鼻腸管行幽門后喂養(yǎng)。

1.2.3.3血糖精細(xì)化管理 多發(fā)傷患者病情危重、體內(nèi)代謝紊亂可引起應(yīng)激性血糖升高，血糖高易引起機(jī)體組織慢性損傷和功能障礙，遭受外界刺激時(shí)局部皮膚易出現(xiàn)損傷、刺激細(xì)菌生長(zhǎng)，使IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。具體措施：①入院時(shí)創(chuàng)傷?？漆t(yī)生及責(zé)任護(hù)士詳細(xì)評(píng)估患者有無(wú)糖尿病病史、類型、治療方案、日常監(jiān)測(cè)值以及有無(wú)并發(fā)癥。②入院后常規(guī)篩查患者隨機(jī)血糖3 d及糖化血紅蛋白，禁食患者血糖監(jiān)測(cè)每4～6小時(shí)1次，可進(jìn)食患者監(jiān)測(cè)三餐前后及空腹血糖，使用靜脈胰島素治療的患者，血糖監(jiān)測(cè)每1～2小時(shí)1次，將患者血糖目標(biāo)控制在7.8～10 mmol/L[15]。③若血糖正常，3 d后停測(cè)隨機(jī)血糖，若異常，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并申請(qǐng)內(nèi)分泌醫(yī)生會(huì)診，制訂個(gè)體化降糖方式。④營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士聯(lián)合創(chuàng)傷?？漆t(yī)生根據(jù)患者病情及有無(wú)糖尿病病史選擇合適營(yíng)養(yǎng)素種類，如對(duì)糖尿病患者選用糖尿病專用型營(yíng)養(yǎng)制劑，對(duì)非糖尿病患者根據(jù)胃腸道功能選用氨基酸制劑、短肽類制劑或整蛋白制劑，以維持血糖穩(wěn)定。

1.2.4決策(Decide)

依托人文?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，了解患者需求、感受和偏好，結(jié)合整體評(píng)估和局部皮膚評(píng)估結(jié)果，實(shí)施個(gè)體化防治策略。

1.2.4.1實(shí)施IAD預(yù)防策略 ①PAT評(píng)分4～6分：實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，對(duì)局部皮膚進(jìn)行正確的清洗、保護(hù)、修復(fù)，如使用硅油或凡士林涂抹，每日3次，維持皮膚正常屏障功能。②PAT評(píng)分≥7分：患者皮膚清潔待干后使用3M皮膚保護(hù)膜，4～6 h使用1次，噴涂范圍超過(guò)尿液或糞便污染皮膚邊緣1 cm；使用大小便收集裝置中斷大小便對(duì)局部皮膚的直接刺激。

1.2.4.2實(shí)施IAD分級(jí)干預(yù)策略 對(duì)IAD患者，在進(jìn)行皮膚正確清洗、待干、中斷大小便對(duì)局部皮膚刺激的基礎(chǔ)上實(shí)施動(dòng)態(tài)化分級(jí)干預(yù)。每次皮膚清潔待干后重新進(jìn)行皮膚保護(hù)。①輕度IAD：使用3M皮膚保護(hù)膜或聯(lián)合使用增強(qiáng)型透明膜。②中度IAD：聯(lián)合使用造口護(hù)膚粉及3M皮膚保護(hù)膜，根據(jù)患者排泄情況酌情增加3M皮膚保護(hù)膜的噴灑層數(shù)，皮膚皺褶處用一次性無(wú)紡布隔開(kāi)。③重度IAD：基于TIME原則進(jìn)行傷口床準(zhǔn)備[3]，科學(xué)應(yīng)用新型敷料，如水膠體敷料、水膠體聯(lián)合藻酸鹽敷料、泡沫敷料等，根據(jù)滲液情況酌情每2～3天更換，促進(jìn)皮炎愈合。④真菌性皮疹：由傷口?？谱o(hù)士與皮膚科醫(yī)生共同評(píng)估后，遵醫(yī)囑使用抗真菌粉劑或藥膏。

