蔡友德 彭忠勇 孫 萍** 蘇朝江 姜 燕 徐 婷 劉儷婷 熊智倩 司馬重陽 劉宗旸

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腎內(nèi)科，貴陽 550003)

血液透析是腎衰竭最常見的治療方式，幾乎90%的患者選擇血液透析，功能正常的血管通路是提供充分血液透析治療的關(guān)鍵[1]。維持血管通路通暢對血液透析患者來說是一個巨大的挑戰(zhàn),“天然”動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)目前被推薦為主要血管通路[2，3]。新生內(nèi)膜增生引起的內(nèi)膜狹窄是血管通路功能障礙的最常見原因。傳統(tǒng)球囊血管成形術(shù)對于內(nèi)膜增生型狹窄即時效果差，遠(yuǎn)期通暢率低[4，5]。因此，藥物涂層球囊作為預(yù)防狹窄的優(yōu)選方案應(yīng)運(yùn)而生，目前最常用的涂層藥物為紫杉醇與西羅莫司。紫杉醇藥物涂層球囊可抑制血管壁內(nèi)膜增生狀態(tài)，減少再狹窄風(fēng)險[6]。國內(nèi)關(guān)于使用紫杉醇作為活性藥物治療外周血管狹窄發(fā)生過敏反應(yīng)的報道甚少。2021年5月我科發(fā)生1例終末期腎病使用紫杉醇藥物涂層球囊治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄引起過敏反應(yīng)，報道如下，旨在為臨床用藥提供警示作用。

1 臨床資料

女，25歲，因眼瞼、雙下肢浮腫8年，左上肢AVF血流量下降1個月于2021年5月19日入院?；颊?年前出現(xiàn)蛋白尿，眼瞼、雙下肢水腫及尿量減少，伴血壓升高，尿蛋白(+++)，診斷為原發(fā)性腎病綜合征，予保腎利尿治療，當(dāng)時診斷治療不祥。3年前右頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管行血液透析，同期行左上肢AVF成形術(shù)建立長期血液透析通路。1個月前血液透析時出現(xiàn)血流量下降，左上肢血管超聲提示左上肢AVFⅡ、Ⅳ型狹窄入住我科。既往無藥物及食物過敏史。入院后查體：輕度貧血貌，左上肢AVF術(shù)后改變，聽診雜音可，未捫及搏動。血紅蛋白114 g/L。血生化：尿素12.97 mmol/L，肌酐849.2 μmol/L。甲狀旁腺激素、血常規(guī)、凝血功能未見異常。尿素清除指數(shù)(KT/V)1.24。超聲顯示靶血管狹窄段內(nèi)徑2.9 mm，自然血流量404 ml/min，局部狹窄率超過附近正常血管管徑50%，診斷為左上肢AVF狹窄，即日行紫杉醇藥物涂層球囊血管成形術(shù)。以頭靜脈為穿刺點(diǎn)逆向進(jìn)針，置入 45 cm親水導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F6血管鞘，在超聲定位下確定導(dǎo)絲通過狹窄段，將5 mm球囊沿導(dǎo)絲置入靜脈, B超定位下見球囊中段位于狹窄部位時，壓力泵緩慢加壓至22 atm，持續(xù)2 min后泄壓，再反復(fù)上述操作2次(1 min、30 s)，然后退出球囊及導(dǎo)絲， 超聲下見狹窄病變糾正，血流信號充盈。術(shù)后復(fù)查超聲示狹窄處內(nèi)徑5.5 mm、血流量608 ml/min，均較術(shù)前顯著增加。術(shù)后10 min左右患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)多形性紅斑(圖1A)，伴瘙癢，面色潮紅，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓122/74 mm Hg。給予吸氧，地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射，鹽酸苯海拉明注射液20 mg肌肉注射。約30 min后患者瘙癢癥狀消失，紅斑進(jìn)行性消退(圖1B)。術(shù)后行過敏原檢測紫杉醇制劑(M5)88.00 IU/ml(我院參考值<0.35 IU/ml)。參照過敏診斷[7]：①根據(jù)患者病史和臨床表現(xiàn)，應(yīng)用紫杉醇球囊期間出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀，經(jīng)抗過敏治療后癥狀緩解；②結(jié)合體外試驗(yàn)生物學(xué)檢測，診斷為紫杉醇藥物涂層球囊過敏所致急性超敏反應(yīng)。術(shù)后規(guī)律血液透析、控制血壓、糾正貧血治療。隨訪1個月未再出現(xiàn)上述過敏反應(yīng)。

圖1 A.紫杉醇藥物涂層球囊血管成形術(shù)后10 min患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)多形性紅斑，伴瘙癢；B.抗過敏治療30 min后患者瘙癢癥狀消失，紅斑進(jìn)行性消退

