張華秦,吳海濱,薛飛,王錦江
延安市人民醫(yī)院普外科1、肝膽外科2,陜西 延安 716000
膽總管主要為膽囊管與肝外、肝內(nèi)膽管匯合向胰管開口的4~8 cm的管道,膽囊結(jié)石及肝內(nèi)結(jié)石積聚部位多在此處[1]。膽囊的結(jié)石不僅對(duì)患者產(chǎn)生不良的身體感受,同時(shí)對(duì)患者的周圍臟器及相關(guān)膽汁的分泌產(chǎn)生不可逆的損傷。若結(jié)石脫落堵塞膽總管導(dǎo)致患者肝源性黃疸的產(chǎn)生,若堵塞胰管的下方導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)的消化,嚴(yán)重時(shí)可能影響胰腺的自身消化[2]。膽囊結(jié)石患者的首發(fā)癥狀為肝部上方疼痛。目前臨床治療胃腸、肝膽等腹部疾病手術(shù)均選擇在腹腔鏡下完成[3]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)手術(shù)操作部位小,對(duì)鄰近相關(guān)器官及臟器產(chǎn)生的影響較小,能極大地促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),降低了感染、梗阻遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究旨在探究順行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)聯(lián)合LCBDE及一期縫合術(shù)治療膽道結(jié)石的應(yīng)用效果及安全性,現(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 回顧性分析延安市人民醫(yī)院2018 年4 月至2020 年4 月收治的50 例膽道結(jié)石患者的臨床資料,按照手術(shù)治療方式的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn):①兩組患者均完善B 超、CT 等明確為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石;②既往未進(jìn)行膽道、胃腸、胰腺等方面手術(shù)史;③術(shù)前檢查明確膽總管的直徑>6 mm,膽囊管的直徑>2.5 mm;④術(shù)前檢查排除膽道系統(tǒng)的惡性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并冠心病、肝硬化及腎臟疾病者;②合并膽源性胰腺疾病者;③合并化膿性梗阻性膽管炎者;④合并十二指腸疾病者;⑤既往進(jìn)行過膽道方面手術(shù)者。對(duì)照組患者中男性10例,女性15例;年齡24~82歲,平均(40.58±12.34)歲;膽總管結(jié)石單發(fā)11例,多發(fā)14例;膽囊結(jié)石數(shù)目1~4.39 枚,平均(2.73±0.87)枚;結(jié)石直徑2.71~6.23 cm,平均(3.42±0.56)cm。觀察組患者中男性11例,女性14例;年齡27~75歲,平均(41.26±12.24)歲;膽總管結(jié)石單發(fā)13 例,多發(fā)12 例;膽囊結(jié)石數(shù)目1~4.50枚,平均(2.74±0.85)枚;結(jié)石直徑2.51~6.27 cm,平均(3.44±0.52)cm。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員審核批準(zhǔn)。
1.2 治療方法
1.2.1 對(duì)照組 該組患者取仰臥位,采用硬膜外麻醉或全麻進(jìn)行。探查脾臟等鄰近臟器的大小,是否有炎癥黏連、結(jié)石堵塞等。使用食指及中指伸進(jìn)小網(wǎng)膜孔,檢查肝內(nèi)外膽管是否有異物,以食指檢查十二指腸開口上部5~6 cm 處。充分暴露連接十二指腸的韌帶:手術(shù)進(jìn)行部位大面積顯現(xiàn)。確認(rèn)膽總管:使用手術(shù)電刀緩慢剝離十二指腸連接部位的被膜,顯露膽總管。在十二指腸上部2 cm處,肝外膽管的出口下方4 cm 處,抽取膽汁。在抽取膽汁部位兩側(cè),使用手術(shù)一次性牽引線固定,沿膽總管的中間部使用手術(shù)刀切開膽總管約2.5 cm。同時(shí)根據(jù)膽總管兩側(cè)動(dòng)脈的走向選擇切開更大部位。使用臨床取石器在膽總管上下移動(dòng),盡量將所有的結(jié)石(或蛔蟲)全部取出。當(dāng)膽總管明顯擴(kuò)張時(shí),可將左手食指伸入膽總管內(nèi)進(jìn)行探查,以免殘存膽石、蛔蟲。使用膽道鏡明確膽管及膽道內(nèi)情況,并可順利進(jìn)入十二指腸后使用可吸收縫線縫合膽總管的切開部位,再常規(guī)切除膽囊,從劍突下切口取出膽囊及結(jié)石,切口縫合處無(wú)漏血,沖洗腹腔。放置“T”形管,將大網(wǎng)膜包繞于肝下,逐層縫合腹壁切口。
1.2.2 觀察組 該組患者取仰臥位,硬膜外麻醉或全麻,在腹部選取4 處直徑2~3 cm 的圓孔,使用電刀及卵圓鉗緩緩分離膽囊周圍組織,將膽囊管及膽囊周邊的血管使用一次性鉗夾閉,同時(shí)使用電刀離斷周邊的血管及膽總管周邊的結(jié)締組織、脂肪組織。使用手術(shù)刀延膽總管的縱行方向切一2 cm的開口,聯(lián)合使用膽道鏡、取石器取出膽總管結(jié)石,使用可吸收縫線一期縫合膽總管,與肝下3 cm 處放置兩根長(zhǎng)約15 cm的引流管,于術(shù)后3~4 d 無(wú)出血等拔出引流管。從患者的口腔插入十二指腸探查鏡,直到十二指腸與胰腺匯合的開口處,插入導(dǎo)管造影劑,明確管道所經(jīng)部位的詳細(xì)情況。醫(yī)師在堵塞造影管的部位放置ENBD管,若不能順利通過,將導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲逐漸放寬,帶堵塞部位被擴(kuò)張后,拔出導(dǎo)絲。將鼻導(dǎo)管順行插入擴(kuò)張部位以上的肝管內(nèi),同時(shí)在X 線的觀測(cè)下退出探查鏡。將患者口部的鼻導(dǎo)管與引流器相連。臍下做一小切口,并建立人工14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)CO2氣腹,取平臥位,應(yīng)用四孔法選擇手術(shù)部位:臍觀察孔選用1 cm套管針,劍突下主操作孔選用1.4 cm套管針,右側(cè)距乳頭1 cm的直線范圍及與該線平行的1 cm處使用0.5 cm 套管針,在十二指腸上部2 cm 處,肝外膽管的出口下4 cm 處,抽取膽汁。在抽取膽汁部位兩側(cè),使用手術(shù)一次性牽引線固定,沿膽總管的中間部使用手術(shù)刀切開膽總管約2.5 cm。同時(shí)根據(jù)膽總管兩側(cè)動(dòng)脈的走向選擇切開更大部位。使用臨床取石器在膽總管上下移動(dòng),盡量將所有的結(jié)石(或蛔蟲)全部取出。當(dāng)膽總管明顯擴(kuò)張時(shí),可將左手食指伸入膽總管內(nèi)進(jìn)行探查,以免殘存膽石、蛔蟲。使用膽道鏡明確膽管及膽道內(nèi)情況,并可順利進(jìn)入十二指腸后,使用可吸收縫線縫合膽總管的切開部位,再常規(guī)切除膽囊,尾端通向體外,消除氣腹,縫合切口,各腹部切口予局麻鎮(zhèn)痛。
