劉國利，張寶成，任小峰

（河南省武陟縣人民醫(yī)院，武陟454950）

甲狀腺切除并淋巴結(jié)清掃是甲狀腺癌患者最佳治療方式，是唯一可能根治的方法。在行甲狀腺手術(shù)時，由于甲狀腺與鄰近的組織、血管和神經(jīng)在解剖學上的關(guān)系非常復(fù)雜，在操作時很容易影響血液供應(yīng)造成功能障礙。有研究表明，甲狀旁腺功能會受到各類不同的甲狀腺手術(shù)方式的影響[1]，術(shù)中甲狀腺切除不完全或淋巴結(jié)清掃不徹底，會增大甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，然而擴大手術(shù)范圍會增加甲狀旁腺受損的概率，不僅會導(dǎo)致甲狀腺功能減退，還存在各種并發(fā)癥[2]。甲狀腺手術(shù)后甲狀腺癌患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的原因可能有以下幾點：（1）手術(shù)過程中醫(yī)生誤切了甲狀旁腺，尤其是下旁腺解剖位置有較大的變異性，其與脂肪顆粒顏色和外形相近，較難辨認，加之術(shù)中若有出血，增加辨認難度，術(shù)中若沒有準確的辨別則會誤切到患者的甲狀旁腺。（2）患者的甲狀旁腺出現(xiàn)挫傷，整個腺體出現(xiàn)供血功能障礙。主要原因是醫(yī)生對甲狀旁腺有不正確的提拉、鉗夾或者縫扎。血供障礙是造成甲狀旁腺功能減退的主要原因之一，大部分甲狀腺術(shù)后患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退是因為結(jié)扎甲狀腺下動脈主干造成的。本研究探討了甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+Ⅱ～Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃與甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能的影響，以期了解手術(shù)方式對甲狀腺患者的影響，為臨床甲狀腺癌患者的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年7月收治的206例甲狀腺癌患者，男41例，女165例，年齡45～60歲，平均年齡（52.06±4.13）歲。納入標準：術(shù)前明確有甲狀腺癌手術(shù)指征患者[3]，經(jīng)本院的倫理委員會通過，患者及家屬了解知情并簽署同意書。排除標準：對本研究在手術(shù)中使用的藥物過敏的患者；有凝血功能障礙者；患有嚴重的心血管疾病。根據(jù)患者側(cè)方淋巴結(jié)是否術(shù)前有轉(zhuǎn)移（彩超引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢是否提示轉(zhuǎn)移癌）將甲狀腺癌患者分為觀察組（n=103）和對照組（n=103）。觀察組男20例，女83例，年齡46～60歲，平均年齡（52.11±4.24）歲，對照組男21例，女82例，年齡45～59歲，平均年齡（52.01±4.01）歲。兩組年齡、性別等一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均接受全身麻醉，在術(shù)中均需注射納米碳混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20073246，規(guī)格：0.5 mL/支，25 mg/支），注射時間為暴露患者的甲狀腺之后，注射方式是在患者近峽部周圍被膜選擇1～2點，每點注射0.1～0.2 mL，手術(shù)過程中的止血操作均使用電刀或者超聲刀。所有患者在甲狀腺手術(shù)過程中均采用精細被膜解剖法來原位保留甲狀旁腺[4]。在發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺后，夾住甲狀旁腺旁筋膜組織，沿筋膜間隙慢慢地分離甲狀旁腺和血管蒂。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血運障礙，且屬于靜脈淤血，建議使用針刺破淤血的甲狀旁腺，觀察片刻，若淤血的旁腺好轉(zhuǎn)，不需要把甲狀旁腺剪成薄片，移植到同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。

對照組患者進行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）清掃術(shù)，在淋巴結(jié)黑染顯色之后行相應(yīng)術(shù)式。觀察組患者進行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+Ⅱ～Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，在淋巴結(jié)黑染顯色之后行相應(yīng)術(shù)式。

1.3 觀察指標 血清甲狀旁腺激素（PTH）正常值為15～68.3 pg/mL，術(shù)后任何時間出現(xiàn)PTH＜15 pg/mL即可認為患者的甲狀旁腺功能減退。血鈣水平的正常值為2.1～2.8 mmol/L，一旦血鈣水平＜2.1 mmol/L，即可認為患者出現(xiàn)低鈣血癥。采用化學發(fā)光法測定兩組患者在甲狀腺手術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d和7 d時的PTH水平，采用血鈣濃度檢測試劑盒（由北京伊塔生物科技有限公司提供）在甲狀腺手術(shù)之前和術(shù)后的第3 d檢測患者的血鈣濃度水平。記錄兩組患者手術(shù)之后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退與低鈣血癥的情況，計算其概率并進行比較。隨訪情況，所有甲狀腺癌患者在手術(shù)結(jié)束4周后需來院進行復(fù)查，如果患者的PTH水平恢復(fù)正常，每3個月復(fù)查1次，如果患者的PTH水平仍然低于正常水平，則第二次復(fù)查安排在4周后，隨訪一直到手術(shù)結(jié)束后的第24周，如果患者的PTH水平仍然＜15 pg/mL，則認為該患者的甲狀腺功能減退現(xiàn)象為永久性的。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后PTH水平的變化 甲狀腺手術(shù)之前，患者的PTH水平無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后第1 d、第3 d和第7 d時，觀察組的PTH水平明顯低于對照組，且均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后PTH水平的變化（±s，pg/mL）