2 討論

2.1 紫杉醇藥物涂層球囊致過敏反應(yīng)的判定及脫敏治療

紫杉醇常見的不良反應(yīng)之一是超敏反應(yīng)，使紫杉醇臨床應(yīng)用受到限制。最新研究表明[8～10]紫杉醇可作為藥物涂層球囊的負(fù)載藥物，可有效抑制平滑肌細(xì)胞的增殖和表型改變，廣泛用于外周動脈疾病的血管內(nèi)治療形式，既能通過釋放紫杉醇藥物發(fā)揮抗增殖抗炎特性，從而抑制新生內(nèi)膜增生和再狹窄，也可以避免血管內(nèi)放置異物減少靶血管的負(fù)荷效應(yīng)。紫杉醇作為脂溶性抗增殖藥物在藥物涂層球囊擴(kuò)張時可迅速被血管組織攝取，持續(xù)釋放抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，藥物短時間高濃度暴露即可阻斷早期增生啟動因子，發(fā)揮抗內(nèi)膜增生作用[11]。球囊材料長期與人體接觸其生物學(xué)安全性至關(guān)重要。隨著紫杉醇藥物涂層球囊的大量應(yīng)用，球囊擴(kuò)張后的過敏反應(yīng)也不容忽視。不同的紫杉醇制劑需要不同的預(yù)處理方法，目前紫杉醇脂質(zhì)體超敏反應(yīng)預(yù)處理指導(dǎo)意見仍建議使用地塞米松5～10 mg靜脈注射,苯海拉明50 mg肌肉注射，西米替丁300 mg靜脈注射[12]。從本例患者的表現(xiàn)可以看出，紫杉醇藥物涂層球囊引起的過敏反應(yīng)既可以是靶血管局部，也可以是全身性的。該患者尿素清除指數(shù)>1.2，表明血液透析具有較好充分性，排除尿毒癥所致瘙癢。術(shù)前服用藥物為常用抗高血壓藥，術(shù)中未使用其他藥物，因此，可排除口服藥物所致過敏，且過敏現(xiàn)象發(fā)生時間與紫杉醇藥涂球囊藥物釋放的時間吻合，過敏部位與手術(shù)區(qū)域一致，初步可判定為紫杉醇藥涂球囊過敏所致。及時予以抗過敏治療后患者過敏癥狀逐漸消失，進(jìn)一步確診為藥物球囊所致的不良事件。

2.2 紫杉醇藥物涂層球囊致過敏反應(yīng)的文獻(xiàn)回顧

過敏反應(yīng)是機(jī)體與抗原物質(zhì)在特定的條件下發(fā)生相互作用，導(dǎo)致異常的、過高的免疫應(yīng)答，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞來源的介質(zhì)突然釋放到循環(huán)中，使機(jī)體生理功能紊亂。紫杉醇所致的過敏反應(yīng)多為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，全身注射紫杉醇后過敏的發(fā)生率為1%～3%，主要變現(xiàn)為皮膚潮紅、血流動力學(xué)改變、支氣管痙攣性呼吸困難、肌肉骨骼疼痛、感覺異常和胃腸道癥狀等[13]，但紫杉醇藥物涂層球囊引起的引起的過敏反應(yīng)報道較少。國外有3例紫杉醇球囊引起的急性超敏反應(yīng)：1例采用紫杉醇洗脫球囊預(yù)處理股動脈狹窄，突然出現(xiàn)皮膚瘙癢、胸痛，期間觀察到心肌酶、肌鈣蛋白持續(xù)性升高，心電圖缺血性改變，并證實(shí)紫杉醇過敏，最終被診斷為庫尼斯綜合征[14]；1例采用紫杉醇藥物涂層球囊行腘動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，不久出現(xiàn)大腿紅斑，伴有躁動和心動過速[15]；1例采用紫杉醇藥物球囊行股動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，出現(xiàn)延遲性過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為下肢血管性皮疹[16]，后2例均有下肢血管支架植入史。綜上所述，雖然紫杉醇藥物涂層球囊相關(guān)的不良反應(yīng)少見，但使用紫杉醇藥物涂層球囊進(jìn)行相關(guān)治療出現(xiàn)過敏反應(yīng)可將紫杉醇藥物涂層球囊過敏作為考慮的一方面，以防誤診誤治，延誤病情。

紫杉醇藥物涂層球囊是廣泛用于外周動脈疾病的血管內(nèi)治療，通過減少內(nèi)膜增生和再狹窄來改善血管通暢。本例紫杉醇藥物涂層球囊所致過敏反應(yīng)，致敏原因是藥物還是聚合物涂層目前尚無定論，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。