楊 靖，王小強(qiáng)*，段昱方，趙文景

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院，北京 101400；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 100010）

皮膚瘙癢癥是尿毒癥患者行維持性血液透析治療最常見(jiàn)的一類(lèi)并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為額部、頸背部、前臂及手掌等部位出現(xiàn)不同程度的瘙癢癥狀，由于瘙癢反復(fù)發(fā)作，患者持續(xù)抓撓，易引起皮膚機(jī)械性損傷，出現(xiàn)表皮脫落、皮膚苔蘚化、皮膚結(jié)節(jié)性癢疹甚至皮膚重疊感染，常導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極情緒和厭世心理，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1-2]。目前西醫(yī)治療尿毒癥皮膚瘙癢癥主要從兩方面進(jìn)行，一是通過(guò)調(diào)整透析處方來(lái)改善癥狀，如改用高通量血液透析模式，二是使用抗組胺藥、阿片受體拮抗劑、免疫調(diào)節(jié)劑、5-HT3 拮抗劑等藥物，但上述手段療效并不確切，且多數(shù)藥物具有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，加上部分藥物不良反應(yīng)較多，患者接受程度并不高[3]。近年來(lái)，眾多臨床資料證實(shí)，中藥外洗治療尿毒癥皮膚瘙癢癥療效十分顯著，能夠緩解患者皮膚瘙癢癥狀，且治療方法簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少[4-5]。另外，中醫(yī)認(rèn)為尿毒癥皮膚瘙癢癥總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以血虛為主，標(biāo)實(shí)以風(fēng)邪為長(zhǎng)，采用活血疏風(fēng)、化濕排毒之法甚為對(duì)癥?；诖耍狙芯恐?，筆者采用活血疏風(fēng)止癢方外洗聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性血液透析繼發(fā)皮膚瘙癢癥進(jìn)行治療，觀察聯(lián)合治療對(duì)患者皮膚瘙癢癥狀改善和血液透析充分性指標(biāo)的影響，旨在為中藥外洗治療本病提供客觀臨床證據(jù)。現(xiàn)將治療方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60 例尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者均為2019 年8 月－2021 年8 月收治的病例，按照完全隨機(jī)數(shù)字表法將其分成2 組，每組例數(shù)30 例。觀察組中，男17 例，女13 例；年齡23～69（58.5±4.8）歲；血液透析時(shí)間6～53（31.0±5.5）個(gè)月；瘙癢病程17～65（45.6±5.1）d；基礎(chǔ)疾病情況：高血壓腎病4 例，痛風(fēng)性腎病5 例，糖尿病腎病7 例，慢性腎小球腎炎14 例。對(duì)照組中，男16 例，女14 例；年齡22～68（58.1±4.6）歲；血液透析時(shí)間7～54（31.3±5.3）個(gè)月；瘙癢病程18～68（45.2±5.3）d；基礎(chǔ)疾病情況：高血壓腎病3 例，痛風(fēng)性腎病6 例，糖尿病腎病6 例，慢性腎小球腎炎15 例。2 組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《腎臟病學(xué)》[6]對(duì)尿毒癥期的擬定：血肌酐＞707 μmol/L，尿素氮＞28.6 mmol/L，伴有腎性貧血、代謝性酸中毒等癥狀。符合《現(xiàn)代皮膚病學(xué)》對(duì)皮膚瘙癢癥的擬定[7]：患者僅表現(xiàn)出皮膚瘙癢癥狀，但無(wú)原發(fā)性皮損。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)血虛風(fēng)燥挾濕濁證的擬定[8]：主癥為皮膚持續(xù)瘙癢，皮膚肥厚而干燥，伴發(fā)皮膚苔蘚樣改變，皮損處可見(jiàn)抓痕、脫屑；次癥為肢體困重，面色無(wú)華，口中黏膩，脘腹脹滿(mǎn)，食少納呆，倦怠氣短；舌質(zhì)淡，舌苔厚膩，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合尿毒癥期皮膚瘙癢癥西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～70 周歲，維持性血液透析治療超過(guò)6 個(gè)月，DirkR.Kuypers 瘙癢評(píng)分＞7 分，不存在血液灌流禁忌癥，患者理解并配合；臨床試驗(yàn)全過(guò)程，符合知情同意原則。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并濕疹、過(guò)敏性皮炎等原發(fā)性皮膚病者，皮膚出現(xiàn)大部分破潰者，由腫瘤病、血液病、甲狀腺疾病及肝功能異常引起的皮膚瘙癢癥狀者，合并心腦血管?chē)?yán)重病變、造血系統(tǒng)病變及免疫系統(tǒng)缺陷者，急性腎衰竭者，肝功能障礙者，患有精神病者，生活不能自理者，近1 個(gè)月采用治療皮膚瘙癢的藥物治療者，哺乳期、妊娠期女性。

