歐軍萍

（上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院，吉安343000）

急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛3種臨床綜合征。根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(Electrocardiogram，ECG)，心肌梗死(Myocardial Infarction，MI)患者被劃分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死類別，實施既定的治療策略[1]。在非ST段抬高型心肌梗死中，冠狀動脈急性部分閉塞導(dǎo)致血液不完全中斷，心肌遠(yuǎn)端供應(yīng)導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血[2-3]。非ST段抬高型心肌梗死患者的心電圖典型表現(xiàn)為ST段壓低和/或T波平坦或倒置，不伴有ST段抬高。心電圖對檢測影響心肌后壁或外壁的急性缺血或壞死的敏感性小，例如當(dāng)左旋動脈是壞死動脈時[4-5]，陽性率較低。而冠狀動脈造影檢驗ST段抬高的漏診率較心電圖小，基于此，本文將探討非ST段抬高型心肌梗死患者診斷中的問題，提出增強診斷效果的解決方案，并對比動態(tài)心電圖與冠狀動脈造影，進一步說明其對患者檢出率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2018年至2020年收治的60例非ST段抬高型心肌梗死為研究對象。其中男37例，女23例，年齡48～79歲，平均（62.38±13.24）歲。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸痛發(fā)作時間超于30 min；有長時間的靜息心絞痛；化驗室檢查肌鈣蛋白值和心肌酶水平均有明顯改變；同意并配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：心電圖出現(xiàn)ST段弓背向上抬高；心電圖QRS發(fā)生顯著變化；嚴(yán)重身體殘疾；無法理解研究；預(yù)期壽命小于1年；中度至重度腎功能不全；惡性腫瘤；孕婦、哺乳期或準(zhǔn)備懷孕的女性；存在精神疾病及認(rèn)知障礙。兩組性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 動態(tài)心電圖檢查：檢查前3 d停用影響心電圖判斷的藥物，應(yīng)用GE Seer Light動態(tài)心電圖和HOLTER軟件分析進行檢查。冠狀動脈造影：病人平臥于DSA床上，行ALLEN'S試驗陽性，常規(guī)以強力碘消毒右腹股溝區(qū)及右前臂，鋪無菌單，在2%利多卡因局麻下，Seldinger法穿刺右橈動脈，置6F動脈鞘，注入利多卡因、異搏定、硝酸甘油混合液，送入5F TIG造影導(dǎo)管，行左、右冠冠狀動脈造影檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動脈主干或分支狹窄達到或超過85%判定為陽性；動態(tài)心電圖心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV,持續(xù)時間≥1 min，2次發(fā)作時間間隔≥1 min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 22.0軟件處理真陽性、假陽性等數(shù)據(jù)，敏感性等計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組敏感性和特異性比較 冠狀動脈造影的敏感性和特異性大于動態(tài)心電圖（P＜0.05），見表1。

表1 兩組敏感性和特異性比較[例（%），n=60]

2.2兩組單支病變、雙支病變及多支病變檢出率比較 冠狀動脈造影對單支病變、雙支病變的檢出率高于動態(tài)心電圖（P＜0.05）。

表2 兩組單支病變、雙支病變及多支病變檢出率比較[例（%），n=60]

3 討論

非ST段抬高型心肌梗死患者的發(fā)病機制主要是心肌氧耗或氧供失衡，這些患者也可能有冠狀動脈閉塞，但常有側(cè)支循環(huán)至梗死相關(guān)動脈遠(yuǎn)端。除了心肌耗氧量增加的原因，還可能是由于斑塊破裂或斑塊表面血栓附著后心肌微循環(huán)栓塞，此時冠狀動脈造影顯示心外膜冠狀動脈血流通暢，心外膜冠狀動脈PCI/支架將不起作用，但藥物治療可能有用。患者臨床更易發(fā)生梗死后心絞痛、惡性心律失常、近期和遠(yuǎn)期不良事件，而ST段抬高型心肌梗死患者則可能更多見心力衰竭和機械并發(fā)癥。該患者在心肌梗死、缺血性心肌病基礎(chǔ)上，再發(fā)急性非ST段抬高型心肌梗死伴心衰，心室肌復(fù)極離散度增加導(dǎo)致電活動不穩(wěn)定，心電圖QT間期明顯延長，發(fā)生室性早搏R on T誘發(fā)室速、室顫。治療目的是即刻緩解缺血和預(yù)防死亡或再梗死。患者的治療包括抗缺血治療、抗血栓治療，根據(jù)危險度分層進行介入治療。

