李思茵， 李 智， 焦冰珂， 洪祈源， 姜小慶， 鄒建偉， 倪才方

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入科， 江蘇 蘇州 215006

經(jīng)皮膽道引流或支架植入術(shù)是治療惡性膽道梗阻(malignant biliary obstruction，MBO)的重要方法[1]，與結(jié)石所致的良性膽道梗阻不同，MBO通常不合并顯性感染。然而，介入操作卻可誘發(fā)膽管炎、腹膜炎、肝膿腫，甚至膿毒癥。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，MBO介入術(shù)后輕微膿毒癥的發(fā)生率為7.7%，而嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生率達(dá)2.5%。在惡性腫瘤的病理狀態(tài)下，感染將進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損傷，甚至導(dǎo)致全身多器官功能紊亂。因此，針對(duì)MBO，在有效解除梗阻的基礎(chǔ)上，正確使用抗生素也很重要。

病原學(xué)分析是正確使用抗生素的基礎(chǔ)。目前，關(guān)于MBO介入治療后感染的病原學(xué)研究較少，遠(yuǎn)不如良性膽道梗阻充分，且不同地域或中心的常見(jiàn)致病菌和敏感抗生素也可能存在差異。本研究分析了本中心近5年來(lái)219例介入治療后送檢病原學(xué)檢查的MBO患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月—2020年12月本中心收治的MBO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)針對(duì)MBO行介入手術(shù)的住院病例，包括經(jīng)皮膽道引流術(shù)、經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)、經(jīng)皮膽道粒子支架置入術(shù)、膽道引流管更換術(shù)、支架后再狹窄的補(bǔ)救性膽道引流;(2)術(shù)后出現(xiàn)或懷疑膽道感染，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛，或白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高，或膽汁墨綠色、有異味等。(3)送檢膽汁培養(yǎng)和/或無(wú)同期血培養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽石癥或其他原因引起的良性梗阻性黃疸;(2)介入治療前已存在膽道感染征象或已使用抗生素;(3)合并呼吸道、泌尿道等其他系統(tǒng)感染。

1.2 標(biāo)本留取 經(jīng)膽道引流管留取膽汁標(biāo)本，引流管尾端充分消毒，待膽汁自然溢出10 mL左右，再用無(wú)菌標(biāo)本瓶接取膽汁10 mL，送檢驗(yàn)科。膽汁留取過(guò)程中避免使用注射器抽吸，以免腸道菌群移位。膽汁培養(yǎng)連續(xù)送檢3次，間隔24 h。血液標(biāo)本嚴(yán)格按照無(wú)菌操作留取，連續(xù)送檢2次，間隔24 h。同期血培養(yǎng)是指在膽汁培養(yǎng)前后48 h送檢的血培養(yǎng)。同一患者同次住院相同的培養(yǎng)結(jié)果，記為1例。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者的性別、年齡、腫瘤類型、介入操作、膽汁培養(yǎng)及藥敏結(jié)果、血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果等資料。從膽汁培養(yǎng)的陽(yáng)性率及菌群分布、血培養(yǎng)及其與膽汁培養(yǎng)的一致性、主要致病菌的藥敏實(shí)驗(yàn)3個(gè)方面進(jìn)行研究。將具有同期血培養(yǎng)的患者分為4類：血培養(yǎng)(+)膽汁培養(yǎng)(+)、血培養(yǎng)(+)膽汁培養(yǎng)(-)、血培養(yǎng)(-)膽汁培養(yǎng)(+)、血培養(yǎng)(-)膽汁培養(yǎng)(-)。對(duì)血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)都為陽(yáng)性的患者進(jìn)行一致性研究，分為完全一致(血標(biāo)本與膽汁標(biāo)本的病原菌完全相同)、部分一致(血標(biāo)本病原菌在膽汁標(biāo)本中為陽(yáng)性，但膽汁培養(yǎng)中還有其他致病菌)和完全不一致(血標(biāo)本和膽汁標(biāo)本的病原菌均不相同)3種類型。對(duì)有藥敏實(shí)驗(yàn)的報(bào)告統(tǒng)計(jì)抗生素耐藥率。

