翟越，虞正紅，王穎，陳瀟，張玉俠，

疼痛是住院患者常見的護理問題，未被控制的疼痛增加患者的身心痛苦，可能導(dǎo)致情緒改變、疲勞、日常活動受限、治療依從性下降以及住院時間延長[1-2]。識別并減輕患者疼痛是護理工作的重點之一，然而研究表明，護士的疼痛管理知識和態(tài)度處于較低水平[3-4]，疼痛護理循證實踐行為存在不足[5]，制約了臨床上正確開展疼痛評估與干預(yù)。疼痛護理文書中存在缺漏、重復(fù)、前后不一致等問題，且缺乏一套標(biāo)準(zhǔn)化、可共享的護理術(shù)語[6-7]，不僅影響護理記錄的質(zhì)量，亦不利于護理信息的提取和分析。臨床決策支持(Clinical Decision Support，CDS)是基于患者信息和臨床證據(jù)生成健康相關(guān)決策的過程[8]。作為一種信息化干預(yù)手段，CDS有助于避免醫(yī)療護理差錯和不良事件，促進照護質(zhì)量，改善患者結(jié)局[9]。將CDS技術(shù)與護理電子病歷整合構(gòu)建臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)能促進護士臨床決策和開展循證實踐，提高護理質(zhì)量[10]。然而，目前尚缺乏適用于成人住院患者疼痛閉環(huán)管理的信息系統(tǒng)。我院于2020年6月引入基于標(biāo)準(zhǔn)化護理語言的CDSS，為使系統(tǒng)功能與臨床工作流程進一步契合，在CDSS中增設(shè)疼痛專項模塊并在運行過程中不斷優(yōu)化，旨在通過決策指導(dǎo)功能規(guī)范疼痛管理流程，自動生成標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛護理文書。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2021年4～8月，在上海市某三甲綜合醫(yī)院選取普外科、胸外科各1個病區(qū)進行CDSS疼痛專項模塊試點應(yīng)用。普外科床位50張，護士18名；胸外科床位46張，護士17名。試點前(2021年3月)、后(2021年8月)2個病區(qū)護士無變化。試點前疼痛評估僅使用數(shù)字疼痛評估量表(Numerical Ra-ting Scale，NRS)，疼痛管理過程以敘述式文書的形式記錄。2021年3月構(gòu)建疼痛專項模塊，4月正式上線試點應(yīng)用。

1.2方法

1.2.1疼痛專項模塊開發(fā) 由護理部相關(guān)人員3名(1名項目總負(fù)責(zé)人、2名疼痛管理團隊成員)、1名護理學(xué)在讀碩士研究生、1名信息科科長、1名護理信息學(xué)專家和1名信息公司技術(shù)人員組成疼痛專項模塊建設(shè)團隊。護理部對系統(tǒng)的操作流程、界面呈現(xiàn)和決策關(guān)聯(lián)規(guī)則提出具體需求，信息科為系統(tǒng)運行提供軟、硬件支持，信息公司負(fù)責(zé)系統(tǒng)功能的實現(xiàn)和優(yōu)化。

1.2.1.1構(gòu)建疼痛護理知識庫

1.2.1.1.1證據(jù)檢索 根據(jù)PICO原則，將人群限定為成人住院患者，以“疼痛評估，疼痛管理”為中文檢索詞，“pain assessment，pain management”為英文檢索詞，分別檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、Ovid-JBI循證護理數(shù)據(jù)庫、UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)等數(shù)據(jù)庫，同時從各個國家和地區(qū)的疼痛協(xié)會官方網(wǎng)站尋找證據(jù)；文獻類型限定為指南、最佳實踐推薦、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。最終納入3部指南、1篇證據(jù)總結(jié)、1篇專家共識[11-15]。

1.2.1.1.2確定知識庫內(nèi)容 從指南、證據(jù)總結(jié)和專家共識中提取證據(jù)，主要包含以下4個方面。①疼痛評估：疼痛評估工具、疼痛評分、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、活動對疼痛程度的影響、伴隨癥狀等。②疼痛控制目標(biāo)。③疼痛干預(yù)措施：通知醫(yī)生、藥物治療、非藥物治療、健康教育等。④干預(yù)效果：鎮(zhèn)痛效果評價、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的觀察。結(jié)合試點醫(yī)院疼痛護理常規(guī)，形成疼痛護理知識庫，其中評估10個條目，疼痛控制目標(biāo)1個條目，干預(yù)措施13個條目，效果評價2個條目。

