陳新偉，謝權(quán)華，廖曉軍，楊日娟，鐘美玲

（江西省定南縣第二人民醫(yī)院骨科，定南341900）

兒童脛骨骨折在骨科臨床中較為常見(jiàn)，以恢復(fù)脛骨正常的長(zhǎng)度、生理力線(xiàn)及對(duì)位，改善臨床預(yù)后為治療目的[1]。根據(jù)兒童脛骨生理特點(diǎn)、力學(xué)特征設(shè)計(jì)的一種用微喬線(xiàn)綁扎接骨方法治療兒童脛骨長(zhǎng)斜形和螺旋形骨折骨折。2019年3月18日，我院收治1例兒童脛骨長(zhǎng)螺旋形骨折，采用有限切開(kāi)改良Nice結(jié)微喬線(xiàn)治療，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 一般資料

患者賴(lài)某某，女，10歲，因車(chē)禍致右小腿腫脹、疼痛、畸形、功能障礙1 h后入院，入院時(shí)生命體征正常，查體見(jiàn)：右小腿腫脹明顯，皮膚完整無(wú)挫擦傷，無(wú)張力性水泡，遠(yuǎn)端外旋畸形，中下1/3交界處壓痛，可捫及骨擦音，縱軸叩擊痛陽(yáng)性，右足末梢血運(yùn)良好，趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。右小腿X線(xiàn)正側(cè)片示（見(jiàn)圖1A）：脛骨中下段長(zhǎng)螺旋形骨折線(xiàn)，骨折長(zhǎng)度約10 cm，骨折遠(yuǎn)端向外旋轉(zhuǎn)，且骨斷端輕度短縮移位，側(cè)位片示：遠(yuǎn)端可見(jiàn)一由前向后下的螺旋性骨裂線(xiàn)，腓骨未見(jiàn)骨折。于2019年3月18日以“右脛骨螺旋形骨折”入住本院。

2 治療方法

入院后完善相關(guān)檢查，于2019年3月20日在腰麻下行右脛骨有限切開(kāi)復(fù)位微喬線(xiàn)綁扎術(shù)。手術(shù)在麻醉成功后患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、上止血帶，在脛骨棘的外側(cè)以骨折斷端中心點(diǎn)向遠(yuǎn)近端切開(kāi)總長(zhǎng)約5 cm皮膚筋膜，顯露骨折部位，清除淤血后，復(fù)位，術(shù)中C臂X線(xiàn)透視證實(shí)復(fù)位滿(mǎn)意后用一根2.0克氏針垂直骨折線(xiàn)方向臨時(shí)固定骨斷端，用1～0帶針的微喬線(xiàn)分別在切口的最近、最遠(yuǎn)及中間部位從脛骨外后側(cè)緣緊貼骨膜穿至脛骨的內(nèi)后緣，穿出皮膚，再將針體掰直，再順原穿出皮膚的針口從脛骨內(nèi)側(cè)骨膜下穿出到脛骨棘到切口，通過(guò)這三根引線(xiàn)分別牽出一根對(duì)折成雙股的1～0號(hào)微喬線(xiàn)，采用付中國(guó)主任的改良Nice結(jié)方法進(jìn)行打結(jié)固定，固定后拆除臨時(shí)固定的克氏針，活動(dòng)右小腿見(jiàn)骨斷端穩(wěn)定，無(wú)微動(dòng)現(xiàn)象。沖洗術(shù)口，縫合筋膜，皮內(nèi)縫合皮膚。右下肢石膏托外固定。術(shù)后抬高右下肢、術(shù)后24 h內(nèi)每隔2 h進(jìn)行右小腿冰敷、消腫抗炎等對(duì)癥治療，X線(xiàn)正側(cè)片示良好（見(jiàn)圖1B）。麻醉清醒后囑患者自主屈伸趾間關(guān)節(jié)，術(shù)后第3 d開(kāi)始股四頭肌功能鍛煉，術(shù)口一期愈合。

3 結(jié)果

術(shù)后4周的X線(xiàn)片顯示骨膜下可見(jiàn)明顯條狀骨痂生長(zhǎng)，微喬線(xiàn)綁扎處未見(jiàn)骨吸收。查體見(jiàn)骨斷端無(wú)明顯腫脹、無(wú)骨擦音、壓痛，縱軸叩擊痛弱陽(yáng)性，長(zhǎng)腿石膏托改為小腿石膏托，開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練（見(jiàn)圖1C）。術(shù)后6周查體骨斷端無(wú)壓痛，縱軸叩擊痛陰性，去除小腿石膏托，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，扶拐逐步負(fù)重下地行走。

