陳 誠， 王俊杰， 吳涯昆

1 遵義醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 貴州 遵義 563000； 2 遂寧市中心醫(yī)院 肝膽外科， 四川 遂寧 629000

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是較為少見的肝臟良性腫瘤，常見于成年女性，兒童期極為罕見，發(fā)病機制尚不明確，臨床上診斷比較困難，易誤診誤治?，F(xiàn)遂寧市中心醫(yī)院收治小兒肝臟巨大局灶性結(jié)節(jié)性增生1例，就其發(fā)病機制、臨床癥狀、影像學(xué)特點、鑒別診斷及治療方式進行文獻復(fù)習(xí)，以期加強臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 病例資料

患兒女性，11歲，因“反復(fù)腹脹腹痛不適1個月”于2021年7月5日入院。?？撇轶w：皮膚鞏膜無黃染，腹部稍膨隆，左上腹可捫及一質(zhì)硬包塊，下緣達臍平面，活動性差，有壓痛。影像學(xué)檢查：彩超探及肝左葉欠均質(zhì)稍強回聲團；腹部增強CT：肝左葉巨大腫塊，大小約16 cm×9 cm，密度欠均勻，增強掃描動脈期明顯強化，其內(nèi)可見增粗迂曲動脈影；門靜脈左支局部纖細、狹窄，分支顯示不清并肝左葉內(nèi)動脈、肝中靜脈及肝左靜脈代償性迂曲增粗。影像診斷：肝左葉肝硬化改變；懷疑肝內(nèi)多發(fā)再生結(jié)節(jié)。腹部增強MRI：肝左葉發(fā)育異常(左外葉肥大)并肝左葉富血供占位性病變，考慮肝間質(zhì)腫瘤、肝靜脈發(fā)育異常(圖1～3)。實驗室檢查：AFP 1.8 ng/mL，CEA 2.6 ng/mL，NSE 21.2 ng/mL，CA19-9 0.6 U/mL，CA125 26.6 U/mL，ALT 41 U/L，AST 47 U/L。初步診斷：肝臟腫物(性質(zhì)待定)。

圖1 腹部超聲

注：a，增強掃描動脈期軸位示肝左葉腫塊明顯強化；b，增強掃描門脈期冠狀位示門靜脈左支受壓、狹窄并腫塊內(nèi)見多發(fā)迂曲血管影。

注：a，T1WI肝左葉腫塊呈中等信號；b，T2WI呈稍高信號，其內(nèi)見多發(fā)低信號條狀分隔；c，增強掃描動脈期呈明顯強化。

入院后予以行肝穿刺活檢(圖4)：肝細胞水樣變性，有點灶壯壞死，部分肝細胞結(jié)節(jié)狀增生，匯管區(qū)纖維化擴大，可見假小葉形成，小膽管增生?；純焊巫笕~腫物性質(zhì)不明、腹脹腹痛癥狀明顯，經(jīng)肝膽外科、小兒外科、影像科、病理科多學(xué)科討論后建議手術(shù)治療，同時明確診斷，充分溝通及積極準備后行左肝外葉切除。術(shù)中見：左肝外葉明顯增大，邊緣變頓，結(jié)節(jié)狀改變，表面血管、膽管屈曲怒張，部分肝組織呈瘢痕攣縮狀態(tài)，左肝內(nèi)葉及右肝未見病變(圖5a)。切除腫塊后見左肝包塊大小約16 cm×13 cm×6 cm，表面被膜大部分完整光滑，部分區(qū)域呈結(jié)節(jié)狀隆起(圖5b)。術(shù)后病理示：腫塊切面肝組織灰褐色性質(zhì)中，部分呈結(jié)節(jié)狀，可見多灶灰白區(qū)，呈放射狀，考慮為局灶性結(jié)節(jié)性增生(圖6)。術(shù)后患兒恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1周順利出院，隨訪3個月未見復(fù)發(fā)，療效滿意。

圖4 肝穿刺活檢(HE染色，×100)

注：a，腫塊周圍血管、膽管迂曲擴張;b，腫塊表面不光整，呈結(jié)節(jié)樣。

圖6 術(shù)后病理 (HE染色，×100)

2 討論

FNH是一種罕見的非血管來源的肝臟良性腫瘤，發(fā)病率為0.4%～3%，常見于40～50歲的女性[1-2]。其發(fā)病機制和過程不清，有學(xué)者認為FNH與女性性激素代謝有關(guān)，但最新的文獻[3]發(fā)現(xiàn)，口服避孕藥并不影響其發(fā)生和進展，故性激素與FNH是否相關(guān)還存在爭議。目前研究[4]認為，F(xiàn)NH是由肝實質(zhì)內(nèi)動脈畸形、灌注改變所引起的一種增生反應(yīng)。同時，文獻[3]報道惡性腫瘤兒童經(jīng)過化療或造血干細胞移植后FNH的發(fā)病率明顯升高，但具體機制尚不明確。本例患兒腫瘤巨大，既往無惡性腫瘤病史，肝內(nèi)伴有血管畸形，是腫瘤形成的主要原因。