1.2.1.2護理措施編碼 依照Saba[16]提出并發(fā)展的臨床護理分類系統(tǒng)(Clinical Care Classification，CCC)的編碼規(guī)則，對知識庫中的條目進行標(biāo)準(zhǔn)化編碼，轉(zhuǎn)化為可供計算機讀取、存儲的形式[17]。根據(jù)CCC措施的五位編碼規(guī)則，首位代表照護領(lǐng)域(用大寫字母A～U表示)，第二和第三位代表核心護理措施(01～83)，第四位為核心措施下的細(xì)分措施(0～9)，第五位為措施分類碼(1～4分別代表：監(jiān)測/評估/評價/觀察，提供/照護/執(zhí)行/幫助，指導(dǎo)/教育/說明/監(jiān)督，管理/通知/轉(zhuǎn)介/聯(lián)系)[16]。

1.2.1.3推理機和人機交互界面建設(shè) 由護理部負(fù)責(zé)人與信息技術(shù)人員商議確定疼痛模塊操作的關(guān)聯(lián)規(guī)則和人機交互界面的呈現(xiàn)形式。本系統(tǒng)基于規(guī)則引擎中的前向鏈接技術(shù)繪制決策路徑。前向鏈接是一種數(shù)據(jù)驅(qū)動的推理算法，從已知數(shù)據(jù)展開推理，每次只執(zhí)行頂端的1條規(guī)則。當(dāng)有規(guī)則被觸發(fā)時，就有新的事實對象加入數(shù)據(jù)庫。新的事實的改變又可能觸發(fā)另一條規(guī)則(任何規(guī)則只能觸發(fā)1次)，當(dāng)沒有規(guī)則可觸發(fā)時，循環(huán)終止。護士點擊特定疼痛評分按鈕時，系統(tǒng)自動判斷疼痛程度、觸發(fā)干預(yù)措施，根據(jù)措施的類型必要時再次推送復(fù)評估和觀察內(nèi)容。為便于護士操作，疼痛模塊的評估和干預(yù)措施在同一個界面呈現(xiàn)。盡可能采取鼠標(biāo)點選的方式，減少文字錄入，避免報警彈窗，保證用戶的系統(tǒng)使用體驗。

1.2.1.4系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境 系統(tǒng)采用B/S架構(gòu)設(shè)計開發(fā)，前端基于Vue+ElementUI設(shè)計實現(xiàn)，后端基于Java語言開發(fā)，具備良好的兼容性與可移植性。采用Oracle數(shù)據(jù)庫管理數(shù)據(jù)，保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的可靠性與穩(wěn)定性。系統(tǒng)支持在PC、Pad、PDA 3種平臺使用。

1.2.2疼痛專項模塊使用方法

1.2.2.1疼痛專項模塊進入方式 護理CDSS包含護理評估、護理診斷、護理計劃、集束護理、護理執(zhí)行、專項護理、護理評價等模塊，形成貫穿護理全流程的閉環(huán)體系。疼痛專項模塊隸屬于“專項護理”模塊，并與系統(tǒng)其他模塊建立聯(lián)動。①對于新入院或有整體護理評估需求的患者，護士在護理評估界面點擊“疼痛”按鈕即可進入疼痛專項模塊。②日常疼痛評估歸入集束護理—住院護理常規(guī)中的項目，根據(jù)不同患者的疼痛評估需求，若入院護理評估—診治目的勾選“診治/手術(shù)/康復(fù)/其他”，默認(rèn)評估頻次為每日1次(qd)，若勾選“放療/化療”，默認(rèn)頻次為每日2次(bid)。對于外科患者，系統(tǒng)自動抓取手術(shù)時間，術(shù)后1 d起自動將評估頻次調(diào)整為bid(8:00評靜息痛，14:00評活動痛)，并在相應(yīng)時間段的排程中顯示，護士點擊執(zhí)行即可進入疼痛專項模塊。③護理執(zhí)行—批量監(jiān)測中包含疼痛監(jiān)測(默認(rèn)NRS量表)，錄入數(shù)值≥4時自動彈出疼痛模塊界面，提醒護士進一步評估和干預(yù)。④需臨時新增疼痛評估時，護士可直接點擊“專項護理—疼痛”進入疼痛專項模塊。⑤整體護理評估-疼痛評分>0時，系統(tǒng)自動推送護理診斷“疼痛”并自動關(guān)聯(lián)措施建議，護士勾選合適的措施加入排程，后續(xù)執(zhí)行時即可進入疼痛模塊。⑥護士可隨時按需手動添加“疼痛”護理診斷，后續(xù)操作流程同⑤。⑦整體護理評估—藥物應(yīng)用勾選鎮(zhèn)痛藥物(麻醉鎮(zhèn)痛劑/解熱鎮(zhèn)痛藥)時，系統(tǒng)自動生成觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的排程，后續(xù)執(zhí)行時即可進入疼痛模塊。

