張 穎 王 娟 尚 偉

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是指起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，占所有胰腺腫瘤1/10。根據(jù)WHO從核分裂和Ki67增殖指數(shù)可分為低、中、高3個(gè)級(jí)別，但高級(jí)別腫瘤異質(zhì)性比預(yù)估的預(yù)后要差，在生存率和預(yù)后上差異性很大[1]。在診斷上主要依靠增強(qiáng)CT，典型胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)為邊界清楚，無(wú)血管侵犯，無(wú)主胰管擴(kuò)張，且無(wú)明顯血供的腫塊，其中乏血供胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pNETs)是指病灶在動(dòng)脈期或胰實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度低于周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)。漿液性微囊腺瘤(serousmicrocysticcystadenoma，SMCA)是一種良性腫瘤，80%腫瘤好發(fā)于60歲以上女性，胰腺頭部稍常見(jiàn)，因該腫瘤包裹鄰近組織，而非侵襲性鄰近組織，故發(fā)現(xiàn)時(shí)往往較晚，巨大腫瘤壓迫鄰近組織產(chǎn)生壓迫效應(yīng)，造成惡心或非特異性疼痛，加上影像學(xué)上表現(xiàn)為胰腺局灶性腫塊伴周圍滲出，出現(xiàn)鈣化和血管包裹，增強(qiáng)且漸進(jìn)性增強(qiáng)，容易誤診為其他占位性病變[2]。本次研究采用多層螺旋CT掃描，通過(guò)影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)對(duì)以上兩種疾病進(jìn)行鑒別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的19例pNETs患者和17例SMCA患者的臨床資料，其中pNETs組男性11例、女性8例；年齡47～67歲，平均年齡(53.89±3.28)歲；病變直徑37～65 mm，平均直徑(45.38±15.46)mm。SMCA組男性10例、女性7例；年齡46～69歲，平均年齡(53.94±3.31)歲；病變直徑35～68 mm，平均直徑(45.51±15.58)mm。2組在性別、年齡、病變大小上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)，且均行增強(qiáng)螺旋CT掃描，臨床、影像和病理資料完整。排除無(wú)法屏氣等造成圖像質(zhì)量不佳者；排除掃描圖像是動(dòng)脈期和門脈期密度等于正常胰腺組織者。

1.2 方法

所有受試者均行多層螺旋CT掃描。采用PhilipsBrilliance64排128層螺旋CT掃描儀，掃描前禁食8 h，檢查前15 min飲水800 ml，掃描參數(shù)為120 kV，240 mAs，層厚和間距均為3 mm，螺距為0.684～1.375，掃描范圍為膈頂?shù)綈u骨，聯(lián)合增強(qiáng)掃描則經(jīng)高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射造影劑碘佛醇，速率為3～4 ml/s，劑量為1.5 ml/kg，分別在30 s、60 s、120 s行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。

在圖像分析上由2名有5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)PACS獨(dú)立診斷，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商解決。主要觀察腫瘤位置、形態(tài)、邊界、浮云征、鈣化、胰膽管擴(kuò)張、密度，強(qiáng)化峰值時(shí)相、侵犯或轉(zhuǎn)移情況，有無(wú)遠(yuǎn)端胰尾萎縮等。相關(guān)的定義標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：鈣化以CT影像是否高信號(hào)為準(zhǔn)。邊界清晰為邊界光滑，邊界不清為腫瘤邊緣有毛刺或腫瘤邊界浸潤(rùn)>90°；胰管擴(kuò)張為胰管管徑≥4 mm；膽管擴(kuò)張為肝外膽管≥8 mm且肝內(nèi)膽管擴(kuò)張≥2 mm。

測(cè)量腫瘤實(shí)性部分CT值選擇腫瘤橫截面積1/2～1/3，避開(kāi)囊變、壞死和血管結(jié)構(gòu)和腫瘤邊界，減少容積效應(yīng)，取3個(gè)層面平均值為最終測(cè)量值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組多層螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)比較

2組在邊界、纖維間隔、強(qiáng)化峰值時(shí)間、轉(zhuǎn)移或侵犯、浮云征特征方面的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。pNETs組病變多界限不清，無(wú)纖維間隔，在動(dòng)脈期強(qiáng)化值更高，可見(jiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯，多數(shù)無(wú)浮云征；而SMCA組病變界限清楚，多數(shù)有纖維間隔，在靜脈期強(qiáng)化更明顯，無(wú)轉(zhuǎn)移或侵犯，多數(shù)存在浮云征。2組在部位、形態(tài)、密度、胰管擴(kuò)張、鈣化上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組多層螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)比較(例，%)

2.2 2組CT值比較

2組平掃期CT值比較差異不顯著(P>0.05)；而pNETs組動(dòng)脈期CT值明顯高于SMCA組，門脈期CT值則顯著低于SMCA組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組CT值比較

