葛述鑫 陳文倩 張雪斌 曾啟龍

大部分原發(fā)性肝癌患者在確診時都錯過了手術最佳時機[1]，經導管肝動脈化療栓塞(TACE)是不能進行外科切除術的原發(fā)性肝癌患者的首選療法[2]。多項隨機臨床試驗已證明TACE對提高患者生存率有積極影響[3]。TACE術的前提是發(fā)現(xiàn)病灶和精確地尋找腫瘤的供血血管。由于傳統(tǒng)的DSA造影僅能提供二維影像，對于一些乏血供的病灶和隱匿病灶常常難以發(fā)現(xiàn)，且對于復雜迂曲的血管常常無法準確顯示。本文旨在探討Xper CT雙期掃描聯(lián)合三維血管重建的價值，并與常規(guī)DSA做比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得倫理委員會批準，選取我院2019年1月至2020年4月的88例(133個病灶)原發(fā)性肝癌患者(診斷依靠活檢或者典型的影像學特征)作為研究對象，患者自愿簽署TACE術手術同意書。88例中男性63例、女性25例，平均年齡54.15歲。所有患者均進行DSA常規(guī)造影和腹部Xper CT雙期掃描，并以術后碘油CT作為金標準，比較兩者檢出病灶的個數(shù)。在探討超選插管成功率時，將其隨機分為實驗組(行雙期掃描聯(lián)合三維重建)和對照組(先行常規(guī)DSA造影下嘗試超選插管)，各44例，比較對照組和實驗組的超選插管的成功率。

器材：PHILIPS UNIQ FD20/20醫(yī)用血管造影X射線系統(tǒng)，MEDRAD Mark 7高壓注射器，PHILIPS 3D后處理工作站，碘海醇(歐乃派克)造影劑350 mgI/ml，碘化油。

1.2 方法

1.2.1 DSA常規(guī)造影 常規(guī)會陰部消毒，鋪無菌手術單，采用Seidinger穿刺技術，穿刺股動脈，進行常規(guī)DSA造影。

1.2.2 Xper CT聯(lián)合三維重建操作流程 定位：將掃描機架移動至掃描位置；建立掃描中心：將感興趣區(qū)(肝臟)正側位分別置于視野中央；確定掃描參數(shù)：造影劑流速為2 ml/s,總量為20 ml,壓力200 psi。圖像矩陣2048×2048，幀率3 fps/s。延遲時間(Arrival Time)5 s,間隔時間(Interval Time)5 S;囑患者屏住呼吸，待靜脈期掃描結束，可正常呼吸。

雙期Xper重建圖像自動上傳至三維后處理工作站進行圖像重建。在重建完成之后，點擊Histogram功能，點擊New功能，將Cube Size設為僅可以包括腫瘤供血動脈的走形在內的血管全貌，利用Metal Artifact Reduction和Bwi Noise Reduction功能改善圖像質量，重建矩陣為256×256×256。利用MIP重建出肝臟血管走形圖像以及軟組織和骨骼影像。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0(Spss Inc,Chicago,IL,USA)軟件進行統(tǒng)計學分析。分別進行卡方檢驗和兩獨立樣本的t檢驗。P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病灶檢出情況

術后碘油CT發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶133個。腹部Xper CT雙期掃描發(fā)現(xiàn)131個腫瘤病灶，有2個病灶因太小染色不足而未被發(fā)現(xiàn)。普通DSA造影發(fā)現(xiàn)128個病灶，5個未被發(fā)現(xiàn)。經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在病灶檢出方面，常規(guī)DSA造影與腹部Xper CT雙期比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=3.864，P<0.05)。腹部Xper 雙期CT較DSA造影能發(fā)現(xiàn)更多病灶。

2.2 插管成功情況

腹部Xper CT雙期掃描之后3D重建，可明顯提高插管成功率。在實驗組和對照組各44例的情況下，腹部Xper CT雙期掃描一次插管成功率明顯高于DSA造影下的一次插管成功率(χ2=4.89，P<0.05)。見表1。

表1 不同檢查方法的插管成功所需次數(shù)比較(例/%)

2.3 典型影像(圖1)

注：①為DSA造影圖，僅發(fā)現(xiàn)1處腫瘤染色，染色較淡；②為發(fā)現(xiàn)1處較大腫瘤增強表現(xiàn)；③為DSA腹部雙期Xper CT動脈期發(fā)現(xiàn)3處腫瘤染色，其中造影未發(fā)現(xiàn)2處，CT增強掃描未發(fā)現(xiàn)2處；④為DSA普通造影顯示腫瘤病灶，但無法區(qū)分供血動脈，插管化療栓塞需要嘗試；⑤為旋轉至此角度可清晰顯示供血動脈，超選后造影確認為圖中所示供血動脈；⑥為1年后復查，腫瘤基本消失。圖1 DSA造影及Xper CT雙期掃描影像

3 討論

C臂CT是平板DSA機發(fā)展而來的一種新的成像技術，該技術在飛利浦DSA機中稱Xper CT，是利用C臂的旋轉運動和平板探測器采集圖像，并將采集的數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡?，進行三維后處理重建。研究認為在評價碘油沉積方面，術后即刻CBCT掃描與術后MDCT平掃價值相當[4]，所以將碘油CT作為金標準。本研究結果顯示，Xper CT的確可以提高肝癌病灶的檢出率，并能指導臨床醫(yī)生進行超選插管[5]。筆者經過研究，得出這幾方面的原因：①三維重建的Xper CT圖像利用原發(fā)性肝癌的血供特點反映肝臟病灶的影像學特征。由于正常肝臟血供的20%～25%由肝動脈供血,而肝臟腫瘤血供的90%～95%都來自于肝動脈[6]。在Xper CT中肝癌組織高度強化，提高了肝癌的檢出率[7]。②由于介入治療中將導管置于病灶附近，病灶顯示更明顯。③常規(guī)DSA由于二維圖像的重疊容易導致小病灶被遮掩，無法對對比劑注射開始后成像的延遲時間作出調整，其對于肝內病灶，尤其是多發(fā)病灶、小病灶、乏血供病灶的檢出率欠佳，這也成為長期困擾介入醫(yī)師的難題[8],而Xper CT雙期掃描顯示橫斷位、冠狀位、矢狀位等多方位影像，從而提高了病灶的檢出率。④由于DSA常規(guī)造影顯示的血管走向可能相互重疊和遮掩，可能誤導臨床醫(yī)師超選的并不是腫瘤的供血動脈而導致一次插管失敗。而血管三維重建后可以從各個角度觀察，更容易區(qū)分腫瘤供血動脈，從而提高一次插管的成功率。

但由于本研究也存在一定的局限性，受限于穿刺插管醫(yī)師的操作水平和閱片水平，也有來自于設備和患者的局限性：①非單獨應用，需要股動脈插管至靶血管，費用較高而且有一定的創(chuàng)口。而MSCT門診即可完成。②興趣區(qū)是肝臟，由于受膈肌影像，受呼吸運動和心跳的影響較大，腸系膜造影時還會受腸氣影像，影像偽影較嚴重。③由于成像范圍較小，部分體型較大患者，可能超出感興趣區(qū)，以致無法顯示全部肝臟組織，只能通過減小球管道平板探測器的距離來實現(xiàn)。但成像質量的好壞取決于準確的參數(shù)選擇，合理的參數(shù)選擇和偽影控制是成像的關鍵。

Xper CT作為TACE術中的補充檢查，在發(fā)現(xiàn)病灶和有效輔助臨床醫(yī)生方面也起到了非常重要的作用，值得在臨床應用中進行推廣。