張華秦，吳海濱，薛飛，王錦江

延安市人民醫(yī)院普外科1、肝膽外科2，陜西 延安 716000

膽總管主要為膽囊管與肝外、肝內(nèi)膽管匯合向胰管開口的4～8 cm的管道，膽囊結(jié)石及肝內(nèi)結(jié)石積聚部位多在此處[1]。膽囊的結(jié)石不僅對(duì)患者產(chǎn)生不良的身體感受，同時(shí)對(duì)患者的周圍臟器及相關(guān)膽汁的分泌產(chǎn)生不可逆的損傷。若結(jié)石脫落堵塞膽總管導(dǎo)致患者肝源性黃疸的產(chǎn)生，若堵塞胰管的下方導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)的消化，嚴(yán)重時(shí)可能影響胰腺的自身消化[2]。膽囊結(jié)石患者的首發(fā)癥狀為肝部上方疼痛。目前臨床治療胃腸、肝膽等腹部疾病手術(shù)均選擇在腹腔鏡下完成[3]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)手術(shù)操作部位小，對(duì)鄰近相關(guān)器官及臟器產(chǎn)生的影響較小，能極大地促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，降低了感染、梗阻遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究旨在探究順行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)聯(lián)合LCBDE及一期縫合術(shù)治療膽道結(jié)石的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析延安市人民醫(yī)院2018 年4 月至2020 年4 月收治的50 例膽道結(jié)石患者的臨床資料，按照手術(shù)治療方式的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者均完善B 超、CT 等明確為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②既往未進(jìn)行膽道、胃腸、胰腺等方面手術(shù)史；③術(shù)前檢查明確膽總管的直徑＞6 mm，膽囊管的直徑＞2.5 mm；④術(shù)前檢查排除膽道系統(tǒng)的惡性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并冠心病、肝硬化及腎臟疾病者；②合并膽源性胰腺疾病者；③合并化膿性梗阻性膽管炎者；④合并十二指腸疾病者；⑤既往進(jìn)行過(guò)膽道方面手術(shù)者。對(duì)照組患者中男性10例，女性15例；年齡24～82歲，平均(40.58±12.34)歲；膽總管結(jié)石單發(fā)11例，多發(fā)14例；膽囊結(jié)石數(shù)目1～4.39 枚，平均(2.73±0.87)枚；結(jié)石直徑2.71～6.23 cm，平均(3.42±0.56)cm。觀察組患者中男性11例，女性14例；年齡27～75歲，平均(41.26±12.24)歲；膽總管結(jié)石單發(fā)13 例，多發(fā)12 例；膽囊結(jié)石數(shù)目1～4.50枚，平均(2.74±0.85)枚；結(jié)石直徑2.51～6.27 cm，平均(3.44±0.52)cm。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或全麻進(jìn)行。探查脾臟等鄰近臟器的大小，是否有炎癥黏連、結(jié)石堵塞等。使用食指及中指伸進(jìn)小網(wǎng)膜孔，檢查肝內(nèi)外膽管是否有異物，以食指檢查十二指腸開口上部5～6 cm 處。充分暴露連接十二指腸的韌帶：手術(shù)進(jìn)行部位大面積顯現(xiàn)。確認(rèn)膽總管：使用手術(shù)電刀緩慢剝離十二指腸連接部位的被膜，顯露膽總管。在十二指腸上部2 cm處，肝外膽管的出口下方4 cm 處，抽取膽汁。在抽取膽汁部位兩側(cè)，使用手術(shù)一次性牽引線固定，沿膽總管的中間部使用手術(shù)刀切開膽總管約2.5 cm。同時(shí)根據(jù)膽總管兩側(cè)動(dòng)脈的走向選擇切開更大部位。使用臨床取石器在膽總管上下移動(dòng)，盡量將所有的結(jié)石(或蛔蟲)全部取出。當(dāng)膽總管明顯擴(kuò)張時(shí)，可將左手食指伸入膽總管內(nèi)進(jìn)行探查，以免殘存膽石、蛔蟲。使用膽道鏡明確膽管及膽道內(nèi)情況，并可順利進(jìn)入十二指腸后使用可吸收縫線縫合膽總管的切開部位，再常規(guī)切除膽囊，從劍突下切口取出膽囊及結(jié)石，切口縫合處無(wú)漏血，沖洗腹腔。放置“T”形管，將大網(wǎng)膜包繞于肝下，逐層縫合腹壁切口。