圖1 右小腿X線(xiàn)正側(cè)位片

4 討論

脛骨長(zhǎng)斜形、長(zhǎng)螺旋形骨折均屬于不穩(wěn)定性骨折，手法復(fù)位后單純簡(jiǎn)單的外固定難以維持良好的對(duì)位對(duì)線(xiàn)。兒童的脛骨骨折有著其獨(dú)特的特點(diǎn)：相同的情況下兒童的尺橈骨、股骨骨折的軸線(xiàn)對(duì)位的塑形能力較脛骨骨折對(duì)線(xiàn)不良、旋轉(zhuǎn)畸形時(shí)的塑形能力好，所以在脛骨骨折的治療中旋轉(zhuǎn)畸形必須徹底矯正[2]。兒童脛骨的長(zhǎng)斜性、長(zhǎng)螺旋性骨折治療方法有多種：手法復(fù)位后下肢管型石膏外固定，手法復(fù)位小夾板外固定聯(lián)合跟骨牽引，手法復(fù)位聯(lián)合外固定支架外固定，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位螺釘固定、接骨板螺釘固定等。

手法復(fù)位小夾板外固定加跟骨牽引，住院時(shí)間長(zhǎng)，患兒依從性普遍差，一旦疼痛緩解可能做出違反治療原則的動(dòng)作，經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)位丟失，治療過(guò)程中可能需要調(diào)整多次。手法復(fù)位石膏外固定因腫脹消退、繼發(fā)性水腫、肌肉萎縮均可以導(dǎo)致對(duì)位、對(duì)線(xiàn)關(guān)系的改變，需要多次更換石膏，同時(shí)在更換石膏的過(guò)程中也容易造成醫(yī)源性骨折斷端移位，增加了護(hù)理難度。

切開(kāi)復(fù)位螺釘、接骨板或髓內(nèi)針固定相對(duì)在能夠保證骨折端良好的對(duì)位，護(hù)理難度較低，切開(kāi)復(fù)位螺絲固定或接骨板螺釘固定，骨折愈合后均需要再次手術(shù)切開(kāi)取出內(nèi)固定物外，螺釘固定術(shù)后仍然需要石膏外固定；接骨板固定需要長(zhǎng)切口，術(shù)后疤痕大，影響美觀，且因?yàn)榻庸前弩w積大容易影響術(shù)口的愈合；外固定支架外固定一般應(yīng)用在皮膚條件差的患者，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的固定外支架針道也容易感染、松動(dòng)，在我國(guó)的南方地區(qū)更加容易出現(xiàn)針道感染的現(xiàn)象，同時(shí)給平時(shí)的生活帶來(lái)不便。近年在微創(chuàng)理念的引導(dǎo)下彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療小兒長(zhǎng)管骨骨折受到越來(lái)越多人士的關(guān)注，但彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)后同樣需長(zhǎng)時(shí)間的石膏外固定，且易出現(xiàn)針尾激諾現(xiàn)象。

Nice結(jié)是法國(guó)肩關(guān)節(jié)大師Pascal Boileau醫(yī)生發(fā)明的一種雙股線(xiàn)外科打結(jié)的方法，其操作是用一根線(xiàn)對(duì)折后套住固定物先打一個(gè)雙線(xiàn)單結(jié)，再用雙線(xiàn)尾端穿出過(guò)該線(xiàn)另一端線(xiàn)環(huán)，后緊拉兩線(xiàn)尾逐步鎖緊，最后將兩根雙線(xiàn)尾打3～4個(gè)單結(jié)。其具有以下特點(diǎn)：（1）結(jié)實(shí)、固定牢靠，屬于一個(gè)高張力的雙線(xiàn)滑線(xiàn)結(jié)，張力可達(dá)到縫線(xiàn)的極限張力,操作過(guò)程中打結(jié)的線(xiàn)越拉越緊，在打第二個(gè)結(jié)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)第一個(gè)線(xiàn)結(jié)松動(dòng)的現(xiàn)象；（2）簡(jiǎn)單易學(xué)；（3）固定的縫線(xiàn)占用空間小且可重復(fù)打結(jié)；（4）不會(huì)后移；（5）雙觸點(diǎn)；（6）不但可以用于軟組織修復(fù)，也可以用于骨的修復(fù)固定[3]。在骨科運(yùn)用中因?yàn)閾?dān)心此種打結(jié)時(shí)線(xiàn)結(jié)從結(jié)套中逃逸，付中國(guó)主任對(duì)Nice結(jié)進(jìn)行改良，方法是：同樣用一根線(xiàn)對(duì)折后套住固定物先打一個(gè)雙線(xiàn)單結(jié)，將雙線(xiàn)尾端穿出另一端線(xiàn)環(huán)改為兩根線(xiàn)尾中的任一根穿過(guò)該線(xiàn)另一端線(xiàn)環(huán)，再逐步拉緊兩根線(xiàn)尾直到滿(mǎn)意后再打3～4個(gè)單結(jié)，這樣由兩根單線(xiàn)的單結(jié)緊扣在第一個(gè)線(xiàn)結(jié)套上，進(jìn)一步保證了該結(jié)的牢靠性。

