余紅娥

（江西省奉新縣人民醫(yī)院，奉新330700）

藥物流產(chǎn)是借助藥物而非手術(shù)方式進行終止妊娠的方式，根據(jù)《米非司酮配伍米索前列醇終止8～16周妊娠的應(yīng)用指南》[1]，米非司酮聯(lián)合米索前列醇是目前最常用的用藥方案，相較于流產(chǎn)手術(shù)，藥物流產(chǎn)方式更簡單、方便，但流產(chǎn)不完全、用藥后腹痛、出血等風險也相較于手術(shù)方式更高，長期陰道出血更是存在引起盆腔炎、貧血等并發(fā)癥的弊端[2]，因此臨床醫(yī)務(wù)工作者一直致力于尋找優(yōu)化藥物流產(chǎn)完全流產(chǎn)率以及減少用藥后并發(fā)癥的治療方案。近年來有研究表明新生化片可改善藥物流產(chǎn)后患者不良反應(yīng)并提高完全流產(chǎn)率[3]，我國傳統(tǒng)中醫(yī)也對減少陰道出血、改善孕婦流產(chǎn)后機體虧虛有豐富的治療經(jīng)驗，桂枝茯苓膠囊出自《金匱要略》，對于婦女癥塊、痛經(jīng)、產(chǎn)后惡露不盡有一定的療效。本次研究探討了桂枝茯苓膠囊聯(lián)合新生化片對藥物流產(chǎn)患者完全流產(chǎn)率的影響，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2020年12月于我院治療的82例行藥物流產(chǎn)的早期妊娠患者進行前瞻性研究，根據(jù)隨機數(shù)字表法將納入研究的病例分為聯(lián)合治療組和對照組，兩組患者行不同用藥方案。聯(lián)合治療組共41例，平均年齡（26.58±5.33）歲，平均孕周（13.49±2.66）周，其中有既往陰道分娩史的孕婦10例，有既往流產(chǎn)史的孕婦7例；對照組共41例，平均年齡（27.12±5.52）歲，平均孕周（13.84±2.39）周，其中有既往陰道分娩史的孕婦11例，有既往流產(chǎn)史的孕婦8例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗證實兩組孕婦年齡、孕周、既往陰道分娩史、既往流產(chǎn)史等一般資料無差異（P＞0.05），具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審查通過本次研究。診斷標準參考人民衛(wèi)生出版社第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]早期妊娠診斷標準。臨床癥狀：（1）停經(jīng)，處于生育期并有性生活史，有規(guī)律的月經(jīng)周期，停經(jīng)10日以上則高度懷疑妊娠；（2）早孕反應(yīng)，患者于停經(jīng)6周前后出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡、食欲減退、惡心、晨起嘔吐、畏寒、厭惡油膩、喜食酸物等早孕反應(yīng)癥狀，以上癥狀一般于停經(jīng)12周左右自然消失；（3）尿頻，因子宮前傾角度增大壓迫膀胱可能導(dǎo)致尿頻癥狀，當子宮增大至超過盆腔癥狀可自行消失；（4）乳房變化，患者自覺乳房脹痛，檢查可見明顯的乳頭增大、乳暈加深、靜脈顯露癥狀，乳暈周圍出現(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)，哺乳婦女妊娠后乳汁減少；（5）婦科檢查可見宮頸陰道部和引導(dǎo)黏膜充血呈紫藍色，妊娠6周后可見子宮峽部黑加征；（6）部分患者可有皮膚色素沉著、蜘蛛痣、肝掌等雌激素增多癥狀，也有部分患者有不伴子宮出血的子宮收縮痛、腹脹、不適等癥狀。輔助檢查：經(jīng)放射免疫法檢測患者血液中HCG含量升高，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷妊娠。超聲檢查：經(jīng)早期超聲檢查可明確宮內(nèi)妊娠并排除異位妊娠、盆腔腫塊等。納入標準：（1）經(jīng)以上診斷標準和影像學(xué)檢查明確為早期妊娠且自愿終止妊娠的女性。（2）孕婦年齡為18～40周歲。（3）孕10～16周的產(chǎn)婦。（4）實驗室檢查提示念珠菌、滴蟲檢查均為陰性的孕婦。（5）無藥物流產(chǎn)禁忌證的產(chǎn)婦。（6）參與研究前患者對研究內(nèi)容和流產(chǎn)結(jié)局以及各類副反應(yīng)知情并簽字。排除標準：（1）有異位妊娠病史的孕婦。（2）合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、循環(huán)功能障礙等不適宜參與本次研究者。（3）有既往米非司酮和米索前列醇藥物禁忌證的孕婦。（4）存在宮內(nèi)節(jié)育者。（5）長期服用抗癲癇藥、抗精神病藥物或免疫抑制劑藥物的孕婦。（6）嚴重貧血（血紅蛋白含量＜60 g/L）者。