1.5 治療方法 2 組均接受規(guī)律性高通量血液透析治療，儀器選用德國(guó)貝朗血液透析機(jī)，統(tǒng)一血路管，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，一次性透析器，透析液流速500 mL/min，超濾率設(shè)置成180～250 mL/min，使用肝素進(jìn)行抗凝，每周透析3 次，每次4 h。同時(shí)配合基礎(chǔ)治療：低磷低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制血糖、血壓、體質(zhì)量，糾正腎性貧血和酸中毒，規(guī)律作息，合理運(yùn)動(dòng)鍛煉。每日使用尿素霜擦拭皮膚患處。對(duì)照組在以上治療基礎(chǔ)上，在血液透析治療前，給予血液灌流治療，儀器選用珠海健帆HA 130 樹(shù)脂型血液灌流器，每2 周灌流1 次，每次2 h，并在透氣前多加500 IU 肝素鈉進(jìn)行預(yù)沖。觀察組在對(duì)照組治療上，聯(lián)合活血疏風(fēng)止癢方外洗治療，組方構(gòu)成：土茯苓30 g，苦參、地膚子、荊芥、蛇床子、生地黃、當(dāng)歸、生首烏、紫草各20 g，生大黃、白鮮皮、蟬蛻各15 g。先將上藥浸泡30 min，再煎制成2 000 mL 藥液，冷卻至40 ℃時(shí)，外洗皮膚患處，每次1 次，每次30 min。以4 周為1個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 DirkR.Kuypers 瘙癢評(píng)分 針對(duì)患者瘙癢程度（1～5 分）、瘙癢分布范圍（1～3 分）、瘙癢發(fā)作頻率（1～5 分）及對(duì)睡眠的干擾程度（2～14 分）進(jìn)行評(píng)分，瘙癢程度、瘙癢分布范圍、瘙癢發(fā)作頻率上午、下午分別評(píng)分1 次，四項(xiàng)評(píng)分相加即為患者瘙癢程度，24 h 內(nèi)最高分為（5+3+5）×2+14=40 分，評(píng)分越高，代表瘙癢越嚴(yán)重。

1.6.2 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）使用長(zhǎng)度為10 cm 的移動(dòng)標(biāo)尺，“0”表示無(wú)瘙癢，“10”表示最劇烈難以忍受的瘙癢，患者根據(jù)自己瘙癢程度在標(biāo)尺上做標(biāo)識(shí)，數(shù)字越高，代表瘙癢程度越嚴(yán)重。

1.6.3 鈣磷代謝指標(biāo) 取患者治療前后清晨空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）水平。

1.6.4 血液透析充分性指標(biāo) 取患者治療前后清晨空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素氮（Bun）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr），計(jì)算Kt/v。

1.6.5 臨床療效 以DirkR.Kuypers 瘙癢評(píng)分減少率擬定。顯效：DirkR.Kuypers 瘙癢評(píng)分降低50%以上；有效：DirkR.Kuypers 瘙癢評(píng)分降低30%～49%；無(wú)效：DirkR.Kuypers 瘙癢評(píng)分降低不足30%。

1.6.6 安全性檢測(cè) 2 組患者肝功能指標(biāo)（AST、ALT）、血常規(guī)（PLT、HG、WBC），記錄不良反應(yīng)事件。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，方差齊時(shí)以t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)以校正t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后DirkR.Kuypers 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較 治療后，2 組DirkR.Kuypers 評(píng)分、VAS 評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組該2 項(xiàng)積分均明顯低對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后DirkR.Kuypers評(píng)分、VAS 評(píng)分比較（，n =30）分

