張春鎮(zhèn)，張朝輝

1.三峽大學第一臨床醫(yī)學院/宜昌市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北 宜昌 443000；

2.三峽大學醫(yī)學院，湖北 宜昌 443000

鸚鵡熱是一種自然發(fā)生的傳染病，由鸚鵡衣原體引起，人類感染主要通過受感染的鳥類傳播[1-2]。由于常規(guī)檢測方法缺乏特異性和敏感性，目前仍缺乏可靠的流行病學資料。近年來，隨著下一代基因測序(NGS)技術(shù)的廣泛應用，鸚鵡熱的診斷率不斷提高,亞洲國家病例數(shù)在不斷增加[3]，有望提供更多關(guān)于該病流行病學的知識[4-5]。本文結(jié)合相關(guān)文獻報道了一例鸚鵡熱感染致全身多器官功能衰竭病例，為臨床診療提供參考。

1 病例簡介

患者唐某，男，48 歲，廚師，因“左側(cè)額部、眼眶針刺樣疼痛1 年，再發(fā)加重2 d”于2021 年7 月16 日入院。既往無其他特殊病史，急診科初步考慮診斷：三叉神經(jīng)痛，給予對癥支持治療(具體不詳)。7月17 日，患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶，伴全身肌肉酸痛，發(fā)熱，最高體溫39.0℃；輔助檢查：白細胞(WBC) 4.32×109/L，中性粒細胞(N)67%，血小板(PCT)正常，C 反應蛋白(CRP)35.6 mg/L，血沉(ESR)146 mm/h，快速甲流、乙流檢測陰性；肺部CT提示：肺部感染；補充診斷：社區(qū)獲得性肺炎，給予莫西沙星抗感染。7月18 日，患者咳嗽、胸悶癥狀加重，伴發(fā)熱，最高體溫39.0℃，伴有呼吸困難；復查PCT 0.36 ng/mL，呼吸道病原體七聯(lián)陰性，血氣分析(文丘里面罩給氧，氧濃度60%)：pH 7.49，血氧分壓(PO2) 53 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PCO2) 31 mmHg，靜脈飽和度(SO2) 90%，碳酸氫根(HCO3-)25.2 mol/L，細胞外剩余堿(BE)0.8 mmol/L，乳酸(Lac) 1.5 mmol/L，氧合指數(shù)＜100。7 月19 日，患者呼吸困難加重，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，氧濃度80%，復查血氣分析提示：低氧血癥，氧合指數(shù)70?；颊叩脱鯛顟B(tài)持續(xù)不緩解，因“重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征，呼吸衰竭”轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)，影像學資料見圖1、圖2。機械通氣下吸入純氧血氧飽和度為65%，進行肺復張，治療效果不佳，血氧飽和度下降到55%。行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治療?？紤]肺部感染明確且病情危重，雖病原學未明，在留取血及痰標本后立即給予舒普深聯(lián)合莫西沙星抗感染，甲強龍(40 mg，qd)及對癥支持治療。ECMO 支持治療期間多次檢測血清抗核抗體、免疫球蛋白均在正常范圍，GM 試驗(半乳甘露聚糖測定)、G 試驗(血清1,3-β-D-葡聚糖測定)、呼吸道病原體IgM 抗體(含嗜肺軍團菌、肺炎支原體、立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒)陰性，多次血、痰及肺泡灌洗液培養(yǎng)均陰性。7月21 日再次行床邊經(jīng)支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗，取支氣管肺泡灌洗液(BALF)及血清送武漢華大醫(yī)學檢驗所行病原體下一代基因測序，7 月23 日報告檢出鸚鵡熱衣原體(Chlamydia psittaci，檢出序列數(shù)為1 580)。7 月17 日至7 月23 日患者高熱且無下降趨勢，外周血白細胞數(shù)短暫升高后呈下降趨勢，PCT、C 反應蛋白一直偏低，血沉增高且無下降趨勢，期間多次復查肺部CT示肺部滲出病灶持續(xù)擴大。期間針對社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗性抗感染效果差。

圖1 病程第2天肺部CT

圖2 病程第5天肺部CT，可見肺部感染情況進一步加重

進一步追問病史，患者職業(yè)廚師，既往有與活家禽及鳥類接觸史。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、禽鳥類動物接觸史及BALF 的NGS 報告檢測結(jié)果，確診為重癥鸚鵡熱衣原體肺炎。故于7 月23 日改用多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星抗感染治療。調(diào)整治療方案后，患者體溫逐漸下降，于7月27日左右體溫降至正常，血沉逐漸下降，復查肺部CT 示(圖3)：肺部感染情況較前減輕。8 月1 日起患者呼吸及血流動力學趨平穩(wěn)，撤除ECMO。