表1 兩組患者手術(shù)前后PTH水平的變化（±s，pg/mL）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組觀察組103 103 t P 39.15±8.42 39.24±8.51 0.076 0.939術(shù)后1 d 15.19±2.76*12.67±3.08*6.184＜0.001術(shù)后3 d 17.08±4.16*13.54±3.16*6.877＜0.001 20.49±4.96*16.34±3.76*6.767＜0.001

2.2 兩組患者的血鈣水平比較 甲狀腺手術(shù)之前，兩組患者的血鈣水平無明顯差異（P＞0.05），甲狀腺手術(shù)之后的第3 d，觀察組患者的血鈣水平明顯低于對照組，此時兩組患者的血鈣水平明顯低于治療前（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的血鈣水平比較（±s，mmol/L）

表2 兩組患者的血鈣水平比較（±s，mmol/L）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)血鈣水平術(shù)前 術(shù)后3 d對照組觀察組103 103 t P 2.31±0.46 2.32±0.49 0.151 0.880 2.15±0.42*2.03±0.38*2.150 0.033

2.3 各組術(shù)后甲狀旁腺功能減退與低鈣血癥發(fā)生情況 觀察組患者術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退的概率為35.67%，明顯高于對照組患者發(fā)生甲狀腺功能減退的概率17.48%（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的概率為50.49%，明顯高于對照組患者出現(xiàn)低鈣血癥的概率19.42%（P＜0.05），見表3。

表3 各組術(shù)后甲狀旁腺功能減退與低鈣血癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 隨訪情況 本研究中所有被納入的甲狀腺癌患者在12周以內(nèi)的PTH水平均恢復(fù)正常，沒有出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退情況。

3 討論

甲狀旁腺一般位于雙側(cè)甲狀腺的后方，其分泌甲狀旁腺激素，維持機體內(nèi)的鈣磷代謝平衡[6]。由于其解剖位置通常有較大的變異，甲狀腺癌手術(shù)易影響甲狀旁腺的血液供應(yīng)或誤損傷而導(dǎo)致其功能障礙，繼而出現(xiàn)低鈣血癥[7]；因此甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥是甲狀腺癌手術(shù)之后較容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+Ⅱ～Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌患者兩種并發(fā)癥的發(fā)生概率均明顯高于行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃的患者。研究指出甲狀腺癌患者手術(shù)之后發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的概率和低鈣血癥的概率都比較高[8-10]，且手術(shù)范圍越大，概率越高，這與本研究的結(jié)果一致。因為甲狀旁腺在手術(shù)范圍比較大的手術(shù)中，其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較高，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時局部解剖相對復(fù)雜，更容易損傷甲狀旁腺血液供應(yīng)或被誤切，從而導(dǎo)致甲狀旁腺的功能減退。對于甲狀旁腺功能減退這種并發(fā)癥，最重要的預(yù)防措施還是要靠手術(shù)過程中的積極避免，術(shù)者要完全了解熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，懷著認真仔細嚴謹?shù)氖中g(shù)態(tài)度，從而能精確無誤地操作。在醫(yī)生進行手術(shù)的時候，無論是采用哪種手術(shù)方式，選擇多大的手術(shù)范圍，醫(yī)生都需要對甲狀旁腺加以一定的保護措施，必須時刻注意避開甲狀旁腺的常見解剖位置，對于殘留的甲狀腺，不要縫扎太深，以免患者的甲狀旁腺由于缺血而出現(xiàn)壞死，導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退。另外，目前納米碳負顯影以及紅外線甲狀旁腺識別技術(shù)對甲狀旁腺識別有較大幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后的PTH含量和血鈣濃度水平在術(shù)后第1 d達到最低點，之后會隨著時間的推移逐漸升高，但相較術(shù)前均有所下降，且隨著手術(shù)范圍的增大，PTH和血鈣濃度下降的程度越來越大。既往研究顯示，不論何種甲狀腺術(shù)式都會對甲狀旁腺產(chǎn)生一定影響和不同程度的損傷[11-12]，從而導(dǎo)致甲狀腺癌患者的甲狀旁腺功能發(fā)生減退。這與本研究結(jié)果一致，可能是因為PTH可以起到促使血漿中的鈣離子濃度升高的作用，它也會促進人體腸道對鈣離子的吸收，血漿鈣離子的濃度與PTH的分泌呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)范圍越大，發(fā)生甲狀旁腺功能減退的概率越高。甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+Ⅱ～Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃對甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能的影響明顯大于甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。本研究的不足之處在于還有許多不同入路甲狀腺術(shù)式?jīng)]有納入研究，未來仍需進一步探索不同入路甲狀腺手術(shù)和甲狀旁腺功能的關(guān)系。