2 結(jié)果

2.1 膽汁培養(yǎng)及菌群分布 共納入患者219例，其中男130例，女89例，年齡28～91歲，平均(66.8±11.6)歲。219例膽汁標(biāo)本中有105例(47.95%)檢出致病菌，其中81例培養(yǎng)出1種菌、22例培養(yǎng)出2種菌、2例培養(yǎng)出3種菌；共培養(yǎng)出37種、131株細(xì)菌，其中革蘭陰性菌85株、革蘭陽(yáng)性菌37株、真菌9株，構(gòu)成比分別為64.89%、28.24%、6.87%。

革蘭陰性菌有肺炎克雷伯、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、解鳥(niǎo)氨酸拉烏爾菌、瓊氏不動(dòng)桿菌、嗜水氣單胞菌、豚鼠氣單胞菌、溫和氣單胞菌、布氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、惡臭假單胞菌、解糖胨普雷沃菌、類志賀鄰單胞菌、普通變形桿菌、奇異變形菌、缺陷短波單胞菌、施氏假單胞菌、約式不動(dòng)桿菌、弗氏檸檬酸桿菌。

革蘭陽(yáng)性菌有糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、尿腸球菌、巴氏葡萄球菌、發(fā)酵乳桿菌、松鼠葡萄球菌、唾液鏈球菌、沃式葡萄球菌、咽峽炎鏈球菌。

真菌有白色念珠菌、白假絲酵母、熱帶念珠菌。

膽汁培養(yǎng)出的37種菌中，最常見(jiàn)的10種及其構(gòu)成比見(jiàn)圖1。

圖1 膽汁培養(yǎng)最常見(jiàn)10種菌的構(gòu)成比

2.2 血培養(yǎng)及其與膽汁培養(yǎng)的一致性 219例患者中，同期送檢血培養(yǎng)者69例，其中陽(yáng)性33例(47.82%)。血培養(yǎng)結(jié)果皆為單一細(xì)菌，共11種、33株，分別為大腸埃希菌占33.33%(11/33)、肺炎克雷伯菌占21.21%(7/33)、陰溝腸桿菌占18.18%(6/33)、溶血葡萄球菌占6.06%(2/33)、鮑曼不動(dòng)桿菌占3.03%(1/33)、棒狀桿菌占3.03%(1/33)、摩氏摩根菌占3.03%(1/33)、人葡萄球菌占3.03%(1/33)、屎腸球菌占3.03%(1/33)、嗜麥芽窄食單胞菌占3.03%(1/33)、銅綠假單胞菌占3.03%(1/33)。其中，最常見(jiàn)的5種菌及其構(gòu)成比見(jiàn)圖2。

圖2 血培養(yǎng)最常見(jiàn)5種菌的構(gòu)成比

根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，該69例患者可分為：血培養(yǎng)(+)膽汁培養(yǎng)(+)25例、血培養(yǎng)(+)膽汁培養(yǎng)(-)8例、血培養(yǎng)(-)膽汁培養(yǎng)(+)22例、血培養(yǎng)(-)膽汁培養(yǎng)(-)14例。血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)同為陽(yáng)性的患者一致性分析：完全一致占36%(9/25)、部分一致占20%(5/25)、完全不一致占44%(11/25)。

2.3 主要致病菌的耐藥情況 膽汁培養(yǎng)和血培養(yǎng)中主要革蘭氏陰性菌的耐藥率見(jiàn)表1。對(duì)主要革蘭陰性菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯、陰溝腸桿菌)耐藥率<35%的抗生素有頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南。膽汁培養(yǎng)中主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率見(jiàn)表2。對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌(屎腸球菌、糞腸球菌)耐藥率<15%的抗生素有萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧。