1.2.5評(píng)價(jià)(Evaluate) 將IAD納入創(chuàng)傷外科?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理，每周由傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行1次專項(xiàng)質(zhì)控，內(nèi)容包括責(zé)任護(hù)士評(píng)估的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，措施落實(shí)的有效性，是否落實(shí)交接班等，將所查問(wèn)題記錄在IAD質(zhì)量追蹤表，個(gè)性問(wèn)題立即責(zé)任到人，則其改正；共性問(wèn)題在集體書面交班時(shí)提出，共同討論整改。每月組織1次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論會(huì)，集中剖析本月發(fā)生IAD的主要原因，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制訂改進(jìn)措施，完善后續(xù)IAD治療方案。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①IAD發(fā)生率：每天由責(zé)任護(hù)士與傷口?？谱o(hù)士根據(jù)定義及臨床表現(xiàn)聯(lián)合判斷[6]。②IAD嚴(yán)重程度：在患者發(fā)生IAD當(dāng)天由傷口?？谱o(hù)士根據(jù)IAD干預(yù)工具的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行IAD嚴(yán)重程度分級(jí)，同一患者不同部位出現(xiàn)不同程度IAD時(shí)，以皮損最嚴(yán)重部位分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。③真菌性皮疹發(fā)生率：由傷口?？谱o(hù)士與皮膚科醫(yī)生共同根據(jù)臨床表現(xiàn)(亮紅色的點(diǎn)狀丘疹或膿皰)及分泌物培養(yǎng)結(jié)果(陽(yáng)性)進(jìn)行評(píng)估，且以皮膚科醫(yī)生下達(dá)真菌性皮疹診斷為判斷標(biāo)準(zhǔn)。④IAD皮膚受累區(qū)域范圍：包括生殖器、雙側(cè)腹股溝、下腹部、雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)、肛周、臀溝、雙臀上部、雙臀下部、雙側(cè)大腿后側(cè)部等14個(gè)好發(fā)部位[6]，依次進(jìn)行評(píng)估，以發(fā)生部位數(shù)量表示，同一患者不同時(shí)間出現(xiàn)不同部位IAD時(shí)，以受累部位最多時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。⑤IAD愈合時(shí)間：即IAD出現(xiàn)至愈合的持續(xù)時(shí)間。愈合標(biāo)準(zhǔn)為紅斑消失，對(duì)上皮覆蓋的創(chuàng)面采用3%過(guò)氧化氫溶液涂抹局部進(jìn)行氧化反應(yīng)測(cè)試，無(wú)反應(yīng)(陰性結(jié)果)為真性愈合。若患者轉(zhuǎn)出TICU時(shí)IAD未愈合，由傷口?？谱o(hù)士持續(xù)追蹤，繼續(xù)執(zhí)行個(gè)體化防治策略，直至IAD愈合。

2 結(jié)果

2.1兩組IAD發(fā)生率、嚴(yán)重程度及真菌性皮疹發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組IAD發(fā)生率、嚴(yán)重程度及真菌性皮疹發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組IAD皮膚受累區(qū)域范圍及愈合時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組IAD皮膚受累區(qū)域范圍及愈合時(shí)間比較 M(P25，P75)

3 討論

3.1基于TIME-CDST的IAD管理可顯著降低多發(fā)傷危重患者IAD發(fā)生率 危重患者是IAD發(fā)生的高危人群，目前臨床上針對(duì)危重患者IAD的防治主要聚焦于具體的防治方法[7]，缺乏系統(tǒng)的管理工具，且在臨床中實(shí)踐中輕預(yù)防重治療。本研究顯示，觀察組IAD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，分析原因：①TIME-CDST將評(píng)估關(guān)口前移至患者入科時(shí)，且將單一的局部皮膚評(píng)估過(guò)渡到“以患者為中心”的整體評(píng)估，通過(guò)動(dòng)態(tài)性、整體性的科學(xué)評(píng)估，早期識(shí)別IAD高風(fēng)險(xiǎn)人群及風(fēng)險(xiǎn)因素，班班交接，重點(diǎn)人群重點(diǎn)管控。②針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，責(zé)任護(hù)士采用ISBAR匯報(bào)流程在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部進(jìn)行匯報(bào)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及時(shí)會(huì)診討論，協(xié)作管理，為患者制訂局部及全身的個(gè)體化干預(yù)方案。③實(shí)施干預(yù)措施時(shí)機(jī)前移，不僅僅局限于IAD高風(fēng)險(xiǎn)患者，所有多發(fā)傷危重患者一旦進(jìn)入TICU，立即啟動(dòng)IAD預(yù)防策略，防范于未然。④多發(fā)傷患者因?yàn)椴∏楹椭委煹奶厥庑裕菀装l(fā)生失禁或腹瀉，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)攝入不足易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，加之創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激性高血糖會(huì)造成局部皮膚損傷、延遲創(chuàng)傷愈合。TIME-CDST以“患者為中心”，強(qiáng)調(diào)治療的整體性，通過(guò)治療失禁或腹瀉、實(shí)施精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)和血糖管理，達(dá)到控制和治療IAD相關(guān)的全身因素的目的，從而降低IAD發(fā)生率。