3 討論

pNETs典型影像學(xué)征象是邊界清楚的富含血供病灶，不伴有膽管擴(kuò)張或血管侵犯，臨床分析該疾病形態(tài)學(xué)、生物學(xué)多樣，均表現(xiàn)為乏血供表現(xiàn)，病灶門脈期強(qiáng)化程度均高于動(dòng)脈期，延遲期下降，病灶表現(xiàn)為持續(xù)性強(qiáng)化[4]。結(jié)合相關(guān)報(bào)道[5-6]，我們認(rèn)為這可能與病灶纖維多且并發(fā)出血、壞死有關(guān)。結(jié)果顯示，pNETs直徑和腫瘤惡性病變存在一定相關(guān)性，這可能是腫瘤惡性程度高，生長(zhǎng)快。而邊界清晰與否和病灶有無(wú)完整包膜有關(guān)，結(jié)合報(bào)道[7-8]，pNETs較少累及胰管、膽管，不會(huì)出現(xiàn)萎縮。而SMCA典型CT表現(xiàn)為分葉型腫塊，中心纖維瘢痕形成，間隔呈蜂窩樣或海綿樣，內(nèi)有液體，可見(jiàn)條索狀不規(guī)則鈣化，有些還可出現(xiàn)日光放射狀鈣化，掃描后明顯強(qiáng)化，病灶近端組織萎縮，胰管和膽管不擴(kuò)張。報(bào)道[9]稱，SMCA有1/3表現(xiàn)為星芒狀瘢痕，且分隔以粗大鈣化為主。

報(bào)道[10]稱，浮云征是SMCA表現(xiàn)，可作為和其他疾病鑒別的典型特征。浮云征實(shí)際是腫瘤內(nèi)部分實(shí)性成分漂浮在腫瘤囊性成分中，而實(shí)性成分多為出血或假性狀結(jié)節(jié)，臨床上非常少pNETs會(huì)出現(xiàn)有浮云征。對(duì)比pNETs和SMCA病變大小無(wú)差異性，這和兩種疾病生長(zhǎng)較快但無(wú)癥狀有關(guān)。而在病變部位上，雖然pNETs好發(fā)于頭頸部，SMCA好發(fā)于胰腺體尾部，但兩者之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和胰腺容易惡性變[11-12]、且本研究樣本量較小有關(guān)。邊界是區(qū)別pNETs和SMCA重要影像學(xué)觀察點(diǎn)，pNETs為惡性腫瘤，邊界不清，而SMCA為良性腫瘤，多表現(xiàn)為分葉狀態(tài)或結(jié)節(jié)樣，邊界清楚。另外一個(gè)重要區(qū)別點(diǎn)在于囊性病變，pNETs多為實(shí)性/囊性，囊性病變?yōu)橐夯瘔乃繹13]。SMCA為多房囊性病變，囊腔大小不一，具有多發(fā)小囊特點(diǎn)，囊腔直徑在2 cm內(nèi)，囊壁纖維組織豐富，故CT會(huì)表現(xiàn)為大小不等的蜂窩樣病變，增強(qiáng)掃描則無(wú)強(qiáng)化。按常規(guī)來(lái)說(shuō)，兩者在密度上也應(yīng)有差異，但結(jié)果顯示兩者影像學(xué)區(qū)別不大，分析原因可能是SMCA囊多但小，CT掃描難以清晰顯示病變，容易誤認(rèn)為實(shí)性病變，難以從密度上區(qū)分[14]。另外，在性別上，報(bào)道[15]稱SMCA好發(fā)于60歲以上女性，但本次研究在性別上無(wú)差異性，這可能與樣本量較少，且未進(jìn)行多中心、多角度分析有關(guān)。

pNETs在CT值上表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，而門脈期強(qiáng)化值低于動(dòng)脈期，而SMCA則表現(xiàn)為門脈期強(qiáng)化明顯，分析原因是小囊間血管纖維組織較多，每個(gè)均為獨(dú)立囊壁，是獨(dú)立分隔的[16-17]，故會(huì)出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，但強(qiáng)化值低于正常胰腺組織，這點(diǎn)成為鑒別關(guān)鍵所在。

在鑒別診斷上，pNETs主要和胰腺癌區(qū)別，胰腺癌呈噬神經(jīng)生長(zhǎng)，容易和周圍組織粘連，且好發(fā)于胰頭，影像學(xué)表現(xiàn)為低、混密度影，邊界模糊，胰膽管擴(kuò)張，胰尾萎縮等[18]。還有就是自身免疫性胰腺炎，其特征是胰腺體積大，呈“臘腸樣”特征，增強(qiáng)掃描顯示動(dòng)脈期弱強(qiáng)化，但時(shí)間推移表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化[19]。而胰腺漿液性囊腺瘤則和黏液性囊腺瘤相鑒別，后者是惡性腫瘤，CT表現(xiàn)為邊緣無(wú)分葉，囊壁或間隔厚，囊壁有鈣化，囊內(nèi)可見(jiàn)乳頭狀或結(jié)節(jié)[20-21]。