秦金梅，王宇，朱旻，杜鵬，倪花，鮑麗，李君，葛海燕

廣泛性焦慮障礙(GAD)是一種以對多種境遇的過分焦慮和擔憂，同時伴有不安、肌肉緊張和行為改變?yōu)橹饕R床特征的精神疾??；終身患病率約6%，常共病其他疾病，病程慢性波動[1-2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和社會功能，增加家庭和社會的負擔[3-4]。目前GAD的治療有藥物及心理治療等，總體療效不樂觀[5]。經(jīng)本院倫理委員會批準(批號:2018-004)，本研究觀察在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合干預策略對GAD療效的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 為2019年1月至2020年6月就診于本中心門診的GAD患者。納入標準：①符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)GAD診斷標準；②年齡18～60歲，性別不限，初中以上文化程度；③能夠理解和完成各項內(nèi)容，無語言交流障礙；④自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①合并有其他精神疾病診斷；②嚴重自殺傾向；③酒精或精神活性物質(zhì)濫用；④重大或慢性明顯影響生活質(zhì)量的軀體疾病。

1.2 方法

1.2.2 干預治療團隊組建 包括高年資精神科醫(yī)師5名，進行臨床評估用藥指導；具有專業(yè)資質(zhì)的心理咨詢/治療師3名，進行心理干預；護士兩名，進行跟蹤管理。嚴格按制定的綜合性干預研究手冊流程及規(guī)范操作。干預前由專家對各環(huán)節(jié)進行集中培訓和實踐，掌握相關(guān)知識和具體應用技術(shù)，并考核合格。

1.2.3 綜合干預方法 ①團體認知行為治療：根據(jù)團體認知行為治療的一般原則，結(jié)合GAD的特點，借鑒國內(nèi)外GAD團體心理治療研究[6]結(jié)果，制定GAD團體認知行為治療操作手冊，進行程序化的團體心理干預。 治療設置：每組10～12例患者，治療均在集體治療室進行，每周1次，每次90 min，共12次。每組由兩名心理咨詢/治療師共同帶領(lǐng)，均采用固定的結(jié)構(gòu)化治療。見表1。②診室外疾病管理：在門診藥物與團體認知行為治療同時，建立患者的微信交流群；在工作日時間內(nèi)，定期推送GAD的相關(guān)科普資料，包括病因、表現(xiàn)、治療以及日常生活中的注意事項等，固定開放答疑時間，針對成員的提問，及時進行疾病診療知識宣教。

表1 團體認知行為治療內(nèi)容

1.2.4 臨床評估 分別于干預前、干預1個月、干預結(jié)束及1個月后隨訪時進行臨床評估。①癥狀自評量表(SCL-90)[7]：共計90個條目，包括軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性9個因子；每條目5級評分(0～4級)，總分為各條目之和，得分越高，心理健康狀況越差。②總體幸福感量表(GWB)[7]：為自評量表，由美國國立衛(wèi)生統(tǒng)計中心制訂，評價受試者對幸福的陳述。包括6個分量表：對健康擔心、精力、對生活的滿足和興趣、憂郁或愉快的心境、對情感和行為的控制、放松與緊張(焦慮)共33項，得分越高，幸福度越高。③簡易應對方式問卷(SCSQ)[7]：在國外應對方式量表基礎(chǔ)上，結(jié)合我國人群特點編制的個體應對方式自評量表，包括積極應對和消極應對兩個維度，含20個條目，每條目4級評分(0～3)；結(jié)果為積極應對維度平均分和消極應對維度平均分。④一般自我效能感量表(GSES)[8]：評估個體的自我效能感的自評量表，包括10個條目，每條目4級評分(1～4)，總分為所有條目之和，得分越高，自信程度越高。

2 結(jié)果

2.1 入組者情況及兩組比較 共有96例患者入組，采用隨機數(shù)字表法分為干預組及對照組；干預組脫落3例，對照組脫落1例，最終有效納入研究92例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組一般資料比較例數(shù))

2.2 兩組SCL-90、GWB評分比較 干預組：除SCL-90中的敵對、偏執(zhí)、精神病性因子分外，SCL-90總分及各因子評分各時點差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；隨訪時敵對、偏執(zhí)、精神病性因子分與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；GWB總分及對健康擔心維度評分各時點差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；余GWB中各維度評分在干預前、干預1個月、干預完成時比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。對照組：除SCL-90中的敵對、偏執(zhí)、精神病性因子分外，SCL-90總分及各因子評分、GWB總分及對健康擔心、精力、情感控制、緊張維度評分在干預前、干預1個月、干預完成時差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

干預前兩組SCL-90及GWB評分比較差異無統(tǒng)計學意義；干預1個月時兩組SCL-90總分、軀體化、抑郁、焦慮因子分、以及GWB中對健康擔心維度評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；干預完成及隨訪時兩組SCL-90總分、軀體化、抑郁、焦慮因子分以及GWB總分、對健康擔心、生活滿足、愉快心境維度評分差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。重復測量方差分析顯示，兩組在不同時間點的SCL-90、GWB總分及各維度得分差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)；SCL-90總分及軀體化、焦慮、抑郁因子分的組間效應和交互效應顯著(P均<0.01)；兩組GWB總分及對健康擔心、生活滿足、愉快心境維度評分的組間效應和交互效應顯著(P均<0.01)。見表3。

