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        慢性腎炎脾腎虧虛濕濁內(nèi)蘊證治療體會

        2011-02-12 14:07:31王世巖
        中國中醫(yī)急癥 2011年6期
        關鍵詞:腎虧有節(jié)內(nèi)蘊

        王世巖 周 杰

        吉林省中醫(yī)藥科學院(吉林長春130021)

        慢性腎炎包括了多種病理類型,中醫(yī)辨證論治對這類疾病有獨特優(yōu)勢,筆者體會本病以脾腎虧虛濕濁證較多見,現(xiàn)結合這一常見證型談談筆者治療體會。

        1 病因病機

        本病以脾腎虧虛為本,濕濁內(nèi)蘊為標,淺析如下。

        1.1 飲食不節(jié) 礙脾生濕 飲食不節(jié)為本病重要發(fā)病因素。當前因生活水平提高,肥甘厚味、辛辣、炙煿不斷,食品皆易生濕化熱,所謂“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”,日久濕熱日盛,內(nèi)蘊其中,困脾傷腎,導致水腫、倦怠等病變。加之大量冰鎮(zhèn)飲料、生冷瓜果,寒涼害脾,助長寒濕,日久腎陽亦必受其累,形成脾腎兩虛證,從而導致本病發(fā)生,而脾腎虧虛失于運化,進一步生濕化熱,王九峰謂之“脾腎交虧,精華益敗,濕勢益彰”,如此形成惡性循環(huán),病情日重。

        1.2 生活無節(jié) 傷脾虧腎 當前生活節(jié)奏快,飲食、休息皆無規(guī)律,且精神壓力大,導致身心俱疲,五臟難安,所謂“飲食勞倦則傷脾”,致使脾氣日虧。又嗜欲無度,房勞傷腎,如《內(nèi)經(jīng)》所言“醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持滿,不時御神”,則腎氣更虛,而成脾腎兩虛之證。另外現(xiàn)代人作息時間不規(guī)律,進一步加大身體精氣的消耗,治療時應注意此類因素。

        2 治 療

        2.1 節(jié)制飲食 起居有節(jié)飲食無節(jié)為本病主要發(fā)病因素,因此治療本病必須由此入手,一方面糾正不良的飲食習慣,少吃肥甘厚味、辛辣、冰鎮(zhèn)飲料等,尤其節(jié)制飲酒,如此濕邪不生而易化,脾氣易復。另一方面保證起居有節(jié),養(yǎng)成良好的作息習慣,淡薄名利,保養(yǎng)精神,房勞適度,最大程度減少精氣消耗,如此則腎氣易復,再加服藥治療才能取得良好治療效果。但以上調(diào)護很多患者難以做到。醫(yī)生務必使患者內(nèi)心警醒,才能配合治療,患者自身積極性調(diào)動不起來,即使服藥效果也不佳。葉天士強調(diào)“令病者安舒靜臥,以養(yǎng)陽氣來復”,若生活無節(jié),何能靜心,不靜心陽氣何能來復?!秲?nèi)經(jīng)》也強調(diào)“食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞”,實為金玉之言。故節(jié)制飲食、起居有節(jié)實為治療本病之首要措施。

