劉慶波，周榮勝，汪博

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部，西安 710061)

腹腔鏡下肝葉切除術(shù)是臨床常用的腹腔鏡手術(shù)之一，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開腹手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的疼痛刺激較小，但疼痛仍在一定程度上影響患者活動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)等；另外，隨著患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的提高，80%以上的患者要求術(shù)后進(jìn)行舒適性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯應(yīng)用于患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛逐漸受到臨床麻醉醫(yī)師的重視，對(duì)患者圍手術(shù)期的快速康復(fù)具有積極意義。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)是將局部麻醉藥物注射至機(jī)體腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間，通過(guò)阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，從而抑制傷害性刺激傳導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[3-4]。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)則是將局部麻醉藥物注入豎脊肌筋膜深面，可通過(guò)擴(kuò)散阻滯脊神經(jīng)多個(gè)側(cè)支，最終達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的[5-6]。但目前臨床關(guān)于超聲引導(dǎo)下TAPB和ESPB應(yīng)用于腹腔鏡下肝葉切除術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的比較研究較少，基于此本研究針對(duì)腹腔鏡下肝葉切除術(shù)患者采取超聲下ESPB和TAPB，并觀察其對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年3月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的擬行腹腔鏡下肝葉切除術(shù)的患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腹腔鏡下肝葉切除術(shù)手術(shù)指征；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)1～2級(jí)[7]；③患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器官功能不全者；②有凝血系統(tǒng)障礙者；③皮膚發(fā)生破損及穿刺位置發(fā)生感染者；④對(duì)本研究所用麻醉藥物過(guò)敏者；⑤合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥長(zhǎng)期服用阿片類藥物史者；⑦長(zhǎng)期酗酒史者。按照麻醉方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組男25例，女18例，年齡 31～68歲，平均(51.2±6.5)歲；體質(zhì)指數(shù)21.63～28.41 kg/m2，平均(24.35±2.21) kg/m2。觀察組男28例，女15例，年齡30～70歲，平均(52.6±6.8)歲；體質(zhì)指數(shù)21.78～28.33 kg/m2，平均(25.10±2.25) kg/m2。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)號(hào)：2019HS0712)。

1.2方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁水2 h，進(jìn)入手術(shù)室后開通外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。兩組均予以麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持。

阻滯方法：對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TAPB，取患者仰臥位，確認(rèn)位置并以碘伏消毒后，將超聲耦合劑涂抹于探頭，在腋前線髂嵴位置至12肋間位置移動(dòng)探頭，對(duì)所獲取的超聲影像圖結(jié)果進(jìn)行分析。然后采用合適的局部麻醉針進(jìn)行穿刺，于超聲引導(dǎo)下使針尖處于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間時(shí)，注入約2 ml 0.9%氯化鈉溶液，最后對(duì)針尖位置進(jìn)行確認(rèn)，回抽確保無(wú)血后，注入0.25%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：180321)20 ml，行對(duì)側(cè)TAPB。觀察組麻醉誘導(dǎo)前由同一位麻醉科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下ESPB。取患者側(cè)臥位，以高頻超聲探頭于T8棘突處，先由正中矢狀位開始掃描，后向外移至T9橫突處，定位準(zhǔn)確后進(jìn)針，在確認(rèn)針尖處于豎脊肌平面后，先注入約2 ml 0.9%氯化鈉溶液，觀察針尖位置是否正確，確認(rèn)無(wú)誤后注入0.33%羅哌卡因(約30 ml)及地塞米松(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：180615)(約5 mg)，于半小時(shí)后檢測(cè)患者ESPB平面。

手術(shù)方法：麻醉后患者取頭高腳低位，根據(jù)肝臟病灶位置建立操作孔，將肝臟游離，采用腹腔鏡探查肝臟病灶與周圍血管膽管的關(guān)系，確定肝葉預(yù)切除范圍，采用超聲刀將肝臟組織及膽管離斷后夾閉，切開膽總管，清除結(jié)石，間斷縫合肝斷面，置引流管。手術(shù)完畢前30 min，兩組患者均給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：180526)0.13 μg/kg鎮(zhèn)痛。術(shù)畢接入自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，包括下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間。②分別于術(shù)后拔管時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h評(píng)估患者咳嗽和靜息狀態(tài)下疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分，采用Ramsay評(píng)分評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度。VAS評(píng)分：總分0～10分，分值越高表示疼痛程度越重[8]。Ramsay評(píng)分：總分1～6分，1分表示患者焦慮不安；2分表示合作定向良好；3分表示嗜睡困頓，但對(duì)指令有反應(yīng)；4分表示雖處于熟睡狀態(tài)，但彈扣患者眉間仍有反應(yīng)；5分表示處于熟睡狀態(tài)，彈扣眉間患者反應(yīng)較為遲鈍，6分表示深度睡熟狀態(tài)，對(duì)一切外界刺激均無(wú)反應(yīng)[9]。③比較兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及追加曲馬多比例。④觀察并記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較 兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組行腹腔鏡下肝葉切除術(shù)患者康復(fù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較 咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分組間和時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但組間和時(shí)點(diǎn)間不存在交互作用(P>0.05)，兩組術(shù)后拔管時(shí)、術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分呈先升高后降低趨勢(shì)(P<0.05)，觀察組術(shù)后拔管時(shí)、術(shù)后6 h的咳嗽狀態(tài)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組間其他時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；靜息狀態(tài)VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但組間主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且組間和時(shí)點(diǎn)間均不存在交互作用(P>0.05)，兩組術(shù)后拔管時(shí)、術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)VAS評(píng)分呈先升高后降低趨勢(shì)(P<0.05)，Ramsay評(píng)分呈升高趨勢(shì)(P<0.05)，兩組間術(shù)后不同時(shí)間的靜息狀態(tài)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組行腹腔鏡下肝葉切除術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)間VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分比較 (分，