1.2.2.2疼痛管理流程

疼痛專項模塊中，護士以評估、干預(yù)、評價(復(fù)評估)、不良反應(yīng)觀察為路徑開展疼痛管理，完成操作后系統(tǒng)自動生成標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛護理記錄單。疼痛管理決策流程圖見圖1。

圖1 住院患者疼痛管理決策流程圖

1.2.2.2.1疼痛評估 初始疼痛評估包括以下內(nèi)容。①疼痛時間：急性疼痛(≤3個月)、慢性疼痛(>3個月)。②疼痛狀態(tài)：靜息痛/活動痛，勾選“活動痛”時使用功能活動評分法(Functional Activity Score，F(xiàn)AS)[18]評估疼痛對功能活動的影響(A級，疼痛完全不限制功能活動；B級，疼痛輕度限制功能活動；C級，疼痛嚴(yán)重限制功能活動)。③疼痛評估工具：NRS、修訂版Wong-Baker面部表情疼痛評分法(Wong-Baker FACES Pain Rating Scale，WBS)、口頭評定量表(Verbal Rating Scale，VRS)、晚期老年癡呆疼痛評估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia scale，PAINAD，針對嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、智力障礙患者)。④疼痛程度：疼痛評分均為0～10，不同分值對應(yīng)文字描述(NRS/VRS/PAINAD)和(或)臉譜。當(dāng)疼痛評分≥4分或活動痛FAS分級為C級時，展開如下項目。a.疼痛持續(xù)時間，活動時、間歇性疼痛、持續(xù)性疼痛；b.部位，用戶點擊部位即呈現(xiàn)人體正面和背面圖，可勾選臉、左肩、左上臂、左前臂、左手掌等25個部位。對全身疼痛或無明確部位的疼痛，可勾選“全身”或“不確定何處”；c.疼痛性質(zhì)，酸痛、刺痛、鈍痛等19個復(fù)選框，也可在“其他”中手動輸入；d.伴隨癥狀，無，惡心、嘔吐、大汗淋漓、顏面潮紅，也可在“其他”中手動輸入。

1.2.2.2.2疼痛干預(yù) 疼痛評分≥4分或活動痛FAS分級為C級時，須給予相應(yīng)護理措施。知識庫中共15項護理措施供護士勾選(表1)，其中“通知醫(yī)生”和“健康教育-疼痛控制”為系統(tǒng)默認(rèn)勾選。

表1 疼痛評分≥4分時的干預(yù)措施及編碼

1.2.2.2.3鎮(zhèn)痛效果評價 護士點選鎮(zhèn)痛措施后，系統(tǒng)根據(jù)措施類型自動在相應(yīng)時間點生成“評價疼痛干預(yù)效果”的排程。藥物干預(yù)根據(jù)給藥途徑設(shè)置疼痛復(fù)評估間隔：靜脈q15 min(每15分鐘1次)；皮下/肌內(nèi)q30 min(每30分鐘1次)；口服qh(每小時1次)；其他qh。僅給予非藥物干預(yù)者qh復(fù)評估，直至疼痛評分<4分。