1.2 方法 所有患者均行全面的實驗學(xué)和影像學(xué)檢查且各項指標均正常，兩組患者均于第1 d上午空腹2 h后9點服用復(fù)方米非司酮片(武漢九瓏人福藥業(yè)有限責任公司，H20083780，30 mg）30 mg，于晚上空腹2 h后21點服用米非司酮30 mg，于第3 d 7：00時陰道放置米索前列醇片(浙江仙琚制藥股份有限公司，H20084598，0.2 mg）0.6 mg并囑患者留院觀察宮縮情況和妊娠物排出情況，6 h后再次使用米索前列醇片0.4 mg，一共不超過4次。對照組在藥物流產(chǎn)當天開始服用新生化片（湖南德康制藥股份有限公司，Z20050479，0.85g），每日3次，每次4片。聯(lián)合治療組在藥物流產(chǎn)當天開始服用新生化片和桂枝茯苓膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z10950005，0.31 g×100 s），新生化片服用方法同對照組，桂枝茯苓膠囊每日3次，每次3粒，早中晚分次服用。兩組患者均連續(xù)用藥7 d，期間禁食辛辣肥膩食物及海鮮類產(chǎn)品，月經(jīng)恢復(fù)前避免性生活。療程結(jié)束后通過電話和到院復(fù)查的方式隨訪3個月并記錄妊娠產(chǎn)物排除情況以及相關(guān)指標。

1.3 觀察指標 （1）參考中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會于2015年發(fā)布的《米非司酮配伍米索前列醇終止8～16周妊娠的應(yīng)用指南》[1]中流產(chǎn)效果評定標準。完全流產(chǎn)：最后1次使用米索前列醇后24 h內(nèi)排出妊娠產(chǎn)物，隨訪期間陰道流血自行停止，經(jīng)超聲檢查證實子宮內(nèi)無殘留妊娠產(chǎn)物，或妊娠產(chǎn)物排出后有大量出血情況并行清宮手術(shù)，檢查發(fā)現(xiàn)無殘留胎盤或絨毛；不完全流產(chǎn)：最后1次使用米索前列醇后24 h排出妊娠產(chǎn)物，或妊娠產(chǎn)物排出后有大量出血情況并行清宮手術(shù)，檢查發(fā)現(xiàn)有殘留胎盤或絨毛；失敗：最后1次使用米索前列醇片24 h后無妊娠產(chǎn)物排出，或用藥后24 h內(nèi)不僅無妊娠產(chǎn)物排出且有大量出血并需進行急診手術(shù)止血者。對比兩組患者完全流產(chǎn)率。（2）對比兩組患者妊娠產(chǎn)物排出時間、陰道出血時間、陰道出血量以及月經(jīng)復(fù)潮時間，陰道出血量通過稱重法稱量衛(wèi)生巾重量差進行計算。（3）抽取兩組患者流產(chǎn)前和療程結(jié)束后外周靜脈血，采用血細胞分析儀檢測患者血紅蛋白含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本次研究所記錄的研究數(shù)據(jù)采取SPSS 23.0軟件進行處理分析，采用t檢驗分析計量資料，采用卡方檢驗分析計數(shù)資料，采用秩和檢驗分析等級資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效指標對比情況 聯(lián)合治療組妊娠產(chǎn)物排出時間、陰道出血時間和月經(jīng)復(fù)潮時間均低于對照組（P＜0.05），聯(lián)合治療組陰道出血量少于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者療效指標對比情況（±s）