本病例的治療中，我們?cè)谟邢薜那虚_(kāi)皮膚、筋膜，直視下復(fù)位，采用改良Nice結(jié)方法分別在切口的遠(yuǎn)、近端及中部用1～0號(hào)微喬線(xiàn)在骨膜下對(duì)骨折部進(jìn)行改良Nice結(jié)固定。采用微喬線(xiàn)作為內(nèi)固定材料，因?yàn)樗哂辛己玫纳锵嗳菪院屠慰康墓潭ㄗ饔茫以诠怯掀陂g逐步分解吸收，術(shù)后不殘留，不會(huì)對(duì)骨的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響，且避免拆除的二次手術(shù)、基本不應(yīng)考慮內(nèi)固定物排異反應(yīng)的發(fā)生。該術(shù)式無(wú)需剝離骨膜，可以在骨膜下或骨膜外完成所有操作，對(duì)骨膜的損傷程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于螺釘固定或接骨板固定的損傷程度，基本與保守治療相同，治療對(duì)骨膜的血運(yùn)破壞非常小，利于骨折的愈合。小兒下肢骨干螺旋或長(zhǎng)斜形骨折愈合時(shí)間按Perkins法預(yù)測(cè)在3周內(nèi)達(dá)到臨床愈合，6周可達(dá)牢固愈合[4]。本例患兒脛骨骨折屬于長(zhǎng)螺旋形骨折，骨折線(xiàn)長(zhǎng)超過(guò)10 cm，骨斷端復(fù)位后接觸面越大，骨折愈合能力越強(qiáng)[4]。微喬線(xiàn)在體內(nèi)2周其張力開(kāi)始減退至50%，5周時(shí)其強(qiáng)度才完全消失，因Nice結(jié)為雙線(xiàn)結(jié)，所以2周內(nèi)仍可以保持相當(dāng)1根單線(xiàn)的強(qiáng)度，此時(shí)雖然骨折沒(méi)有達(dá)到臨床愈合，但局部原始骨痂在逐步形成，骨斷端相對(duì)穩(wěn)定，有石膏托外固定完全可以滿(mǎn)足骨折愈合所需要的穩(wěn)定性，5周下來(lái)，骨折骨痂形成的量達(dá)到臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)微喬線(xiàn)已失去張力，為了確保骨斷端的位置不丟失，繼續(xù)利用石膏外固定到牢固的愈合。根據(jù)患兒術(shù)后4周的X線(xiàn)片顯示骨膜下可見(jiàn)明顯條狀骨痂生長(zhǎng)，則說(shuō)明骨折端在愈合期內(nèi)的穩(wěn)定性非常好，形同接骨板的效果。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)沒(méi)有人為的剝離骨膜，骨膜的血運(yùn)得到了保證，所以比接骨板固定愈合的快，又因沒(méi)有接骨板大的體積，術(shù)后感染、骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率要小[5]，術(shù)后術(shù)口愈合后的瘢痕小。

根據(jù)小兒骨科的特點(diǎn)，選擇性的應(yīng)用改良Nice結(jié)技術(shù)微喬線(xiàn)固定治療小兒長(zhǎng)管骨的長(zhǎng)斜形、長(zhǎng)螺旋形骨折，既可減輕醫(yī)療費(fèi)用支出、減輕了患兒的痛苦又降低了護(hù)理強(qiáng)度。因本次僅選擇1例患者的病例資料進(jìn)行分析，對(duì)于該術(shù)式治療小兒長(zhǎng)管骨的長(zhǎng)斜形、長(zhǎng)螺旋形骨折的預(yù)后問(wèn)題，還需在日后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步深入研究，為Nice結(jié)技術(shù)微喬線(xiàn)固定的臨床推廣應(yīng)用提供有力依據(jù)。