1.2.2.2.4不良反應(yīng)觀察 干預(yù)措施勾選PCA或藥物鎮(zhèn)痛時，系統(tǒng)自動在1 h后生成排程“觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)”，提醒護士完成記錄，觀察項目包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、低血壓、便秘、尿潴留、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、譫妄、呼吸抑制、其他。

1.2.3評價方法 選取CDSS疼痛模塊應(yīng)用前(2021年3月)和正式應(yīng)用后(2021年8月)試點病區(qū)各100例患者的護理病歷，排除住院時長<3 d的患者。聯(lián)系信息科和信息技術(shù)公司人員從后臺導(dǎo)出數(shù)據(jù)，比較應(yīng)用前后入院疼痛評估落實率、疼痛復(fù)評落實率、疼痛觀察與護理記錄完整率的差異。①入院疼痛評估落實率=入院所在班次完成疼痛評估的例數(shù)/全部入院例數(shù)。②日常疼痛評估落實率=按規(guī)定頻次記錄疼痛評分的天數(shù)總和/納入樣本的住院天數(shù)總和。③疼痛復(fù)評落實率=疼痛評分≥4分并按時完成復(fù)評估的例次/疼痛評分≥4分總例次。④疼痛觀察與護理措施記錄落實率=疼痛評分≥4分并有藥物或非藥物干預(yù)措施記錄的例數(shù)/疼痛評分≥4分總例數(shù)。⑤鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)觀察落實率=藥物鎮(zhèn)痛后落實不良反應(yīng)觀察的例次/藥物鎮(zhèn)痛總例次。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

CDSS疼痛專項模塊應(yīng)用前后疼痛護理各項指標(biāo)比較，見表2。

表2 CDSS疼痛專項模塊應(yīng)用前后疼痛護理各項指標(biāo)比較

3 討論

3.1CDSS疼痛專項模塊有助于護士開展循證實踐 構(gòu)建CDSS的主要目標(biāo)是提高用戶基于指南開展實踐的依從性，推動準(zhǔn)確、有效和個性化護理措施的實施[19]。Pravikoff等[20]指出，護士在臨床實踐中有信息訴求，但更傾向于向同事尋求幫助而非尋求科學(xué)證據(jù)，與臨床工作繁重導(dǎo)致的缺乏時間和/或資源有關(guān)。盡管護士認(rèn)識到循證實踐的意義，但基于證據(jù)的疼痛管理模式的開展程度較低[21-23]，主要基于患者意愿和臨床經(jīng)驗作出決策[24]。將臨床決策整合到護理信息系統(tǒng)中，向護士提供即時的、基于指南的決策支持是有效的信息支持途徑[25]。本研究通過將基于證據(jù)的實踐流程整合到護理信息系統(tǒng)，以護理程序為主線，通過臨床決策支持指導(dǎo)護士進行疼痛評估、干預(yù)和評價。系統(tǒng)開發(fā)過程中充分考慮臨床工作的特點，使系統(tǒng)的功能設(shè)計和操作步驟與護士的工作流程相契合[26]。

指南中的部分評估和措施內(nèi)容或流程的可操作性不強[14]，研究小組結(jié)合試點醫(yī)院規(guī)章制度進行適當(dāng)調(diào)整。①疼痛評估時機：指南中提出在病情變化時和有創(chuàng)操作前、中、后進行疼痛篩查，結(jié)合醫(yī)院護理常規(guī)，確定為新入院患者當(dāng)前班次完成疼痛評估，急診或監(jiān)護室轉(zhuǎn)入、手術(shù)返回、創(chuàng)傷性檢查或治療后、患者主訴疼痛時進行即刻評估。②疼痛復(fù)評的間隔：指南僅提出根據(jù)疼痛程度、患者病情、疼痛性質(zhì)(急性、慢性)確定疼痛監(jiān)測/復(fù)評估的頻次，未給出明確建議。研究小組參照醫(yī)院護理常規(guī)，以疼痛評分聯(lián)合干預(yù)措施類型作為確定復(fù)評頻次的依據(jù)：疼痛評分<4分時，每日14：00評估至出院；≥4分時遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施，根據(jù)不同給藥途徑設(shè)置復(fù)評間隔，直至疼痛<4分。