3.2基于TIME-CDST的IAD管理可降低IAD嚴(yán)重程度，促進(jìn)愈合 危重患者皮膚受損不僅是單一的局部皮膚問(wèn)題，而是病情不良發(fā)展致整體機(jī)能下降出現(xiàn)的局部表現(xiàn)[16]；患者整體抵抗能力下降，又可增加局部皮膚損傷及感染風(fēng)險(xiǎn)，二者相輔相成。本研究結(jié)果顯示，觀察組IAD嚴(yán)重程度、皮膚受累區(qū)域范圍、愈合時(shí)間相較于對(duì)照組有顯著改善(P<0.05，P<0.01)。分析原因：①TIME-CDST通過(guò)“評(píng)估、協(xié)作、控制、決策、評(píng)價(jià)”5個(gè)方面對(duì)多發(fā)傷危重患者進(jìn)行干預(yù)，將IAD管理從局部皮膚向“以患者為中心”的整體轉(zhuǎn)變，從病因控制、營(yíng)養(yǎng)管理、血糖管控、康復(fù)訓(xùn)練、人文關(guān)懷、局部皮膚護(hù)理等方面為患者提供系統(tǒng)化管理。②一旦發(fā)生IAD，傷口?？谱o(hù)士除指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士在結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案的基礎(chǔ)上實(shí)施IAD分級(jí)干預(yù)策略外，同時(shí)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作管理，避免護(hù)理措施的盲目性與局限性。③“評(píng)價(jià)”是TIME-CDST重要一環(huán)，在采取干預(yù)措施的同時(shí)持續(xù)評(píng)價(jià)干預(yù)效果，從而及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接，強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理與質(zhì)控。既可增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，提高護(hù)士IAD防治的主動(dòng)性，又可完善后續(xù)IAD治療方案。

3.3基于TIME-CDST的IAD管理可降低真菌性皮疹發(fā)生率 大小便對(duì)皮膚的持續(xù)刺激為真菌感染提供了非常有利的環(huán)境，同時(shí)糞便中還含有大量的腸道菌群及真菌，因此IAD并存真菌感染在臨床中比較常見(jiàn)，住院患者中IAD并存真菌性皮疹發(fā)生率達(dá)11.3%[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組真菌性皮疹發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，這與TIME-CDST采用團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理、保障營(yíng)養(yǎng)攝入增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力、實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案避免局部皮膚潮濕、啟動(dòng)IAD分級(jí)干預(yù)策略密不可分。一旦懷疑真菌感染，立即申請(qǐng)皮膚科醫(yī)生介入，在治療IAD的同時(shí)也縮短了IAD愈合時(shí)間。另外，IAD分級(jí)預(yù)防及分級(jí)干預(yù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制訂，為臨床護(hù)士提供了皮膚護(hù)理依據(jù)，使IAD護(hù)理科學(xué)化，從而避免護(hù)士因個(gè)人能力與工作經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的護(hù)理措施差異化。

4 小結(jié)

本研究將TIME-CDST應(yīng)用于多發(fā)傷危重患者IAD管理，其核心在于聯(lián)合多學(xué)科力量，醫(yī)護(hù)一體化協(xié)作管理，將IAD管理從局部皮膚向“以患者為中心”的整體轉(zhuǎn)變。通過(guò)早期規(guī)范化評(píng)估、全身相關(guān)因素控制、營(yíng)養(yǎng)及血糖管理、IAD預(yù)防及分級(jí)干預(yù)、多維度評(píng)價(jià)體系建立，從而完善IAD管理流程，有助于降低IAD及真菌性皮疹發(fā)生率，促進(jìn)IAD早期愈合。本研究方案是否適用于其他科室危重癥患者IAD管理，以及長(zhǎng)期干預(yù)效果有待進(jìn)一步研究。