陳素娟 劉明亮 朱久晉

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈中一種較常見的局限性瘤種[1]。隨著病情的發(fā)展，動脈瘤壓力的增大，可發(fā)生破裂出血，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而危及患者的生命。介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的重要手段，可迅速控制顱內(nèi)出血，穩(wěn)定病情，提高臨床的搶救成功率[2]。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并取得了一定的效果[3]。顯微手術(shù)夾閉瘤頸已成為治療腦動脈瘤的經(jīng)典術(shù)式，并得到臨床醫(yī)師的一致認(rèn)可[4]。另外，雖然介入治療的有效性和安全性肯定，但介入治療中仍然存在部分無法忽視的缺陷，如顱內(nèi)未破裂動脈瘤接受介入治療中發(fā)生動脈瘤術(shù)中破裂(intra procedural rupture，IPR)、形成支架中急性血栓等[5]。動脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生率雖低，但預(yù)后較差，目前有關(guān)動脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生危險因素的報道較少。本研究擬探討未破裂動脈瘤介入治療破裂出血的危險因素及早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年2月至2020年4月期間收治的顱內(nèi)未破裂動脈瘤患者160例。所有患者急性發(fā)病，咳嗽、情緒激動為誘因；以蛛網(wǎng)膜下腔自發(fā)性出血為主要病變；嚴(yán)重者甚至昏迷；患者入院后均經(jīng)腦血管造影(CTA)明確診斷，滿足顱內(nèi)動脈瘤疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性83例，女性77例；年齡23～67歲，平均(52.46±1.22)歲。160例患者經(jīng)檢查共發(fā)現(xiàn)168個動脈瘤，其中，頸內(nèi)后交通動脈瘤24個，大腦前動脈瘤41個，前交通動脈瘤53個，大腦中動脈瘤50個?；颊呤中g(shù)前按照Hunt-Hess病理學(xué)分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級50例，Ⅲ級54例，Ⅳ級12例，Ⅴ級9例。將接受手術(shù)治療過程中出現(xiàn)動脈瘤破裂的患者80例作為觀察組，未破裂80例作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性、外傷性、假性、梭形動脈瘤；②合并惡性腫瘤、煙霧病、腦動靜脈急性、硬腦膜動靜脈瘺；③納入研討前1個月內(nèi)存在蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血癥狀者；④病歷資料不全者，或中途脫落研究者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由我院手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸治療。麻醉方式為全身麻醉，選擇顴弓處于最高點(diǎn)為最佳體位。中心點(diǎn)選擇眼瞼外緣3 cm處，沿發(fā)際線用手術(shù)刀切開，分離骨膜。于冠狀縫與顳上線部位選擇鉆孔點(diǎn)，將骨瓣、蝶骨嵴去除，充分暴露顱底。將腦膜作十字形剪開，降低顱內(nèi)壓。于顯微鏡下分離顳葉與額葉，顱內(nèi)動脈瘤主要位于大腦動脈與頸內(nèi)動脈之間。將顱內(nèi)動脈瘤充分暴露后，以瘤夾夾閉瘤頸。將臨時阻斷夾松開后，若未見動脈瘤活動性出血，則說明動脈瘤夾閉完全。仔細(xì)確認(rèn)動脈通暢后，罌粟堿溶液沖洗并清除血塊，留置引流管于頸動脈旁。后面的操作為復(fù)位、固定骨瓣、縫合切口，最后用無菌敷料包扎創(chuàng)口。如患者存在腦組織腫脹，暫不予以骨瓣復(fù)位?；颊咝g(shù)后均接受止血、止痛、抗炎治療，注射甘露醇以降低顱內(nèi)壓，給予尼莫地平以預(yù)防腦血管痙攣，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，定期行CTA檢查以評估手術(shù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)認(rèn)知功能。采用MoCA 量表評價2組患者術(shù)后2周的認(rèn)知功能。MoCA 量表主要由7個部分組成，如注意能力(6分)、視覺與執(zhí)行能力(5分)、語言能力( 3分)、命名能力( 3 分)、抽象思維能力(2分)、延遲記憶能力(5分)、定向能力(6分)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：得分高于26 分為正常，得分低于26 分為認(rèn)知功能障礙。(2)臨床療效。出院時的療效采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估： 1分表示死亡，2分表示植物生存，3分表示重度殘疾但意識清醒，4分表示輕度殘疾但自理能力尚可，5分表示輕度缺陷但整體恢復(fù)良好。得分2～3分患者的療效為差，得分4～5分患者的療效為良。(3)隨訪及并發(fā)癥情況?；颊呓邮苁中g(shù)后隨訪2年，統(tǒng)計不良反應(yīng)及預(yù)后，如動脈瘤再破裂、感染、腦積水及腦血管痙攣等。

1.4 危險因素分析

IPR主要指術(shù)中DSA造影劑出現(xiàn)外溢，患者接受手術(shù)后，CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。納入IPR危險因素：①一般資料包括顱內(nèi)血管狹窄、腦梗史或以往短暫性腦缺血發(fā)作史、慢性病史、性別、年齡等；②動脈瘤相關(guān)因素包括不規(guī)則形態(tài)、動脈瘤最大徑等；③介入治療相關(guān)因素，包括一次手術(shù)治療多個動脈瘤、重疊支架、血流導(dǎo)向裝置、支架植入術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后第14天認(rèn)知功能評分比較

觀察組術(shù)后第14天視覺與執(zhí)行功能評分、注意力、語言、延遲回憶、定向及總評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后第14天認(rèn)知功能評分比較