3.2CDSS疼痛專項模塊實現(xiàn)護理全流程留痕 準(zhǔn)確、完整地記錄病情觀察與措施是護理文書的內(nèi)在要求和護理質(zhì)量控制的重要指標(biāo)[27]。原疼痛評估量表僅有NRS，未包含標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛評估、干預(yù)、復(fù)評估一體式流程，護士以自由文字的形式記錄，臨床各科室對記錄內(nèi)容的要求缺乏統(tǒng)一性，易發(fā)生記錄缺漏、錯誤，且疼痛管理各環(huán)節(jié)的記錄處于割裂狀態(tài)，影響了護理文書的質(zhì)量。構(gòu)建的疼痛專項模塊包含4種量表，能滿足普通病區(qū)不同特點患者的評估需求。系統(tǒng)開發(fā)早期充分聽取臨床用戶的需求和建議，提供多種進入疼痛模塊的方式，操作靈活，具有很好的人機交互性。以往研究表明，將基于指南的CDSS與?？谱o理流程記錄模板相結(jié)合提高了護理記錄的完整性[28-29]。本研究在CDSS嵌入疼痛專項模塊，根據(jù)疼痛評估結(jié)果彈出相應(yīng)觀察措施，護士根據(jù)實際情況點選后，系統(tǒng)通過內(nèi)置的關(guān)聯(lián)規(guī)則，自動提取最小數(shù)據(jù)集中的字段，導(dǎo)出標(biāo)準(zhǔn)化的《疼痛護理記錄單》，便于護理信息的提取、分析與共享。對于有疼痛復(fù)評估和鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)觀察需求的患者，系統(tǒng)自動生成排程提醒護士執(zhí)行，有助于增強護士開展疼痛管理的意識。此外，護理計劃單可呈現(xiàn)疼痛護理診斷(包括護理問題和定義性特征)、護理目標(biāo)(目標(biāo)疼痛評分)、護理計劃(包括措施和頻率)、護理評價(分為好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化)，充分體現(xiàn)護理程序的思想。本研究顯示，疼痛專項模塊應(yīng)用后提高了護理記錄的及時性和完整性，各項指標(biāo)均優(yōu)于系統(tǒng)應(yīng)用前；“疼痛觀察與護理記錄”完整率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為此項僅適用于疼痛評估≥4分的情況，而疼痛評估≥4分時護士往往十分重視，并在護理記錄單書寫。但上述各項指標(biāo)仍存在缺漏現(xiàn)象，表明部分用戶存在一些不良的系統(tǒng)使用行為，需要進一步加強培訓(xùn)和監(jiān)督。

3.3CDSS疼痛專項模塊仍需進一步優(yōu)化 CDSS疼痛專項模塊在試運行期間經(jīng)過不斷調(diào)整和完善，但仍有一定的優(yōu)化空間。根據(jù)國際指南，疼痛評估還應(yīng)包括疼痛既往史、患者對疼痛及疼痛管理相關(guān)知識的知曉度、疼痛對日常生活的影響等項目?？紤]到我國護理臨床實踐的特點，暫未納入模塊。其次，不同患者的疼痛評估頻次需求存在差異，由于CDSS與醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)的接口尚未完全建立或醫(yī)生未開具結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑等原因，系統(tǒng)無法準(zhǔn)確抓取患者的有創(chuàng)治療(腰穿、骨穿、支氣管鏡等)從而觸發(fā)疼痛評估，需要用戶手動添加。最后，護士在疼痛專項模塊中的操作結(jié)果與HIS醫(yī)生工作站暫未實現(xiàn)聯(lián)動，今后護士的疼痛評估陽性結(jié)果(≥4分)將自動在HIS醫(yī)生工作站界面生成預(yù)警彈窗，提醒醫(yī)生及時藥物干預(yù)。醫(yī)生開具的醫(yī)囑將在CDSS的排程中體現(xiàn)，護士執(zhí)行排程后自動在《疼痛護理記錄單》中生成記錄。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建基于CDSS的疼痛專項模塊，助推疼痛護理實踐的科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化，提升了護理文書的質(zhì)量，實現(xiàn)疼痛護理管理的全流程留痕，便于臨床信息的提取和分析。今后將定期對疼痛護理知識庫進行維護更新并及時與HIS鏈接，更有效地支持基于多學(xué)科協(xié)作的疼痛管理的開展。