1.2.2 觀察組 該組患者取仰臥位，硬膜外麻醉或全麻，在腹部選取4 處直徑2～3 cm 的圓孔，使用電刀及卵圓鉗緩緩分離膽囊周圍組織，將膽囊管及膽囊周邊的血管使用一次性鉗夾閉，同時(shí)使用電刀離斷周邊的血管及膽總管周邊的結(jié)締組織、脂肪組織。使用手術(shù)刀延膽總管的縱行方向切一2 cm的開口，聯(lián)合使用膽道鏡、取石器取出膽總管結(jié)石，使用可吸收縫線一期縫合膽總管，與肝下3 cm 處放置兩根長(zhǎng)約15 cm的引流管，于術(shù)后3～4 d 無(wú)出血等拔出引流管。從患者的口腔插入十二指腸探查鏡，直到十二指腸與胰腺匯合的開口處，插入導(dǎo)管造影劑，明確管道所經(jīng)部位的詳細(xì)情況。醫(yī)師在堵塞造影管的部位放置ENBD管，若不能順利通過(guò)，將導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲逐漸放寬，帶堵塞部位被擴(kuò)張后，拔出導(dǎo)絲。將鼻導(dǎo)管順行插入擴(kuò)張部位以上的肝管內(nèi)，同時(shí)在X 線的觀測(cè)下退出探查鏡。將患者口部的鼻導(dǎo)管與引流器相連。臍下做一小切口，并建立人工14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)CO2氣腹，取平臥位，應(yīng)用四孔法選擇手術(shù)部位：臍觀察孔選用1 cm套管針，劍突下主操作孔選用1.4 cm套管針，右側(cè)距乳頭1 cm的直線范圍及與該線平行的1 cm處使用0.5 cm 套管針，在十二指腸上部2 cm 處，肝外膽管的出口下4 cm 處，抽取膽汁。在抽取膽汁部位兩側(cè)，使用手術(shù)一次性牽引線固定，沿膽總管的中間部使用手術(shù)刀切開膽總管約2.5 cm。同時(shí)根據(jù)膽總管兩側(cè)動(dòng)脈的走向選擇切開更大部位。使用臨床取石器在膽總管上下移動(dòng)，盡量將所有的結(jié)石(或蛔蟲)全部取出。當(dāng)膽總管明顯擴(kuò)張時(shí)，可將左手食指伸入膽總管內(nèi)進(jìn)行探查，以免殘存膽石、蛔蟲。使用膽道鏡明確膽管及膽道內(nèi)情況，并可順利進(jìn)入十二指腸后，使用可吸收縫線縫合膽總管的切開部位，再常規(guī)切除膽囊，尾端通向體外，消除氣腹，縫合切口，各腹部切口予局麻鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及肛門排氣時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組患者術(shù)后膽漏、腹腔感染、結(jié)石殘留、膽道出血、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)治療效果：療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：痊愈，手術(shù)后患者的體表感覺消失，體征消失，無(wú)并發(fā)癥、切口愈合；顯效，經(jīng)藥物治療癥狀和體征消失，無(wú)并發(fā)癥、切口愈合；有效，臨床癥狀消失，影像檢查未見明顯結(jié)石?？傆行?[(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的治療費(fèi)用及肛門排氣時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)明顯低于或短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為96.0%，明顯高于對(duì)照組的76.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.381，P=0.012＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)膽漏、腹腔感染、膽道出血等并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.0%，明顯低于對(duì)照組的28.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.205，P=0.023＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床中較為常見的肝膽疾病，我國(guó)普通人群膽囊結(jié)石的患病率約為10%，而且近年來(lái)呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，因此越來(lái)越受到臨床的重視[5]。

臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均選擇在腹腔鏡下進(jìn)行，但有相關(guān)研究顯示，LCBDE聯(lián)合一期縫合術(shù)患者術(shù)后膽汁漏出或滲出的發(fā)生率較高[6]。究其原因，超過(guò)50%的患者是由于術(shù)中縫線疏松、膽道系統(tǒng)引流不暢及氣囊鼻導(dǎo)管的插入過(guò)深所致[7]。其中最主要的是膽道系統(tǒng)引流不暢，膽道內(nèi)膽汁及其他血性液體的大量殘留導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力逐漸升高，刺激腹膜，并發(fā)腹腔內(nèi)感染，造成毒血癥。隨著醫(yī)療器械的不斷更新和迭代，ENBD 在膽囊結(jié)石術(shù)后膽漏的預(yù)防中發(fā)揮越來(lái)越重要的地位，通過(guò)氣囊鼻導(dǎo)管引流膽汁，可以減少毒血癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的早日康復(fù)[8]。現(xiàn)在ENBD聯(lián)合LCBDE 及一期縫合術(shù)成為臨床治療膽囊結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式。

LCBDE 選擇半徑為0.25～0.5 cm 的切口，縫合后不留痕跡[9]；術(shù)中探查范圍廣泛，可以更直觀觀察解剖結(jié)構(gòu)，且不損傷膽囊、膽管及肝總管附近臟器[10]；術(shù)后患者下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，肺部感染、腸梗阻發(fā)生率、腹腔黏連及膽囊動(dòng)脈的損傷也明顯降低[11]。此外，手術(shù)過(guò)程中顯示器可將患者的血管等臟器更加清晰地顯示，使得手術(shù)操作更加精細(xì)，從而明顯減少術(shù)中出血量[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，觀察組患者肛門排氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

ENBD不僅能有效減少因結(jié)石堵塞膽總管帶來(lái)的痛苦，盡快恢復(fù)患者正常的膽道功能，且在Oddi 括約肌的支持作用下，能使部分膽汁順行進(jìn)入十二指腸，從而明顯降低電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。同時(shí)，該術(shù)式也能減少反復(fù)膽管影像學(xué)檢查的次數(shù)，從而明顯降低患者黃疸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者的康復(fù)提供強(qiáng)有力的保障[13]。本研究顯示觀察組患者術(shù)后并發(fā)膽漏、結(jié)石殘留、膽道出血、膽管炎等并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

LCBDE 聯(lián)合一期縫合術(shù)不僅可以保持膽道系統(tǒng)的完整性，還可以降低術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生率[14]，ENBD降低了膽汁漏出或滲出的發(fā)生率，提高了手術(shù)治療的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用順行ENBD 聯(lián)合LCBDE+一期縫合術(shù)能有效提高手術(shù)治療的效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。