圖3 病程第10天肺部CT，可見肺部感染情況較前減輕

8 月2 日患者體溫再次升高，最高體溫39.0℃，同時纖支鏡檢查，黃白黏痰，量較多，送痰培養(yǎng)及肺泡灌洗液半乳甘露聚糖(GM)；檢查所有導管穿刺點，無紅腫及滲血滲液；尿常規(guī)復查正常，無腹脹、腹瀉，大便常規(guī)無異常；WBC 8.56×109/L，N 79%，PCT 0.56，CRP 78.56 mg/L，ESR 4 mm/h；肝膽胰脾、泌尿系彩超無異常?？紤]繼發(fā)性肺部感染，給予調(diào)整多西環(huán)素聯(lián)合頭孢他啶抗感染治療。8月3日復查肺部CT示(圖4)：原有肺滲出明顯吸收，而其他肺野滲出病灶有所擴大。8月5日患者體溫再次回復正常。8月6日，減量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚，可用點頭搖頭配合查體，肢體可按指令做簡單動作，順利拔出氣管插管。8月10日，轉(zhuǎn)普通病房，繼續(xù)單用多西環(huán)素聯(lián)合頭孢他啶抗菌治療，8月13日復查胸部CT提示雙肺炎癥明顯改善，順利出院。

圖4 病程第23天肺部CT，肺部滲出病灶明顯吸收

2 討論

鸚鵡熱感染多發(fā)生于中青年人群，大多數(shù)有鳥類接觸史。人類感染的主要途徑是通過呼吸道吸入動物排泄物氣溶膠。在吸入病原體后，鸚鵡熱衣原體首先進入肝和脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增殖，然后通過血液進入肺部和其他器官，從而引起一種全身性感染，其中以呼吸道感染為主。臨床表現(xiàn)可能從輕度到暴發(fā)性不等。突發(fā)性癥狀通常在接觸病原體5～21 d 后出現(xiàn)。最常見的癥狀是為高熱、惡寒、頭痛、肌痛、咳嗽和肺部浸潤性病變等。其他癥狀包括意識改變、畏光、肝脾腫大和咽炎[6-8]。暴發(fā)性鸚鵡熱發(fā)展為多器官衰竭是少見的。這些患者早期可能沒有明顯的特殊癥狀，但隨著病情的發(fā)展，尤其是病變累計到肺部時。治療時常需要機械通氣。當暴發(fā)性鸚鵡熱伴有不同程度的感染性休克和認知功能障礙、腎和肝功能衰竭以及血液系統(tǒng)的異常時，治療上則需要ECMO、機械通氣以及床邊血液濾過治療(CRRT)等支持治療。暴發(fā)性鸚鵡熱合并多器官衰竭往往預后不佳[9-10]。本病例中患者病情發(fā)展迅速，在入院后4 d 低氧血癥加重，伴有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，接受了機械通氣治療，病程中并發(fā)多器官衰竭。療程中，NGS提供有效診斷線索，患者立即得到有效的個體化抗感染治療方案。同時配合ECMO氧合、機械通氣及床邊CRRT等支持治療25 d后出院，預后良好。

鸚鵡熱的確診依賴實驗室檢查。雖然有研究調(diào)查顯示80%患者在胸片上有異常表現(xiàn)[8]，表現(xiàn)為不同程度的滲出和實變，但單獨靠影像學資料是不能確診的。傳統(tǒng)的實驗室檢查包括包括細胞培養(yǎng)和血清學試驗[11]。傳統(tǒng)病原體培養(yǎng)通常用作其他測試的補充，要求較高。同時血清學測試結(jié)果干擾因素多，包括疾病的急性期和早期使用抗生素情況，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，使得早期診斷價值低。近幾年來二代測序檢測雖然尚未作為鸚鵡熱衣原體感染常規(guī)病原檢測技術(shù)，但由于其相比傳統(tǒng)的PCR 和基于培養(yǎng)的病原檢測方法高效且無偏倚等優(yōu)點，以及對疑難病例的稀有病原菌診斷的優(yōu)勢，NGS 變得越來越流行[12]。本例患者為中年男性，春季急性起病，高熱、頭疼、低氧血癥，呼吸窘迫，干咳，少痰；胸部CT 短時間內(nèi)變化大；血白細胞、PCT、CRP無明顯升高，需與病毒性肺炎相鑒別。但結(jié)合患者甲流+乙流檢測陰性，呼吸道七聯(lián)陰性，以及既往病史，考慮病毒性肺炎可能性不大。本例臨床和影像學表現(xiàn)為重癥肺炎，患者廚師有明確的鳥類和禽類接觸史，二代測序檢出高序列數(shù)鸚鵡熱衣原體，支持暴發(fā)性鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷。

到目前為止，細胞內(nèi)活性高的抗生素是治療鸚鵡熱的首選[6]，如四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、阿奇霉素等)和多西環(huán)素，其中多西環(huán)素是近年來推薦的首選藥物[13]。對于暴發(fā)性病例，口服藥物或腸道吸收不良的藥物可靜脈注射多西環(huán)素14 d。近年來，米諾環(huán)素已廣泛應用于臨床。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是孕婦和8歲以下兒童的首選[14-15]。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體感染是一種人畜共患疾病，一旦發(fā)現(xiàn)人類感染，應立即進行隔離治療。在現(xiàn)代高度集中的家禽養(yǎng)殖社會，鸚鵡熱衣原體感染的監(jiān)測具有一定的公共衛(wèi)生和經(jīng)濟意義，應引起重視。要及時發(fā)現(xiàn)染疫家禽或疫情，避免接觸有疫情的禽類，消除傳染源，阻斷病原體傳播途徑。同時對于疑難病原體感染，在經(jīng)驗性治療效果不佳的情況下，明確病因具有重要意義。NGS技術(shù)作為新一代檢測技術(shù)，在傳統(tǒng)檢測方法無能為力的情況下，不失為一種很好的檢測方法。