張華秦，吳海濱，薛飛，王錦江

延安市人民醫(yī)院普外科1、肝膽外科2，陜西 延安 716000

膽總管主要為膽囊管與肝外、肝內膽管匯合向胰管開口的4～8 cm的管道，膽囊結石及肝內結石積聚部位多在此處[1]。膽囊的結石不僅對患者產生不良的身體感受，同時對患者的周圍臟器及相關膽汁的分泌產生不可逆的損傷。若結石脫落堵塞膽總管導致患者肝源性黃疸的產生，若堵塞胰管的下方導致患者蛋白質的消化，嚴重時可能影響胰腺的自身消化[2]。膽囊結石患者的首發(fā)癥狀為肝部上方疼痛。目前臨床治療胃腸、肝膽等腹部疾病手術均選擇在腹腔鏡下完成[3]。腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)手術操作部位小，對鄰近相關器官及臟器產生的影響較小，能極大地促進患者術后胃腸功能的恢復，降低了感染、梗阻遠期并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究旨在探究順行內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)聯合LCBDE及一期縫合術治療膽道結石的應用效果及安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析延安市人民醫(yī)院2018 年4 月至2020 年4 月收治的50 例膽道結石患者的臨床資料，按照手術治療方式的不同將患者分為對照組和觀察組各25例。納入標準：①兩組患者均完善B 超、CT 等明確為膽囊結石合并膽總管結石；②既往未進行膽道、胃腸、胰腺等方面手術史；③術前檢查明確膽總管的直徑＞6 mm，膽囊管的直徑＞2.5 mm；④術前檢查排除膽道系統的惡性疾病。排除標準：①合并冠心病、肝硬化及腎臟疾病者；②合并膽源性胰腺疾病者；③合并化膿性梗阻性膽管炎者；④合并十二指腸疾病者；⑤既往進行過膽道方面手術者。對照組患者中男性10例，女性15例；年齡24～82歲，平均(40.58±12.34)歲；膽總管結石單發(fā)11例，多發(fā)14例；膽囊結石數目1～4.39 枚，平均(2.73±0.87)枚；結石直徑2.71～6.23 cm，平均(3.42±0.56)cm。觀察組患者中男性11例，女性14例；年齡27～75歲，平均(41.26±12.24)歲；膽總管結石單發(fā)13 例，多發(fā)12 例；膽囊結石數目1～4.50枚，平均(2.74±0.85)枚；結石直徑2.51～6.27 cm，平均(3.44±0.52)cm。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會成員審核批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或全麻進行。探查脾臟等鄰近臟器的大小，是否有炎癥黏連、結石堵塞等。使用食指及中指伸進小網膜孔，檢查肝內外膽管是否有異物，以食指檢查十二指腸開口上部5～6 cm 處。充分暴露連接十二指腸的韌帶：手術進行部位大面積顯現。確認膽總管：使用手術電刀緩慢剝離十二指腸連接部位的被膜，顯露膽總管。在十二指腸上部2 cm處，肝外膽管的出口下方4 cm 處，抽取膽汁。在抽取膽汁部位兩側，使用手術一次性牽引線固定，沿膽總管的中間部使用手術刀切開膽總管約2.5 cm。同時根據膽總管兩側動脈的走向選擇切開更大部位。使用臨床取石器在膽總管上下移動，盡量將所有的結石(或蛔蟲)全部取出。當膽總管明顯擴張時，可將左手食指伸入膽總管內進行探查，以免殘存膽石、蛔蟲。使用膽道鏡明確膽管及膽道內情況，并可順利進入十二指腸后使用可吸收縫線縫合膽總管的切開部位，再常規(guī)切除膽囊，從劍突下切口取出膽囊及結石，切口縫合處無漏血，沖洗腹腔。放置“T”形管，將大網膜包繞于肝下，逐層縫合腹壁切口。

