夏萬昱，艾輝，韓若東

(亳州市人民醫(yī)院 a.急診科，b.重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 亳州 236800)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸內(nèi)科常見疾病，以氣流阻塞為主要特征，其病因尚不明確。目前認(rèn)為，COPD的發(fā)病與全身慢性炎癥反應(yīng)關(guān)系密切[1]。COPD發(fā)生后隨病情進展，患者可發(fā)生呼吸衰竭、肺源性心臟病等并發(fā)癥，其中呼吸衰竭是最常見的并發(fā)癥，約60%的COPD患者伴有呼吸衰竭癥狀[2]。而COPD合并呼吸衰竭的患者常伴有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良又會加重患者病情，影響治療效果[3]。無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣是一種無創(chuàng)呼吸支持模式，可促進患者排痰功能的恢復(fù)，糾正呼吸衰竭，提高肺功能，但此方式不能改善患者營養(yǎng)不良的情況，為保證治療效果，臨床需輔以其他干預(yù)措施[4]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種補充營養(yǎng)支持的方式，常用于手術(shù)、創(chuàng)傷或進入重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)患者營養(yǎng)的輸入，可提高患者的營養(yǎng)水平[5]。但臨床關(guān)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣對COPD并發(fā)呼吸衰竭患者預(yù)后影響的研究報道較少。本研究旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣對COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2021年2月亳州市人民醫(yī)院收治的100例COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象，按照治療方法不同分為對照組和試驗組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[6]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實；③均伴有呼吸衰竭表現(xiàn)；④患者及家屬均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙者；②伴有其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；③合并消化道出血或其他影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持的疾病者；④伴有嚴(yán)重的免疫性疾病者。其中，對照組男33例、女17例；年齡 52～70歲，平均(61.37±4.57)歲；病程1～10年，平均(5.37±2.71)年；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓18例、高脂血癥10例、糖尿病12例。試驗組男34例、女16例；年齡52～70歲，平均(61.41±4.63)歲；病程1～10年，平均(5.42±2.68)年；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例、高脂血癥11例、糖尿病11例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)亳州市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2治療方法 兩組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，其中對照組在此基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療，具體操作如下：接入呼吸機裝置(北京普朗新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號：NLF-200A)，采用口鼻面罩與單向閥，設(shè)置S/T模式，給氧，吸氣壓力、呼吸頻率、吸入氧濃度、呼氣壓力、氧流量分別維持在12～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、14～20次/min、30%～50%、4～6 cmH2O、5～8 L/min，同時給予部分腸外營養(yǎng)支持，3 d后嘗試經(jīng)口進食，連續(xù)治療10 d。

試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，留置鼻胃營養(yǎng)管，在開始治療第1天給予500 ml腸內(nèi)高營養(yǎng)多聚合劑營養(yǎng)液(江蘇費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號：180126)，3 d逐漸增加至1 500 ml。根據(jù)患者病情拔除鼻胃營養(yǎng)管，隨后改為口服營養(yǎng)液，連續(xù)治療10 d。

1.3觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)指標(biāo)。治療前與治療10 d后抽取患者靜脈血4 ml，以離心半徑12 cm、3 500 r/min離心10 min，獲取上清液，采用溴甲酚綠終點法檢測白蛋白水平；采用免疫透射比濁法檢測總蛋白水平；采用速率散射比濁法檢測轉(zhuǎn)鐵蛋白水平；采用免疫比濁法檢測前白蛋白水平。②肺功能指標(biāo)。治療前與治療10 d后采用肺功能儀(安徽電子科學(xué)研究所生產(chǎn)，型號：PFT-B)檢測兩組患者的第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)。③免疫指標(biāo)。治療前與治療10 d后抽取患者靜脈血4 ml，以離心半徑12 cm、3 500 r/min離心10 min，獲取上清液，采用免疫透射比濁法檢測免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG水平；采用流式細(xì)胞儀[上海賽默飛世爾科技(中國)有限公司生產(chǎn)，型號：Attune NxT]檢測患者血清樣品中CD4+、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平。④觀察并記錄兩組患者的預(yù)后情況，包括臨床癥狀消失時間、呼吸功能恢復(fù)時間、ICU住院時間、住院時間。⑤觀察治療期間兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸相關(guān)性肺炎、腹脹、二重感染等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前后白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。治療前，兩組患者的白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平均高于治療前，且試驗組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組COPD合并呼吸衰竭患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前后FEV1、PEF的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間FEV1、PEF的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；FEV1、PEF的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。治療前，兩組患者的FEV1、PEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的FEV1、PEF均高于治療前，且試驗組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組COPD合并呼吸衰竭患者患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.3兩組患者治療前后免疫指標(biāo)比較 治療前后IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。治療前，兩組患者的IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，且試驗組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組COPD合并呼吸衰竭患者治療前后免疫指標(biāo)比較