表1 兩組患者療效指標對比情況（±s）

月經(jīng)復(fù)潮時間（d）對照組（n=41）聯(lián)合治療組（n=41）組別 妊娠產(chǎn)物排出時間（d）陰道出血時間（d）陰道出血量（mL）t P 6.25±1.14 4.76±0.96 6.402 0.000 10.34±2.51 7.08±2.13 6.341 0.000 62.48±10.53 52.81±10.84 4.097 0.000 38.68±5.37 30.49±5.51 6.816 0.000

2.2 兩組患者流產(chǎn)率對比情況 聯(lián)合治療組完全流產(chǎn)率87.80%明顯高于對照組68.29%（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者流產(chǎn)率對比情況

2.3 兩組患者血紅蛋白含量變化情況 治療前兩組患者血紅蛋白含量比較無差異（P＞0.05），治療后兩組患者血紅蛋白含量均下降（P＜0.05）但聯(lián)合治療組高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者血紅蛋白含量變化情況（g/L，±s）

表3 兩組患者血紅蛋白含量變化情況（g/L，±s）

組別 流產(chǎn)前 療程結(jié)束后 t P對照組（n=41）聯(lián)合治療組（n=41）8.128 5.271 0.000 0.000 t P 137.62±14.32 138.08±14.18 0.146 0.884 112.56±13.59 121.63±14.08 2.968 0.004

3 討論

隨著社會環(huán)境和生活節(jié)奏的變化，未婚先孕和已婚意外妊娠現(xiàn)象近年來發(fā)生率逐漸升高，流行病學(xué)統(tǒng)計資料[5]顯示，每年約有5300萬早期妊娠患者采用人工方式終止妊娠。終止妊娠的方式主要包括人工流產(chǎn)和引產(chǎn)，人工流產(chǎn)適用于早期妊娠患者并分為藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)相對于手術(shù)流產(chǎn)更方便、便捷、痛苦小，更易被非意愿性妊娠患者接受。目前我國與世界衛(wèi)生組織均推薦米非司酮聯(lián)合米索前列醇的終止妊娠方案，主要用于8～16孕周孕婦，其中米非司酮作為一類抗孕激素，其作用機制是通過促進孕酮受體競爭性結(jié)合從而抑制內(nèi)源性孕激素的產(chǎn)生，使早孕蛻膜組織細胞變性壞死并與子宮壁分離，另一方面米非司酮在抑制孕酮活性的同時降低后者對前列腺素脫氫酶的調(diào)控，是前列腺素PG代謝能力降低，并促進分別宮頸膠原纖維從而使宮頸軟化擴張；而米索前列醇最初是抗胃潰瘍藥物，但后續(xù)研究[6]發(fā)現(xiàn)其具有較好的軟化宮頸以及促進妊娠產(chǎn)物排出宮腔的作用，相較于其他前列腺素其活性更高，臨床用藥劑量更低，由于米索前列醇對于胃腸道平滑肌有一定的收縮作用可能引發(fā)患者胃腸道不適，一般采取陰道給藥[7-9]。目前多數(shù)臨床案例證實米非司酮聯(lián)合米索前列醇對于流產(chǎn)療效和安全性相對較好。但藥物流產(chǎn)也存在一定的弊端，例如不適用于合并糖尿病、肝腎功能障礙的慢性病患者，也不適用于伴有血液病、腫瘤等米非司酮禁忌證或心血管疾病、支氣管炎等前列腺素禁忌證的患者，且用藥后可能發(fā)生胃腸道副反應(yīng)、陰道出血、不完全流產(chǎn)、月經(jīng)恢復(fù)延遲等不良反應(yīng)，因此藥流后仍需通過后續(xù)治療以改善預(yù)后，提高完全流產(chǎn)率[10-11]。