1.2.2 觀察組 該組患者取仰臥位，硬膜外麻醉或全麻，在腹部選取4 處直徑2～3 cm 的圓孔，使用電刀及卵圓鉗緩緩分離膽囊周圍組織，將膽囊管及膽囊周邊的血管使用一次性鉗夾閉，同時使用電刀離斷周邊的血管及膽總管周邊的結締組織、脂肪組織。使用手術刀延膽總管的縱行方向切一2 cm的開口，聯合使用膽道鏡、取石器取出膽總管結石，使用可吸收縫線一期縫合膽總管，與肝下3 cm 處放置兩根長約15 cm的引流管，于術后3～4 d 無出血等拔出引流管。從患者的口腔插入十二指腸探查鏡，直到十二指腸與胰腺匯合的開口處，插入導管造影劑，明確管道所經部位的詳細情況。醫(yī)師在堵塞造影管的部位放置ENBD管，若不能順利通過，將導管內的導絲逐漸放寬，帶堵塞部位被擴張后，拔出導絲。將鼻導管順行插入擴張部位以上的肝管內，同時在X 線的觀測下退出探查鏡。將患者口部的鼻導管與引流器相連。臍下做一小切口，并建立人工14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)CO2氣腹，取平臥位，應用四孔法選擇手術部位：臍觀察孔選用1 cm套管針，劍突下主操作孔選用1.4 cm套管針，右側距乳頭1 cm的直線范圍及與該線平行的1 cm處使用0.5 cm 套管針，在十二指腸上部2 cm 處，肝外膽管的出口下4 cm 處，抽取膽汁。在抽取膽汁部位兩側，使用手術一次性牽引線固定，沿膽總管的中間部使用手術刀切開膽總管約2.5 cm。同時根據膽總管兩側動脈的走向選擇切開更大部位。使用臨床取石器在膽總管上下移動，盡量將所有的結石(或蛔蟲)全部取出。當膽總管明顯擴張時，可將左手食指伸入膽總管內進行探查，以免殘存膽石、蛔蟲。使用膽道鏡明確膽管及膽道內情況，并可順利進入十二指腸后，使用可吸收縫線縫合膽總管的切開部位，再常規(guī)切除膽囊，尾端通向體外，消除氣腹，縫合切口，各腹部切口予局麻鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、治療費用及肛門排氣時間。(2)術后并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組患者術后膽漏、腹腔感染、結石殘留、膽道出血、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)治療效果：療效評價標準[4]：痊愈，手術后患者的體表感覺消失，體征消失，無并發(fā)癥、切口愈合；顯效，經藥物治療癥狀和體征消失，無并發(fā)癥、切口愈合；有效，臨床癥狀消失，影像檢查未見明顯結石?？傆行?[(痊愈+顯效+有效)/總例數]×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0 統計軟件進行數據分析。計量資料均符合正態(tài)分布，以均數±標準差(x-±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較 觀察組患者的治療費用及肛門排氣時間等手術指標明顯低于或短于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

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2.2 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為96.0%，明顯高于對照組的76.0%，差異有統計學意義(χ2=6.381，P=0.012＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.3 兩組患者的術后并發(fā)癥比較 觀察組患者術后并發(fā)膽漏、腹腔感染、膽道出血等并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.0%，明顯低于對照組的28.0%，差異有統計學意義(χ2=5.205，P=0.023＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

膽囊結石是臨床中較為常見的肝膽疾病，我國普通人群膽囊結石的患病率約為10%，而且近年來呈逐年增長的趨勢，因此越來越受到臨床的重視[5]。

臨床治療膽囊結石合并膽總管結石均選擇在腹腔鏡下進行，但有相關研究顯示，LCBDE聯合一期縫合術患者術后膽汁漏出或滲出的發(fā)生率較高[6]。究其原因，超過50%的患者是由于術中縫線疏松、膽道系統引流不暢及氣囊鼻導管的插入過深所致[7]。其中最主要的是膽道系統引流不暢，膽道內膽汁及其他血性液體的大量殘留導致膽道內壓力逐漸升高，刺激腹膜，并發(fā)腹腔內感染，造成毒血癥。隨著醫(yī)療器械的不斷更新和迭代，ENBD 在膽囊結石術后膽漏的預防中發(fā)揮越來越重要的地位，通過氣囊鼻導管引流膽汁，可以減少毒血癥的發(fā)生，促進患者的早日康復[8]?，F在ENBD聯合LCBDE 及一期縫合術成為臨床治療膽囊結石的經典術式。

LCBDE 選擇半徑為0.25～0.5 cm 的切口，縫合后不留痕跡[9]；術中探查范圍廣泛，可以更直觀觀察解剖結構，且不損傷膽囊、膽管及肝總管附近臟器[10]；術后患者下地活動時間及住院時間明顯縮短，肺部感染、腸梗阻發(fā)生率、腹腔黏連及膽囊動脈的損傷也明顯降低[11]。此外，手術過程中顯示器可將患者的血管等臟器更加清晰地顯示，使得手術操作更加精細，從而明顯減少術中出血量[12]。本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量、住院時間和住院費用均明顯少于對照組，觀察組患者肛門排氣時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

ENBD不僅能有效減少因結石堵塞膽總管帶來的痛苦，盡快恢復患者正常的膽道功能，且在Oddi 括約肌的支持作用下，能使部分膽汁順行進入十二指腸，從而明顯降低電解質紊亂的發(fā)生率。同時，該術式也能減少反復膽管影像學檢查的次數，從而明顯降低患者黃疸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者的康復提供強有力的保障[13]。本研究顯示觀察組患者術后并發(fā)膽漏、結石殘留、膽道出血、膽管炎等并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

LCBDE 聯合一期縫合術不僅可以保持膽道系統的完整性，還可以降低術后膽管狹窄的發(fā)生率[14]，ENBD降低了膽汁漏出或滲出的發(fā)生率，提高了手術治療的效果。本研究結果顯示，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，膽囊結石合并膽總管結石患者應用順行ENBD 聯合LCBDE+一期縫合術能有效提高手術治療的效果，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。