3.1 冠狀動脈造影的優(yōu)勢與局限 冠脈造影是將導(dǎo)管經(jīng)大腿股動脈或其它周圍動脈送至主動脈，通過注入造影劑使冠狀動脈顯影，可以將冠狀動脈阻塞性病變的位置、程度與范圍更為清晰地顯現(xiàn)出來。通過造影，醫(yī)生直接可看到冠狀動脈是通暢，還是有斑塊，或者是狹窄以及鈣化，還是血流不好，清晰度較高。目前醫(yī)療界稱它為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。指南建議，缺血癥狀和體征持續(xù)存在且血液動力學(xué)或電生理不穩(wěn)定的患者，應(yīng)進行急診冠脈血運重建；血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者也應(yīng)盡早進行冠脈血運重建。研究認(rèn)為，對于85歲及以上的患者，早期行冠脈造影較保守性治療獲益更多，侵入性治療的有效性及安全性較高。另有報道指出，冠脈造影結(jié)果隨時間偏移較小，在無ST段抬高型心肌梗死指征且院外心臟停搏后成功復(fù)蘇的患者中，就90天的總生存率而言，即刻血管造影策略與延遲血管造影無異，這表明檢查結(jié)果并不受時間影響，準(zhǔn)確性較高。研究者發(fā)現(xiàn)，針對非ST段抬高型心肌梗死患者，經(jīng)冠脈血運重建治療后不良心腦血管事件發(fā)生率減至67%以上。因我國風(fēng)險與治療矛盾、最佳治療時機缺失，說明我國在治療非ST段抬高型心肌梗死患者還有很大的提升空間。筆者認(rèn)為，若要改善我國非ST段抬高型心肌梗死患者的治療效果，應(yīng)盡力早期推行冠脈造影，堅決執(zhí)行指南早期造影的策略。冠脈造影是血管在二維平面的投影，因此它不能全面立體的展現(xiàn)血管的真實結(jié)構(gòu)。尤其對于不規(guī)則形態(tài)的狹窄，它呈現(xiàn)的影像可能會隱瞞結(jié)果，低估某些狹窄嚴(yán)重的病變。此外，冠脈造影屬于有創(chuàng)檢查，且其檢查費用高昂，掃描時間長。

3.2 動態(tài)心電圖的臨床價值 在日常實踐中，梗死常被遺漏。究其原因，非ST段抬高型心肌梗死患者的冠狀動脈的閉塞位于遠(yuǎn)端，受影響的心肌區(qū)域局限于外側(cè)壁或后壁，不易發(fā)現(xiàn)。另一種可能是，對于有閉塞血栓的患者，在入院時進行心電圖檢查，ST段抬高可能會被漏診，但在入院前或藥物治療后，ST段抬高會自行消退，導(dǎo)致ST段抬高較為短暫，因此沒有記錄，被誤診。此外，已發(fā)表的證據(jù)表明，急性心肌梗死患者冠狀動脈通暢和伴隨心電圖ST段改變的動態(tài)波動[6]。自發(fā)性間歇冠狀動脈再通和再閉塞是由血栓形成和血管收縮的不同組合在急性心肌梗死早期經(jīng)常發(fā)生的[7-8]。因此，強烈建議在入院后進行連續(xù)記錄心電圖，以捕捉這些動態(tài)冠狀動脈血流變化。動態(tài)心電圖是常用的監(jiān)測手段，較冠狀動脈造影而言有安全性高、費用少、操作要求低等優(yōu)勢，其作用是監(jiān)測是評估患者缺血發(fā)作的頻率和持續(xù)時間，及識別未來心血管事件或死亡風(fēng)險增加的患者，對無癥狀患者或急性冠狀動脈綜合征后患者進行風(fēng)險分層的有效工具。并具有監(jiān)測患者的治療效果，如患者在日常生活中經(jīng)常承受身體和情緒壓力的環(huán)境中對患者進行評估。但從以往臨床經(jīng)驗中回顧，冠狀動脈血流下降幅度在40%以上才可被檢出；并在不同患者中表現(xiàn)有顯著差別，主要受患者精神狀態(tài)、體位等影響。且具有一定的時效性，在沒有發(fā)作心律失?；蛉毖Y狀時，有時難以監(jiān)測到病變圖像，漏診率較高。