中醫(yī)無藥物流產(chǎn)相關(guān)對應(yīng)病癥名稱，一般將其歸屬于“墮胎”范圍，根據(jù)患者相關(guān)臨床癥狀也可將其描述為“胞衣殘留”、“產(chǎn)后惡露不盡”、“墮胎不全下血”等。中醫(yī)認為，人為強行墮胎不同于足月分娩，對婦女臟腑氣血損傷以及沖任、胞宮均有巨大損傷，同時伴有下體出血、淋漓不盡，而氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則無以運血遷行，離經(jīng)之血積聚為瘀，瘀血阻滯而使血液不循常道，舊血不去、新血不安，陰道下血不止，進一步導(dǎo)致氣虛，故見惡露不止、攝血無力之癥[12]。新生化片出自《傅青主女科》“生化湯”并在其川芎、當歸、桃仁、姜炭、甘草的基礎(chǔ)上增加了紅花、益母草的配伍方案，全方重用當歸，取其補血活血、破瘀生新之功，臣藥為川芎，川芎性溫、味辛，可辛散溫通、活血行氣，佐之桃仁、姜炭，桃仁為活血化瘀之藥，姜炭溫經(jīng)止血，益母草、紅花增強養(yǎng)血活血之功，炙甘草為使藥，味甘而緩之，使桃仁、當歸、川芎等活血化瘀中藥藥效緩和，兼調(diào)和諸藥藥性之功，全方溫經(jīng)活血、祛瘀生新，被譽為“產(chǎn)后第一方”[13]。桂枝茯苓膠囊出自《金匱要略》，是由桂枝、茯苓、芍藥、丹皮、桃仁提取的中藥丸劑，方中桂枝辛甘發(fā)散為陽，功效在于溫經(jīng)通脈、溫陽化氣，為營血損傷不可缺少之藥；茯苓味甘性平，《用藥心法》中記載其“淡能利竅，甘以助陽”，具有滲濕利水、健脾和胃之效；牡丹皮可除血分之熱、消癥瘕之疾，功效在于清熱涼血、活血化瘀，使舊血去而新血安，有助于婦女墮胎后陰道止血；芍藥養(yǎng)血柔肝、緩中止痛，可調(diào)婦人血運，《唐本草》中記載本藥可“益女子血”；桃仁活血祛瘀，縱觀全方，桂枝為君，奏溫通經(jīng)脈、行瘀導(dǎo)滯之功，茯苓、桃仁、丹皮破血散瘀，芍藥和血并養(yǎng)新血，舊血破后佐之茯苓滲水利濕、通利血脈，為活血化瘀生新兼調(diào)和氣血之藥[14]。

本次研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療組完全流產(chǎn)率（87.80%）明顯高于對照組（68.29%），聯(lián)合治療組妊娠產(chǎn)物排出時間、陰道出血時間和月經(jīng)復(fù)潮時間均低于對照組，聯(lián)合治療組陰道出血量少于對照組，說明桂枝茯苓膠囊有助于減少藥流后陰道出血并促進月經(jīng)恢復(fù)，原因在于桂枝茯苓膠囊具有活血祛瘀之功，同時可促進胚囊排出，使子宮創(chuàng)面在脫離絨毛、蛻膜后修復(fù)，提高完全妊娠率；加之桂枝茯苓膠囊中牡丹皮酚、芍藥苷、羥基芍藥苷等成分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中樞抑制作用有關(guān)，同時牡丹皮可抑制內(nèi)毒素、ADP誘導(dǎo)的血小板聚集作用從而發(fā)揮活血效應(yīng)[15]；治療后兩組患者血紅蛋白含量均下降，但聯(lián)合治療組高于對照組，原因在于藥物流產(chǎn)后不可避免地存在陰道出血情況，而血紅蛋白含量是反映出血嚴重程度的重要指標，說明桂枝茯苓膠囊聯(lián)合新生化片有助于患者減少陰道出血。

綜上所述，桂枝茯苓膠囊聯(lián)合新生化片可有效促進藥物流產(chǎn)患者完全流產(chǎn)，縮短妊娠產(chǎn)物排出時間，減少陰道出血量，改善患者血紅蛋白含量，有助于藥流患者康復(fù)。