表1 膽汁培養(yǎng)及血培養(yǎng)主要革蘭陰性菌耐藥率

表2 膽汁培養(yǎng)主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥率

3 討論

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，生理狀態(tài)下膽道是無(wú)菌的。然而，隨著宏基因組技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們?cè)谀懙老到y(tǒng)中發(fā)現(xiàn)了豐富的細(xì)菌群落。而膽道菌群種類和數(shù)量的異常可能參與了膽道結(jié)石、自身免疫性膽管病、膽管癌的發(fā)生[3]。本研究共送檢219份膽汁標(biāo)本，采用普通的培養(yǎng)法，陽(yáng)性率達(dá)47.95%，略低于既往報(bào)道的49.03%～75.3%[4-6]。這可能與筆者判斷膽道感染的標(biāo)準(zhǔn)較寬有關(guān)。一些膽汁顏色、氣味異常，而無(wú)明確感染癥狀的患者也送檢了膽汁培養(yǎng)。

正向流動(dòng)的膽汁具有強(qiáng)大的抗菌作用[3]。膽汁中的免疫球蛋白A、腫瘤壞死因子α、白三烯等及其代謝物可刺激腸道的免疫系統(tǒng)，維持菌群平衡。水脂兩親的膽汁酸可結(jié)合并溶解膜脂質(zhì)成分，從而裂解細(xì)菌。而膽汁酸進(jìn)入細(xì)菌后，酸化細(xì)胞質(zhì)產(chǎn)生硫化氫等物質(zhì)，殺傷細(xì)菌。此外，膽汁還能通過(guò)DNA損傷、氧化應(yīng)激、滲透作用等殺滅細(xì)菌。

在MBO情況下，膽汁的正向流動(dòng)停止，膽道壓力升高，以上抗菌機(jī)制逐漸消失。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺、膽管內(nèi)注射造影劑、導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)出膽管等介入操作將不可避免地造成膽汁與血液的交通。支架或內(nèi)外引流管的放置破壞了Oddi括約肌的功能，為腸液反流、腸道菌群移位提供了通路。因此，經(jīng)皮膽道引流或支架置入術(shù)后并發(fā)感染的可能性較大[7-8]。我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》推薦此類手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素[9]。

病原學(xué)分析是正確使用抗生素的關(guān)鍵。本中心膽汁培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陰性菌為主，構(gòu)成比為64.89%，常見(jiàn)的菌種為大腸埃希菌、肺炎克雷伯、陰溝腸桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌的構(gòu)成比為28.24%，常見(jiàn)菌種為屎腸球菌、糞腸球菌。這與我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的報(bào)告基本吻合[10-11]，但常見(jiàn)病原菌順序不同。本研究結(jié)果顯示，對(duì)革蘭陰性菌耐藥較少的抗生素有頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌耐藥較少的抗生素有萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧。這對(duì)今后經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素有一定的參考價(jià)值。此外，本研究中血培養(yǎng)結(jié)果與膽汁培養(yǎng)結(jié)果的一致性較差，在兩者均為陽(yáng)性的25例患者中，完全不一致率高達(dá)44%，提示在送檢膽汁培養(yǎng)的同時(shí)，應(yīng)積極送檢血培養(yǎng)。參考兩者的結(jié)果，更好地選用/調(diào)整抗生素。

本研究為回顧性分析，樣本量相對(duì)較少，送檢膽汁培養(yǎng)和血培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)較為寬泛，存在一定的選擇偏倚。這可能會(huì)影響陽(yáng)性率、一致率的精確性，但不干擾常見(jiàn)菌及藥敏結(jié)果。今后還需進(jìn)行嚴(yán)格的前瞻性研究，以彌補(bǔ)本研究的缺點(diǎn)和不足。此外，患者年齡、原發(fā)腫瘤、膽道梗阻類型、介入操作方法和時(shí)間均可能影響致病菌分布，今后還需積累樣本量，做進(jìn)一步研究。

綜上所述，本中心MBO患者經(jīng)皮膽道引流或支架置入術(shù)后感染的常見(jiàn)致病菌以革蘭陰性菌為主，也有革蘭陽(yáng)性菌，常見(jiàn)的菌種為大腸埃希菌、肺炎克雷伯、腸球菌、陰溝腸桿菌。血培養(yǎng)與膽汁培養(yǎng)的一致性較低，均應(yīng)積極送檢。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李智、倪才方、鄒建偉負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文并最后定稿；李思茵、焦冰珂、洪祈源、姜小慶負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，資料分析。