表1 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后DirkR.Kuypers評(píng)分、VAS 評(píng)分比較（，n =30）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較 治療后，2 組Ca 水平均明顯升高（P＜0.05），P、PTH 水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組Ca 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），P、PTH 水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較（，n =30）

表2 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較（，n =30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2組治療前后血液透析充分性指標(biāo)比較 治療后，2 組Bun、β2-MG、Scr 水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組該3 項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），Kt/v 均明顯升高（P＜0.05），且觀察組該項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較（，n =30）

表3 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較（，n =30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療后臨床療效比較 觀察組和對(duì)照組總有效率分別為93.3%、66.7%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者治療12 周后臨床療效比較（n =30）%

2.5 安全性評(píng)價(jià) 治療期間及治療前后2 組患者肝功能指標(biāo)（AST、ALT）、血常規(guī)（PLT、HG、WBC）均未發(fā)生異常，也均未發(fā)生不良反應(yīng)事件。

3 討論

終末期腎臟病是指各種腎臟病發(fā)展的終末階段，常引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎臟功能與結(jié)構(gòu)呈不可逆性喪失，患者因無(wú)法耐受全身多系統(tǒng)并發(fā)癥而必須依靠腎臟替代治療以維持生存。血液透析是目前臨床上常見(jiàn)的腎臟替代治療方式，其能夠替代大部分腎臟功能，使患者獲得長(zhǎng)期生存。但部分長(zhǎng)期透析患者在治療過(guò)程中易發(fā)生多種并發(fā)癥，其中尿毒癥期皮膚瘙癢癥最為常見(jiàn)。一項(xiàng)調(diào)查顯示，慢性腎臟病患者在接受血液透析治療前，約13%～30%者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，進(jìn)入維持性血液透析治療后，皮膚瘙癢的發(fā)生率可升高至60%～90%[9]?？梢?jiàn)，尿毒癥皮膚瘙癢在維持性血液透析患者中的發(fā)病率較高，患者主要表現(xiàn)為陣發(fā)性皮膚瘙癢，持續(xù)時(shí)間不等，常引起患者抑郁、焦慮及睡眠障礙等不適，嚴(yán)重降低其生存質(zhì)量[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，尿毒癥期患者因腎功能障礙而導(dǎo)致多種毒素蓄積于體內(nèi)，而血液凈化并不能徹底清除掉患者體內(nèi)的內(nèi)毒素，尤其是蛋白結(jié)合毒素和中大分子毒素，患者皮膚分泌的汗液中尿素水平顯著高于其他人群，毒素的不斷蓄積刺激皮膚柱狀細(xì)胞釋放組胺、5-HT 等致癢物質(zhì)，從而引起皮膚瘙癢癥[11]。研究證實(shí)，維持性血液透析患者體內(nèi)大多存在骨與礦物質(zhì)代謝紊亂現(xiàn)象，長(zhǎng)期高P、低Ca，會(huì)反饋性刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，加上過(guò)多使用活性維生素D、鈣劑等藥物，進(jìn)一步造成磷酸鎂、磷酸鈣在皮膚中沉積，甚至引起異位鈣化，導(dǎo)致皮膚瘙癢[12]。對(duì)于尿毒癥皮膚瘙癢癥的治療，臨床認(rèn)為給予充分且有效的血液透析，減少毒素在體內(nèi)的蓄積是主要途徑之一。血液灌流是指將血液放入有中性合成大孔的吸附樹(shù)脂內(nèi)，利用其較高的吸附特征及特有的孔徑，借助非特異性物理吸附功能將內(nèi)源性或外源性的中、大分子毒素進(jìn)一步清除，與高通量血液透析聯(lián)合使用，能夠顯著減少血液和管道的接觸時(shí)間，且能較好的凈化Bun、Scr、電解質(zhì)、磷酸鹽等小分子物質(zhì)[13]。另外，血清β2-MG、Kt/v 也是評(píng)價(jià)血液透析充分性的重要指標(biāo)，β2-MG 是一種由氨基酸殘基構(gòu)成的單鏈多肽，長(zhǎng)期血液透析者，其體內(nèi)β2-MG 水平會(huì)出現(xiàn)顯著升高，并伴有腕管綜合征、關(guān)節(jié)痛、腎小球?yàn)V過(guò)功能下降及皮膚瘙癢等癥狀，通過(guò)降低β2-MG 水平，可明顯改善皮膚瘙癢[14-15]。Kt/v能夠有效反映出每次透析清除尿素的分?jǐn)?shù)，通常情況下，Kt/v ＞1.2～1.4 表示血液透析治療有效。