表3 干預前后兩組SCL-90和GWB評分比較

續(xù)表3 干預前后兩組SCL-90和GWB評分比較

2.3 兩組SCSQ、GSES評分比較 以干預前評分為協(xié)變量，對干預前后兩組SCSQ和GSES評分差值協(xié)方差分析顯示，組別主效應顯著。見表4。

表4 干預前后兩組SCSQ和GSES評分差值協(xié)方差分析

3 討論

GAD的發(fā)生發(fā)展受生物、心理、社會等多因素的作用[9-10]。GAD患者存在記憶力、執(zhí)行功能等認知功能損害[11]，存在注意模式的偏向，容易對消極刺激產(chǎn)生過度關(guān)注[12]。GAD患者對不確定性的忍受力水平偏低，較低的不確定性耐受力與軀體感知-覺察度相關(guān)[13-14]；GAD患者常表現(xiàn)為過度擔憂、缺乏客觀依據(jù)的主觀性軀體不適。應對方式、自我效能感與焦慮的發(fā)生也存在一定的關(guān)系[15-16]。

認知行為治療是通過及時發(fā)現(xiàn)和消除患者的不合理信念和錯誤的認知評價，幫助患者建立健康的認知系統(tǒng)和行為應對方式的一種心理治療方法。認知行為治療是常用的GAD心理治療方法[17]。包含22項研究的Meta分析顯示，對GAD患者認知行為治療的短期療效優(yōu)于等待治療和接受普通治療的患者[18]。團體認知行為治療從醫(yī)療資源角度來說是相對經(jīng)濟的；且既往研究[19-20]證實了其有效性?？破招问秸鳛樾睦硇l(wèi)生服務的一種主要方式發(fā)揮著作用[21-22]；而現(xiàn)代媒體的發(fā)展為醫(yī)療實踐提供了重要手段[23]。現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)換，本研究嘗試藥物治療與心理治療相結(jié)合，個體治療形式與團體治療形式相結(jié)合，診室內(nèi)治療與診室外干預相結(jié)合，運用現(xiàn)代科技發(fā)展手段于綜合干預治療過程，以更好地應對GAD治療過程中存在的諸如治療依從性、藥物不良反應、應激應對能力、人格特征等方面的問題。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，干預后干預組顯著減輕了臨床癥狀，以焦慮、抑郁、軀體化等方面較為明顯；干預組總體幸福感得到明顯提升，對健康的擔心減輕，對生活的滿足感、愉快心境增加；在應對方式和自我效能感方面，研究顯示了以藥物治療為主的常規(guī)干預對于疾病相關(guān)心理因素方面作用的相對局限性，而綜合干預組干預后應對方式和自我效能感均有顯著改善；從療效的發(fā)生和維持角度看，在干預1個月時，干預組SCL-90總分及焦慮、抑郁、軀體化、對健康的擔心等維度較對照組有顯著改善，當干預完成后1個月時，干預組的療效仍在改善中，但對照組療效與干預結(jié)束時比較已無明顯變化，兩組差異具有統(tǒng)計學意義。

綜合干預方式的作用在于通過認知行為治療，幫助患者了解焦慮產(chǎn)生的認知情緒過程，識別自己的消極注意偏向，覺察自己的擔憂內(nèi)容，學習區(qū)分真實和虛假的擔憂情境，減少生活中一些不必要的過度擔憂；通過想象暴露、放松訓練等，提高對不確定性及焦慮的耐受力；通過對焦慮患者進行問題解決訓練、日常生活規(guī)劃、建立社會支持系統(tǒng)等提升應對技能、增加應對資源；還有團體中的相互作用；團體作為一種內(nèi)在關(guān)系組成的系統(tǒng)，其影響力遠大于孤立個體[24-25]。社會學習理論表明個體可以通過觀察他人的行為及其結(jié)果，實現(xiàn)知識經(jīng)驗的獲得[26]；既往研究顯示，由于GAD特點，患者服藥依從性欠佳，治療過程存在較高的脫落率[27-28]；通過團體治療，借助團體帶來的認同感、歸屬感，增強患者的安全感，使患者在了解他人具有和自己類似問題的過程中，促使患者在疾病的治療中互相學習、互相支持，增加治療信心，提升治療動機，積極參與治療過程，獲得充分的治療。另外，注重診室外的干預，運用微信等媒介強化疾病知識的科普宣教，嘗試在日常生活環(huán)境中減弱疾病維持發(fā)展的相關(guān)不良因素，發(fā)展疾病的康復保護性因素，從而維持從診療環(huán)境至日常生活狀態(tài)下的疾病干預過程的連續(xù)性。通過綜合干預后，個體一定程度發(fā)生認知行為模式轉(zhuǎn)變、應對技能提升、社會支持增加等變化，作用于影響焦慮發(fā)生的疾病相關(guān)心理因素，改變焦慮相關(guān)個體人格特質(zhì)，從而使干預起效更快，作用也更為持久。

綜上所述，藥物治療聯(lián)合綜合干預模式一定程度有助于門診GAD患者的治療。未來研究尚需適當增加樣本量，從更多維度評估療效，以便為臨床實踐提供更多科學依據(jù)。