2.2 GOS評分比較

觀察組患者術(shù)后GOS評分良好率為65.0%(52/80)，低于對照組的80.0%(64/80)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.514，P=0.034)。見表2。

表2 2組GOS評分比較/例

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為28.75%，高于對照組的7.50%(χ2=12.171，P=0.000)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較/例

2.4 單因素分析

(1)一般資料：蛛網(wǎng)膜下腔出血史、腦血管狹窄與動脈瘤術(shù)中破裂相關(guān)(P<0.05)。(2)動脈瘤相關(guān)因素：不規(guī)則形態(tài)、前交通動脈瘤與動脈瘤術(shù)中破裂相關(guān)(P<0.05)。(3)介入治療相關(guān)因素：支架植入術(shù)與動脈瘤術(shù)中破裂相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者各項(xiàng)臨床資料的單因素分析(例，%)

2.5 Logistic回歸分析

將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，將是否出現(xiàn)動脈瘤術(shù)中破裂作為因變量代入Logistic回歸方程。經(jīng)分析，不規(guī)則形態(tài)、前交通動脈瘤為動脈瘤術(shù)中破裂的獨(dú)立危險因素，支架植入術(shù)是動脈瘤術(shù)中破裂的保護(hù)因素。見表5。

表5 動脈瘤術(shù)中破裂Logistic回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是一種常見的顱內(nèi)腫瘤，具有起病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)[6]。顱內(nèi)動脈瘤早期癥狀多見反復(fù)嘔吐、大汗、體溫反復(fù)升高、頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征(+)等，病情進(jìn)展期多見意識障礙、昏迷等[7-8]。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血如未及時有效治療，病死率高達(dá)30%[9]。大多數(shù)動脈瘤破裂后會因各種原因再次破裂出血，造成治療難度加大[10]。隨科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，顯微鏡手術(shù)瘤頸夾閉技術(shù)逐漸應(yīng)用于腦動脈瘤的外科治療[11]。本研究所有患者均接受早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療，療效較好，但手術(shù)中破裂出血患者的術(shù)后GOS評分明顯低于未破裂患者，提示早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療顱內(nèi)動脈瘤的療效術(shù)中未破裂患者優(yōu)于破裂出血動脈瘤患者。

預(yù)后方面，認(rèn)知功能是身體認(rèn)識與知識獲取等一系列智能加工過程，主要包括隨意、心理和社會行為等。當(dāng)上述智能活動及能力出現(xiàn)障礙后，則機(jī)體的學(xué)習(xí)及記憶功能出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)出語言能力缺失、認(rèn)知能力缺失、行走不便等一系列認(rèn)知功能障礙。腦動脈瘤一旦形成于前交通動脈后，隨瘤體體積增大，壓迫血管、破裂后出血刺激及外科手術(shù)操作等，均會導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)性損傷。腦動脈瘤破裂出血術(shù)后認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為記憶力功能障礙、執(zhí)行功能障礙及語言功能障礙等，且腦動脈瘤破裂出血患者出院后常出現(xiàn)反應(yīng)速度、注意力、計算力、記憶力、語言能力下降等癥狀[12]。因此，認(rèn)知功能障礙在腦動脈瘤患者手術(shù)選擇中的地位極其重要。本研究觀察組患者術(shù)后2周的認(rèn)知功能總分、視覺與執(zhí)行功能評分、注意力評分、語言評分、定向評分低于對照組，提示手術(shù)過程中的顱內(nèi)動脈瘤致破裂出血患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙在短期內(nèi)可能持續(xù)存在，其原因可能與瘤體破裂出血和疾病自體康復(fù)相關(guān)性較大。另有報道[13]，動脈瘤破裂出血后再次出血的風(fēng)險很大，病死率也會隨之明顯升高，原因可能是手術(shù)患者在等待延期手術(shù)過程中，部分患者發(fā)生再次出血。另外，本研究觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，提示瘤體破裂出血提高了顱內(nèi)動脈瘤患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

介入治療已發(fā)展為治療顱內(nèi)未破裂動脈瘤的主要方式，其安全性高、恢復(fù)時間短，但手術(shù)過程中或手術(shù)后的并發(fā)癥尚存，如血管痙攣、急性支架內(nèi)血栓、動脈瘤術(shù)中破裂等[14]。雖然動脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生率低，但極其兇險且預(yù)后較差，因此，明確引發(fā)動脈瘤術(shù)中破裂的危險因素具有較高的臨床指導(dǎo)意義。影響因素方面，有文獻(xiàn)報道[15]，血管內(nèi)治療的前交通動脈瘤患者，其動脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生率較高，但有關(guān)動脈瘤術(shù)中破裂危險因素的報道較少。另有報道顯示[16]，顱內(nèi)未破裂動脈瘤患者接受介入治療，其動脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生的相關(guān)危險因素主要為術(shù)中載瘤動脈痙攣、不規(guī)則形態(tài)、前交通動脈瘤、動脈瘤體積大小、高血壓病史等。顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)展過程中，形態(tài)不規(guī)則會導(dǎo)致動脈瘤自然破裂，但其潛在機(jī)制尚需進(jìn)一步探討[17-19]。本研究顯示，不規(guī)則形態(tài)、前交通動脈瘤為動脈瘤術(shù)中破裂的獨(dú)立危險因素，與以往文獻(xiàn)報道基本相符。

綜上所述，早期顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸治療動脈瘤未破裂出血可明顯改善預(yù)后，并發(fā)癥發(fā)生率低。不規(guī)則形態(tài)、前交通動脈瘤為動脈瘤術(shù)中破裂的獨(dú)立危險因素，支架植入術(shù)是動脈瘤術(shù)中破裂的保護(hù)因素。