        2.2 藥物治療 本病本虛標實,脾腎虧虛為本,濕濁內(nèi)蘊為標,方藥治療必標本兼治,以健脾益腎祛濕為主,筆者常采用參苓白術散加味,藥選黨參、白術、黃芪、山藥、白扁豆、蓮子肉以健脾,補骨脂、巴戟天、淫羊藿、肉桂以溫腎,茯苓、薏苡仁、砂仁、藿香、車前子以祛濕。具體體會如下。(1)恰當安排扶正藥及去邪藥比例。正虛明顯,扶正為主,祛邪為次,邪實明顯,祛邪為主,扶正為次,可參考前人提出的扶正祛邪藥比例如三七、四六、五五等比例,并根據(jù)邪正消長情況不斷調(diào)整二者比例,步步緊扣病情變化,以取得最大療效。(2)扶正防止助濕,祛濕防止傷正。補藥易壅滯氣機,過用濕邪反不化,化濕、滲濕藥易傷正,過用反耗正氣,正氣一傷,邪氣益甚,所以要根據(jù)上條要求準確安排二者比例。(3)慎用淡滲。部分患者已出現(xiàn)尿頻、面白等脾腎氣虧虛之象,此時雖有濕邪或浮腫,也應少用淡滲,而應扶正為主,或加芳香化濕之品,過用淡滲必犯“虛虛”之戒。以淡滲藥“泄人真氣”。李用萃云“治濕當利小便雖為常法,然執(zhí)此一說以治虛證,往往多死,蓋脾氣虛敗,欲下欲虛,雖劫效目前而正氣陰損”。(4)分清濕重、熱重,區(qū)別用藥。濕邪化熱者應清熱化濕為主,選茵陳蒿、梔子、車前子等藥。單純濕邪或寒濕者應燥濕或溫化為主,畏寒肢冷、陰寒內(nèi)盛者重用溫陽藥,選真武湯、實脾飲、附子湯等,蓋陽不足則寒濕不化。另外對濕熱盛者,即使用補藥也不要大量應用白術、人參、黃芪等熱藥,可選用山藥、白扁豆、蓮子肉等溫和藥物,補氣而不助熱,筆者對山藥有時可用到50g。(5)補腎慎用熟地黃。熟地黃壅滯礙脾,最易生濕,純虛證可用,濕盛者不用為宜。(6)善用生白術。生白術既健脾又燥濕,很適合本證型,寒濕可重用30g以上,濕熱盛者不宜大量使用或不用。(7)注意化瘀。久病入絡,則瘀血易生,常舌見青紫,此時稍加活血之品,如桃仁、丹參、紅花、赤芍、牡丹皮等,但無瘀血征象不要亂用,易損脾胃而傷正。(8)慎用黃芪。黃芪補氣,腎病最常用,但部分患者用后身熱咽痛,為助熱之象,濕熱或陰虛內(nèi)熱者必須慎用,否則病反加重,中醫(yī)講辨證論治,不要輕易受現(xiàn)代藥理學干擾。(9)藥物治療必配合飲食起居,所謂“治病求本”,用藥以健脾補腎為治本,而良好的飲食起居則為根本的根本,蓋單純服藥雖暫時取效,但難以長久。(10)酌用提壺揭蓋法。方中少量加桔梗、枇杷葉以開宣肺氣、通調(diào)水道,以利于化濕,吳鞠通謂“肺主一身之氣,氣化濕亦化?!保?1)善用砂仁。砂仁化濕行氣、溫中止嘔,對寒濕證頗宜,且砂仁納氣歸腎,伴腎虛者最宜,《醫(yī)理真?zhèn)鳌酚涊d了這一經(jīng)驗,頗有參考意義。(12)倦怠的治療。本病多數(shù)患者倦怠乏力,部分患者即以此就診而發(fā)現(xiàn)腎病,主要因濕濁困阻清陽,氣化不利,引起倦怠,或脾腎虧虛精微,生化不足所致,此時一定分清正虛為主還是邪實為主,若辨識不清則用藥有誤,極易犯“實實”、“虛虛”之戒,而“遺人夭殃”。(13)食少納呆的治療。許多患者食少納呆,主要為脾氣虧虛或濕濁困脾所致,治療宜健脾化濕,此時注意不要過用消導藥,如山楂、神曲、麥芽、萊菔子等,因消食藥“耗人真氣”,元氣一傷,則濕邪更難運化,納呆亦不去,待脾氣來復,飲食自然增加。(14)面白的治療。部分患者面白無華,為氣虛或兼血虛之象,此時必須時時顧護正氣,不要祛邪太過,以免犯“虛虛”之戒。稍不注意正氣即傷,正氣一傷病即難治,葉天士云“如面色白者,需要顧其陽氣,濕盛則陽微也。”這一點要特別注意。

        3 辨證經(jīng)驗

        本證重點分清邪正的盛衰情況,分清脾腎虧虛為主還是濕濁為主,或二者并重。筆者觀察許多患者苔膩、脈滑,為濕濁之象,若兼有畏寒肢冷、夜尿頻、面白、舌嫩其中一點即可判斷正氣已虛,尤其面白、舌嫩許多患者皆有,這是正虛的重要特征。

        4 治療難點分析及解決之道

        本病總體上屬疑難病,根治很難,部分患者逐漸加重,最終導致尿毒癥,筆者從中醫(yī)角度初步分析。原因有以下2點。(1)正氣難復。若正氣復必須飲食、起居、生活規(guī)律調(diào)整到位,這是避免正氣消耗并逐漸恢復正氣的根本。必須使患者內(nèi)心警醒,珍惜生命,做到“食飲有節(jié),起居有常”,才有望恢復正氣。另外用藥不當尤其祛邪太過也會導致正氣虧虛,治療中應注意。(2)濕邪難去。濕邪纏綿黏滯,去除頗難,尤其患者已養(yǎng)成不良飲食習慣,難以糾正,從而不斷助長濕邪。解決之法即督促患者嚴格遵守飲食禁忌。

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