肝臟FNH一般臨床表現(xiàn)無特異性，多體檢或診治其他疾病時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)病灶較大時，肝包膜緊張或壓迫周圍組織器官可引起腹痛和壓迫癥狀，極少數(shù)患者可并發(fā)病灶破裂出血或壞死[5-6]。實驗室檢查如肝腎功能、腫瘤標志物等對診斷無特異性。典型FNH影像學(xué)表現(xiàn)出“快進慢出”強化方式、中央瘢痕及其延遲強化特點診斷容易，而非典型FNH的診斷較為困難[7]，主要依靠病理確診。超聲檢查是肝臟病變的首選方式，F(xiàn)NH可表現(xiàn)為不同回聲腫塊，對診斷有一定價值[8]，但特異性不高，多用于臨床篩查。超聲造影表現(xiàn)出完全肝動脈血供的放射狀分布離心性血供特點，即“輪輻征”征象，對其診斷具有重要價值[9]。CT平掃FNH表現(xiàn)為等密度或低密度，動脈期快速均勻強化，門靜脈期密度可減低或進一步升高，延遲期密度低于肝實質(zhì)[10]。病灶內(nèi)如出現(xiàn)放射狀或星芒狀纖維瘢痕，并呈現(xiàn)逐步強化是FNH的特征性影像學(xué)特點[11-12]。FNH在MRI T1WI上呈現(xiàn)等或稍低信號，T2WI呈稍高信號，中央纖維瘢痕T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號。增強時典型的FNH實質(zhì)動脈期明顯強化，門靜脈期及平衡期信號逐漸減低，直至呈等信號，中央纖維瘢痕呈輕度延遲性強化，肝實質(zhì)期呈等或稍高信號[2,13-14]。臨床上通常采用多種影像學(xué)檢查聯(lián)合來提高FNH的確診率。組織學(xué)上FNH常伴隨出現(xiàn)Kupffer細胞，當(dāng)組織中發(fā)現(xiàn)中央瘢痕、膽管增生、結(jié)節(jié)性肝細胞實質(zhì)和異常血管等典型特征時可明確診斷；組織中如出現(xiàn)脂肪性肝炎、膽汁淤積表現(xiàn)時診斷困難，可通過谷氨酰胺合成酶染色來提高確診率[15-16]。該患兒彩超檢查提示稍強回聲腫塊，增強CT未出現(xiàn)典型放射狀或星芒狀纖維瘢痕特點，MRI無特征性強化表現(xiàn)，術(shù)前肝穿刺活檢亦不典型，提示非典型FNH，術(shù)前診斷較為困難，易與肝臟其他良惡性腫瘤相混淆。

典型的FNH容易與肝腺瘤、肝血管瘤、AFP陰性的肝細胞癌相鑒別，而非典型FNH組織中的Kupffer細胞可與肝細胞癌、肝腺瘤進行鑒別[17]。另外，纖維板層型肝癌亦可出現(xiàn)與FNH類似的纖維瘢痕病灶，但其CT增強掃描呈“快進快出”強化，纖維瘢痕無強化特點。組織學(xué)上可見板層狀排列的膠原纖維帶，癌細胞大，呈多邊形，胞質(zhì)中含豐富的嗜酸性顆粒，而FNH缺乏這些表現(xiàn)[18]。治療方面，大多數(shù)病灶小、無癥狀的FNH患者隨訪觀察即可，對于診斷不明確、癥狀明顯、病灶>5 cm或壓迫周圍器官、病灶短時間明顯增大等情況應(yīng)進行手術(shù)治療[19]。手術(shù)切除是FNH目前最主要的治療方式，也可根據(jù)病灶情況選擇介入栓塞、射頻及微波消融等治療方案[2,19]。FNH極少發(fā)生惡變，病灶不要求根治性切除[20]。術(shù)前高度懷疑FNH者術(shù)中應(yīng)進行快速冰凍病檢，從而減少正常肝組織的切除。

綜上，兒童FNH極為罕見，影像學(xué)特征不典型，需通過多種影像學(xué)檢查或病理檢查綜合診斷。臨床上根據(jù)病灶情況，可選擇隨訪觀察或手術(shù)治療，術(shù)中快速冰凍病檢確診可減少正常肝組織的切除。

倫理學(xué)聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：陳誠負責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；王俊杰參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；吳涯昆負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。