2.4兩組預(yù)后情況比較 試驗組的臨床癥狀消失時間、呼吸功能恢復(fù)時間、ICU住院時間、住院時間均短于對照組(均P<0.01)。見表4。

表4 兩組COPD合并呼吸衰竭患者的預(yù)后情況比較

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，試驗組發(fā)生呼吸相關(guān)性肺炎2例、腹脹1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%(3/50)；對照組發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎3例、二重感染1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%(4/50)，兩組的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.154，P=0.695)。

3 討 論

COPD是一種難治性慢性疾病，具有較高的發(fā)病率與病死率。流行病學(xué)研究顯示，40歲以上人群COPD的發(fā)病率從1%上升至8%～10%，甚至更高，已成為當(dāng)今世界導(dǎo)致人類死亡的第四大病因，到2030年可能上升至第3位，給公共健康造成嚴(yán)重威脅[7-9]。臨床上，多數(shù)COPD患者常伴有呼吸衰竭，若對其通氣改善不及時，會導(dǎo)致患者預(yù)后較差[10]。目前常采用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣改善患者的通氣狀態(tài)，維持患者正常氧氣供需，具有療效確切、無創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢[11]。但在臨床治療過程中，多數(shù)患者因治療時間過長、機械輔助通氣、能量消耗過大等因素導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)不良等情況出現(xiàn)[12]。營養(yǎng)不良不利于疾病的恢復(fù)，且增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，影響患者預(yù)后[13]?；诖?，應(yīng)及早給予患者營養(yǎng)支持，以保障治療效果。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種安全性高、價格低廉的營養(yǎng)方式，不僅能有效保護腸道黏膜屏障，預(yù)防腸黏膜萎縮及腸源性感染；同時還能減少腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素的移位，從而避免腸衰竭及病情惡化[14]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要通過鼻飼管或口服的形式提供營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)消化道分解、吸收轉(zhuǎn)化為供人體利用的營養(yǎng)分子，從而改善患者的營養(yǎng)狀況[15]。白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白是機體血液中的主要蛋白質(zhì)，維持機體的正常功能，上述蛋白質(zhì)水平可反映患者體內(nèi)的營養(yǎng)狀況[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平均高于治療前，且試驗組高于對照組(P<0.05)。與李敏和劉建波[18]的研究結(jié)果相符，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣有利于改善患者的營養(yǎng)狀況。

盡管多數(shù)COPD患者經(jīng)無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療后肺功能有所恢復(fù)，但作用效果有限，為了更好地恢復(fù)患者肺功能，本研究在無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣的基礎(chǔ)上實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，治療后兩組患者的FEV1、PEF水平均高于治療前，且試驗組高于對照組(P<0.05)。該結(jié)果與楊亞明和王劍鋒[19]的研究結(jié)果一致，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣能促進患者肺功能的恢復(fù)?？梢?，營養(yǎng)支持能提高氣道黏膜防御功能，利于通氣恢復(fù)，降低患者炎癥反應(yīng)，從而促進肺功能恢復(fù)。當(dāng)機體營養(yǎng)不良時，不僅會延緩患者肺功能的恢復(fù)，還可使患者胸腺、脾、淋巴結(jié)、腸以及闌尾等淋巴組織萎縮，導(dǎo)致患者免疫功能下降[20]。但當(dāng)機體營養(yǎng)充足時，可改善患者免疫系統(tǒng)，促進機體合成免疫物質(zhì)，提高患者免疫功能。蘇永超等[21]研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效提高急性COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的血清CD4+、CD4+/CD8+水平。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，且試驗組高于對照組(P<0.05)。與上述研究相符，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣能進一步恢復(fù)患者免疫系統(tǒng)，促進免疫因子的合成與分泌，從而提高患者免疫功能。同時，本研究結(jié)果顯示，試驗組臨床癥狀消失時間、呼吸功能恢復(fù)時間、ICU住院時間、住院時間均短于對照組(均P<0.01)，且兩組的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣可加速改善患者的臨床癥狀，縮短患者恢復(fù)時間，安全性佳，其原因可能為早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持更有利改善患者的營養(yǎng)狀況，促進患者肺功能與免疫功能的恢復(fù)，從而加速患者預(yù)后。

綜上所述，COPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療能有效提高其營養(yǎng)狀況，改善肺功能及免疫力，改善患者預(yù)后，且安全性佳。