陳智穎 魏思東 徐化恩

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCC)屬于膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)生率約占肝外膽管癌58%～75%[1-2]。HCC可致膽道狹窄或閉塞，嚴(yán)重?fù)p害肝功能，甚至危及患者生命。手術(shù)治療HCC的主要手段，因其生物學(xué)特性和解剖位置特殊性，腫瘤早期會對肝門部的神經(jīng)、血管、淋巴組織、神經(jīng)與周圍肝組織造成侵犯，增加手術(shù)切除難度，預(yù)后較差[3-4]。本研究統(tǒng)計、分析在河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科行外科手術(shù)治療的114例HCC患者臨床資料，探討HCC外科治療的臨床效果及預(yù)后影響因素，旨在為臨床選擇術(shù)式和制定防治措施提供參考依據(jù)。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月至2018年6月期間在河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科行外科手術(shù)治療的114例HCC患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)》[5]中HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；原發(fā)性HCC；病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并其他臟器嚴(yán)重原發(fā)疾病者；合并其他惡性腫瘤；精神疾患；存在血液系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

以調(diào)查問卷方式收集入組患者資料，包括手術(shù)方式、年齡、性別、腫瘤分化程度、TNM分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈侵犯、合并高膽紅素血癥、手術(shù)時間、輔助化療、術(shù)中出血量、術(shù)后3年生存率等資料。

1.3 觀察指標(biāo)

分析HCC外科治療的臨床效果及預(yù)后影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，以n(%)表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC外科治療的臨床效果與預(yù)后情況

114例HCC患者中行根治性切除61例(53.51%)，其中姑息性切除53例(46.49%)，根治性切除術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭3例，膽瘺5例，膽道感染4例，切口感染11例，姑息性切除術(shù)后出現(xiàn)膽道感染5例，膽漏4例。隨訪術(shù)后3年總體生存率為24.56%(28/114)，根治性切除術(shù)后3年生存率為36.07%(22/61)，姑息性切除術(shù)后3年生存率為11.32%(6/53)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.732，P=0.002)。

2.2 影響HCC外科治療預(yù)后的單因素分析

單因素分析顯示：手術(shù)方式、腫瘤分化程度、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈侵犯、合并高膽紅素血癥與HCC外科治療預(yù)后有關(guān)(P<0.05)；年齡、性別、腫瘤大小、手術(shù)時間、輔助化療、術(shù)中出血量與HCC外科治療預(yù)后無關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 影響HCC外科治療預(yù)后單因素分析(例，%)

2.3 影響HCC外科治療預(yù)后的多因素分析

多因素分析顯示：姑息性切除、腫瘤低分化、TNM分期T3-T4期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈侵犯、合并高膽紅素血癥是影響HCC外科治療預(yù)后的高危因素(P<0.05)，見表2，表3。

表2 影響HCC外科治療預(yù)后的影響因素變量賦值情況

表3 影響HCC外科治療預(yù)后的多因素分析

3 討論

HCC主要臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸，但多數(shù)患者在該癥狀出現(xiàn)前多表現(xiàn)為食欲下降、納差、體質(zhì)量減去、消化不良、上腹隱痛不適等，與消化系統(tǒng)疾病癥狀相似，不易受到患者重視，易出現(xiàn)誤診、漏診[6]。但HCC早期便可侵犯相鄰的血管、神經(jīng)、組織器官和淋巴，病情進(jìn)展迅速，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀時往往已進(jìn)展為中晚期，錯過手術(shù)治療最佳時機，手術(shù)切除率較低。本研究結(jié)果顯示，根治性切除術(shù)后3年生存率為高于姑息性切除術(shù)后3年生存率，可見根治性切除術(shù)是治療HCC最佳術(shù)式。

分析是影響HCC外科治療預(yù)后相關(guān)危險因素，為臨床治療方案、防治措施制定提供指導(dǎo)，對改善患者預(yù)后具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，姑息性切除、腫瘤低分化、TNM分期T3-T4期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈侵犯、合并高膽紅素血癥是影響HCC外科治療預(yù)后的高危因素。分析原因在于：①姑息性切除。HCC具有沿肝膽管向周圍組織縱向擴散的病理學(xué)特性，能于完整的上皮下向遠(yuǎn)端擴散1 cm及以上，向近端擴散2 cm。姑息性切除術(shù)中僅切除部分腫瘤或解除癥狀，雖能減輕患者痛苦，延長患者生存期，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，預(yù)后相對較差[7]。②腫瘤低分化。腫瘤分化程度可反映腫瘤增殖程度和生長速度，分化程度越低則腫瘤惡性程度越高，生長速度越快，易侵犯淋巴血管系統(tǒng)、十二指腸韌帶神經(jīng)，近端可侵犯肝實質(zhì)、門靜脈、肝動脈，遠(yuǎn)處可轉(zhuǎn)移至胰周、腹腔、腹主淋巴結(jié)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差[8]。③TNM分期T3-T4期。TNM分期可反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯深度情況，分期越高則腫瘤侵犯深度越高，周圍組織器官易被積累，術(shù)中切緣陽性率較高，影響預(yù)后[9]。④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽管周圍淋巴組織豐富，腫瘤易侵襲并發(fā)在轉(zhuǎn)移，且可隨著淋巴分布流向和肝內(nèi)外膽管發(fā)生轉(zhuǎn)移，并可沿十二指腸韌帶內(nèi)神經(jīng)淋巴結(jié)間隙轉(zhuǎn)移，術(shù)中清掃難度較大，延長手術(shù)時間，并發(fā)癥隨之增多，且術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較大，影響預(yù)后[10]。⑤門靜脈侵犯。門靜脈侵犯者預(yù)后較差可能是因為患者肝功能損害嚴(yán)重，手術(shù)難度較大，患者易出現(xiàn)凝血功能障礙和低蛋白血癥，體質(zhì)較弱，對手術(shù)的耐受性降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較多。⑥合并高膽紅素血癥。腫瘤可直接壓迫或浸潤肝外膽道，阻礙膽汁排出，故HCC患者多合并程度不一的梗阻性黃疸，膽汁長期淤積易損傷肝膽功能，對手術(shù)耐受性較差，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響預(yù)后。

綜上所述，根治性切除術(shù)是治療HCC最佳術(shù)式，姑息性切除、腫瘤低分化、TNM分期T3-T4期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈侵犯、合并高膽紅素血癥是影響HCC外科治療預(yù)后的高危因素。