1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及肛門排氣時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:比較兩組患者術(shù)后膽漏、腹腔感染、結(jié)石殘留、膽道出血、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)治療效果:療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]:痊愈,手術(shù)后患者的體表感覺消失,體征消失,無(wú)并發(fā)癥、切口愈合;顯效,經(jīng)藥物治療癥狀和體征消失,無(wú)并發(fā)癥、切口愈合;有效,臨床癥狀消失,影像檢查未見明顯結(jié)石??傆行?[(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的治療費(fèi)用及肛門排氣時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)明顯低于或短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
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2.2 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為96.0%,明顯高于對(duì)照組的76.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.381,P=0.012<0.05),見表2。
表2 兩組患者的治療效果比較(例)
2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)膽漏、腹腔感染、膽道出血等并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.0%,明顯低于對(duì)照組的28.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.205,P=0.023<0.05),見表3。
表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)
膽囊結(jié)石是臨床中較為常見的肝膽疾病,我國(guó)普通人群膽囊結(jié)石的患病率約為10%,而且近年來(lái)呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì),因此越來(lái)越受到臨床的重視[5]。
臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均選擇在腹腔鏡下進(jìn)行,但有相關(guān)研究顯示,LCBDE聯(lián)合一期縫合術(shù)患者術(shù)后膽汁漏出或滲出的發(fā)生率較高[6]。究其原因,超過50%的患者是由于術(shù)中縫線疏松、膽道系統(tǒng)引流不暢及氣囊鼻導(dǎo)管的插入過深所致[7]。其中最主要的是膽道系統(tǒng)引流不暢,膽道內(nèi)膽汁及其他血性液體的大量殘留導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力逐漸升高,刺激腹膜,并發(fā)腹腔內(nèi)感染,造成毒血癥。隨著醫(yī)療器械的不斷更新和迭代,ENBD 在膽囊結(jié)石術(shù)后膽漏的預(yù)防中發(fā)揮越來(lái)越重要的地位,通過氣囊鼻導(dǎo)管引流膽汁,可以減少毒血癥的發(fā)生,促進(jìn)患者的早日康復(fù)[8]?,F(xiàn)在ENBD聯(lián)合LCBDE 及一期縫合術(shù)成為臨床治療膽囊結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式。
LCBDE 選擇半徑為0.25~0.5 cm 的切口,縫合后不留痕跡[9];術(shù)中探查范圍廣泛,可以更直觀觀察解剖結(jié)構(gòu),且不損傷膽囊、膽管及肝總管附近臟器[10];術(shù)后患者下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短,肺部感染、腸梗阻發(fā)生率、腹腔黏連及膽囊動(dòng)脈的損傷也明顯降低[11]。此外,手術(shù)過程中顯示器可將患者的血管等臟器更加清晰地顯示,使得手術(shù)操作更加精細(xì),從而明顯減少術(shù)中出血量[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組,觀察組患者肛門排氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
ENBD不僅能有效減少因結(jié)石堵塞膽總管帶來(lái)的痛苦,盡快恢復(fù)患者正常的膽道功能,且在Oddi 括約肌的支持作用下,能使部分膽汁順行進(jìn)入十二指腸,從而明顯降低電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。同時(shí),該術(shù)式也能減少反復(fù)膽管影像學(xué)檢查的次數(shù),從而明顯降低患者黃疸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,為患者的康復(fù)提供強(qiáng)有力的保障[13]。本研究顯示觀察組患者術(shù)后并發(fā)膽漏、結(jié)石殘留、膽道出血、膽管炎等并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
LCBDE 聯(lián)合一期縫合術(shù)不僅可以保持膽道系統(tǒng)的完整性,還可以降低術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生率[14],ENBD降低了膽汁漏出或滲出的發(fā)生率,提高了手術(shù)治療的效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
綜上所述,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用順行ENBD 聯(lián)合LCBDE+一期縫合術(shù)能有效提高手術(shù)治療的效果,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床推廣。