尿毒癥皮膚瘙癢癥歸屬中醫(yī)“風(fēng)瘙癢”“腎瘙癢”“癢風(fēng)”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為尿毒癥的主要病機(jī)為腎脾陰陽(yáng)虧虛，三焦閉塞，水濕濁毒潴留，屬于虛實(shí)夾雜、錯(cuò)綜復(fù)雜及易生變證的疑難重癥。尿毒癥皮膚瘙癢是尿毒癥體現(xiàn)在皮膚上的癥狀，其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛即脾腎虧虛，正氣不足，氣血兩虛，并以血虛為主；標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為風(fēng)、毒、瘀、濁客于肌膚，并以風(fēng)邪為主。治療時(shí)應(yīng)固護(hù)脾胃，補(bǔ)血養(yǎng)氣，從內(nèi)治本；活血祛風(fēng)，化濕排毒，從外治標(biāo)，做到標(biāo)本兼顧。本研究使用的活血疏風(fēng)止癢方中，地膚子清熱利濕、祛風(fēng)止癢；荊芥解表散風(fēng)、消瘡?fù)刚?；白鮮皮祛風(fēng)解毒、清熱燥濕；蟬蛻疏風(fēng)散熱、透疹止癢；以上四藥均為祛風(fēng)散邪之要藥，合用能促使風(fēng)邪去而瘙癢止。生地黃、當(dāng)歸均為治血之要藥，有活血祛瘀、養(yǎng)血潤(rùn)燥之功，該二藥合用，能提高活血止癢之功效，符合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的原則。土茯苓利濕解毒；苦參祛風(fēng)殺蟲(chóng)、清熱燥濕；蛇床子祛風(fēng)燥濕、殺蟲(chóng)止癢；該三藥合用，能增強(qiáng)解毒殺蟲(chóng)、燥濕止癢之功。生首烏解毒消癰；紫草活血涼血、解毒透疹；生大黃排毒除滯；該三藥合用，能顯著增強(qiáng)泄毒止癢之功。全方以止癢為主要目的，以活血、疏風(fēng)、泄毒、燥濕為法，促使諸邪從肌膚而解，最終達(dá)到尿毒癥皮膚瘙癢癥的治療目的。另外中藥外洗直接透過(guò)皮膚產(chǎn)生治療作用，藥效直達(dá)病所，大大減輕了對(duì)肝腎的損傷，安全性極高?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，地膚子具有良好的止癢、抑菌及抗變態(tài)反應(yīng)的作用[16]；荊芥具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、止癢及調(diào)節(jié)免疫力的作用[17]；白鮮皮具有抗炎、殺蟲(chóng)、抗變態(tài)反應(yīng)及抗過(guò)敏的作用[18]；蟬蛻具有鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗感染、抗凝的作用[19]；苦參具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌及增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后DirkR.Kuypers 評(píng)分、VAS 評(píng)分、皮膚瘙癢相關(guān)因素（Ca、P、PTH）及血液透析充分性指標(biāo)（Scr、Bun、血清β2-MG、Kt/v）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率明顯高于對(duì)照組，治療期間及治療前后2 組患者肝功能指標(biāo)（AST、ALT）、血常規(guī)（PLT、HG、WBC）均未發(fā)生異常，也均未發(fā)生不良反應(yīng)事件。說(shuō)明活血疏風(fēng)止癢中藥外洗聯(lián)合血液灌流能夠顯著緩解尿毒癥皮膚瘙癢癥患者臨床癥狀，提高血液透析充分性，促進(jìn)Bun、Scr、β2-MG 等中小分子毒素得到更好的凈化，有助于改善本病患者生存質(zhì)量。