2.3兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及追加曲馬多比例比較 觀察組患者48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，追加曲馬多比例低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組行腹腔鏡下肝葉切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及追加曲馬多比例比較

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生呼吸抑制、穿刺位置感染及血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.660，P=0.417)，見(jiàn)表4。

表4 兩組行腹腔鏡下肝葉切除術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛中的重要環(huán)節(jié)[10]。研究顯示，局部麻醉藥物可通過(guò)麻痹阻滯腹側(cè)支及胸脊神經(jīng)背側(cè)支等部位發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，甚至部分局部麻醉藥物可抵達(dá)椎旁，緩解患者內(nèi)臟疼痛[11]。另有臨床實(shí)踐表明，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可明顯緩解患者圍手術(shù)期疼痛，同時(shí)可減少麻醉藥物用量[12-13]?；诨颊吒骨荤R下肝葉切除術(shù)后產(chǎn)生的切口疼痛及內(nèi)臟疼痛，本研究設(shè)計(jì)超聲引導(dǎo)下ESPB與TAPB鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方法，并比較其臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

TAPB是較為成熟的一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，一般情況下是阻斷T6～L1節(jié)段的神經(jīng)及其分支，但因TAPB有多種入路方式，其感覺(jué)神經(jīng)的阻滯范圍亦隨之變化[14-15]。目前臨床應(yīng)用的超聲引導(dǎo)入路方式包括腋前線入路、前斜肋下入路及Petit后入路。有研究指出，經(jīng)典的腋前線入路可減少患者行下腹部手術(shù)后的疼痛感覺(jué)，并減少阿片類藥物劑量[16]。超聲引導(dǎo)下ESPB在操作時(shí)進(jìn)針位置盡可能靠近中軸線，可促使局部麻醉藥物貼近機(jī)體肋橫突孔位置，即機(jī)體脊神經(jīng)在椎間孔部位的發(fā)出位置，從而可確保達(dá)到有效神經(jīng)阻滯[17]。其次，在超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針，可實(shí)時(shí)觀察穿刺針在體內(nèi)的走向路線，亦可清晰查看局部麻醉藥物在體內(nèi)的擴(kuò)散情況。Boules等[18]研究發(fā)現(xiàn)，ESPB鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于TAPB。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后拔管時(shí)、術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分、靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分呈先升高后降低趨勢(shì)(P<0.05)，Ramsay評(píng)分呈升高趨勢(shì)(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后拔管時(shí)、術(shù)后6 h的咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明兩種方法的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。金曉偉等[19]研究顯示，ESPB組與TAPB組術(shù)后48 h靜息狀態(tài)與咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)痛效果相同，本研究結(jié)果與該研究觀點(diǎn)基本一致。分析原因可能是ESPB時(shí)局部麻醉藥物可通過(guò)肋間、椎間孔及硬膜外間隙等進(jìn)行擴(kuò)散，增加局部麻醉藥物在體內(nèi)的擴(kuò)散范圍，導(dǎo)致其阻滯范圍大于TAPB，但具體作用機(jī)制目前尚未完全明確，還需要進(jìn)行深入研究。

Kamel等[20]對(duì)于全子宮切除術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下ESPB發(fā)現(xiàn)，其鎮(zhèn)痛持久性及嗎啡消耗量明顯優(yōu)于TAPB，提示局部麻醉藥物可在抵達(dá)椎旁區(qū)域時(shí)產(chǎn)生抑制內(nèi)臟痛的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及曲馬多追加比例均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下ESPB可有效緩解患者機(jī)體疼痛，減少其他鎮(zhèn)痛藥物用量，與上述研究觀點(diǎn)基本一致。推測(cè)原因可能是ESPB時(shí)，局部麻醉藥物可逐漸滲透至胸椎旁間隙位置，通過(guò)對(duì)患者交感神經(jīng)纖維傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯效應(yīng)，從而達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。此外，本研究?jī)山M總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下ESPB及TAPB均安全可靠。Shen等[21]研究結(jié)果顯示，ESPB可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，且ESPB與TAPB均未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果與上述研究具有同質(zhì)性，分析原因可能是麻醉醫(yī)師可在超聲成像技術(shù)輔助下精準(zhǔn)定位，且在肌肉間隙穿刺有脊柱橫突保護(hù)，橫突上無(wú)重要神經(jīng)及血管分布，受凝血功能限制較小，不易發(fā)生穿刺位置血腫或感染等不良事件，提高區(qū)域神經(jīng)阻滯的安全性。

綜上所述，腹腔鏡下肝葉切除術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)下ESPB與TAPB術(shù)后均可獲得較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。但ESPB鎮(zhèn)痛藥物用量少于TAPB，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況選擇麻醉方式。