楊瑞平 邵經(jīng)浩 李榮鳳 宋紅果

早期結(jié)直腸癌是指癌組織浸潤(rùn)深度僅限于黏膜及黏膜下層的直腸上皮腫瘤，而癌前病變則是可能發(fā)生癌變的某些疾病，臨床較為常見(jiàn)，臨床應(yīng)及早干預(yù)，以避免出現(xiàn)癌細(xì)胞組織轉(zhuǎn)移或癌變[1-2]。早期結(jié)直腸癌、癌前病變臨床治療以手術(shù)效果最佳，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)為常用術(shù)式，能夠完整切除病灶，保留完整結(jié)直腸壁，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，切除率高，應(yīng)用效果較為理想[3]。但結(jié)直腸結(jié)構(gòu)復(fù)雜、腸壁較薄，ESD操作難度較大，術(shù)中易造成腸壁損傷，增加術(shù)后出現(xiàn)延遲性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[4]。深入分析導(dǎo)致ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，對(duì)避免或預(yù)防遲發(fā)性出血發(fā)生有重要意義[5]。鑒于此，本研究進(jìn)一步對(duì)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌、癌前病變術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年12月至2020年12月我院收治的118例早期結(jié)直腸癌、癌前病變患者臨床資料，其中男性75例，女性43例；年齡35～78歲，平均年齡(65.39±4.46)歲；體重42～89 kg，平均體重(69.79±5.12)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理確診；②具有手術(shù)指征；③未合并影響手術(shù)安全的基礎(chǔ)疾?。虎芘R床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血風(fēng)險(xiǎn)高，已使用抗凝藥物；②癌細(xì)胞出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；③浸潤(rùn)至固有肌層；④重要臟器功能不全。

1.2 方法

入選者均進(jìn)行ESD治療：內(nèi)鏡選擇日本Olympus公司CIF-Q260J型。術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，完成腸道準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征。取仰臥位，實(shí)施氣管插管復(fù)合麻醉，提前標(biāo)記病灶位置，沿標(biāo)記處外側(cè)黏膜下多點(diǎn)注射混合液，混合液由0.5 mg腎上腺素+4 mg亞甲藍(lán)+100 ml生理鹽水組成，直至病灶明顯抬起，切開黏膜下層，在內(nèi)鏡下剝離病灶。術(shù)中操作應(yīng)注意止血，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，確保視野清晰，完整切除后將標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后常規(guī)禁食、補(bǔ)液、抗感染，觀察患者切口情況。術(shù)后遲發(fā)性出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1周出現(xiàn)明顯出血，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)，患者存在便血癥狀，血紅蛋白丟失>20 g/L。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者ESD術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)遲發(fā)性出血分為出血組與正常組，統(tǒng)計(jì)兩組臨床資料，包括性別、年齡、合并心血管疾病、合并高血壓、腫瘤位置、腫瘤數(shù)目、腫瘤形態(tài)、纖維化程度、侵襲深度、術(shù)中出血。分析早期結(jié)直腸癌、癌前病變患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

118例早期結(jié)直腸癌、癌前病變患者均順利完成ESD治療，術(shù)后2～7 d內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)出血，共10例，發(fā)生率為8.47%(10/118)，均經(jīng)止血夾成功止血，未進(jìn)行其他治療。

2.2 單因素

出血組腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術(shù)中出血占比均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、合并心血管疾病、合并高血壓、腫瘤數(shù)目、腫瘤形態(tài)等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析(例，%)

2.3 多因素

Logistic回歸分析：腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術(shù)中出血是ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)。見(jiàn)表2。

表2 ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的多因素分析

3 討論

隨著生活方式、飲食習(xí)慣改變，結(jié)直腸癌、癌前病變發(fā)生率逐年升高，及早診斷與治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[6]。大部分早期結(jié)直腸癌均可治愈，5年生存率超過(guò)90%，而癌前病變盡早通過(guò)手術(shù)治療，能夠避免或延遲癌病發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[7]。ESD是一項(xiàng)新興技術(shù)，在內(nèi)鏡下實(shí)施手術(shù)操作手術(shù)視野好，能夠完整切除病灶，且創(chuàng)傷較小，治療效果確切，但術(shù)后易出現(xiàn)遲發(fā)性出血，影響手術(shù)治療效果，出血嚴(yán)重者甚至威脅患者生命安全[8-9]。

結(jié)直腸腸腔內(nèi)存在較多皺襞，且腸壁較薄，走行復(fù)雜，ESD術(shù)后易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)，全面分析ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防出血發(fā)生有重要意義[10]。本研究結(jié)果顯示，118例早期結(jié)直腸癌、癌前病變患者中有10例出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血；出血組腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術(shù)中出血占比均高于正常組，兩組性別、年齡、合并心血管疾病、合并高血壓、腫瘤數(shù)目、腫瘤形態(tài)未見(jiàn)明顯差異；Logistic回歸分析：腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術(shù)中出血是ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明早期結(jié)直腸癌、癌前病變患者經(jīng)ESD治療后易出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血，腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術(shù)中出血是其獨(dú)立影響因素，臨床需予以重視。分析其原因?yàn)?，直腸病變患者較結(jié)腸病變術(shù)后更易發(fā)生出血，主要與直腸特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)與功能有關(guān)。直腸存在豐富的血管叢，動(dòng)靜脈管徑粗大，尤其對(duì)于低位直腸病變患者，往往存在雙重供血，術(shù)中操作易導(dǎo)致出血發(fā)生，若術(shù)中止血不到位，術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率也隨之升高[11]。同時(shí)直腸主要儲(chǔ)存固體糞便，患者術(shù)后排便時(shí)，固體糞便會(huì)物理性擠壓、刺激創(chuàng)面，導(dǎo)致創(chuàng)面出血，增加術(shù)后出血率。病灶纖維化程度與術(shù)后遲發(fā)性出血關(guān)系密切，纖維化程度越嚴(yán)重黏膜下注射抬舉效果越不理想，導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。腫瘤侵襲深度越深則周圍血管越豐富，ESD術(shù)中切除后的創(chuàng)面越大，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。ESD術(shù)中操作過(guò)程中損傷腸壁導(dǎo)致術(shù)中出血，若缺乏有效止血或止血不徹底會(huì)導(dǎo)致術(shù)后再次出血[13]。因此，在早期結(jié)直腸癌、癌前病變患者采取ESD治療前，應(yīng)全面評(píng)估患者，詳細(xì)了解腫瘤位置、侵襲深度等情況，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中操作需謹(jǐn)慎，避免損傷腸壁，及時(shí)沖洗創(chuàng)面，若發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)需徹底止血；術(shù)后進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施[14-15]。

綜上所述，腫瘤位于直腸、重度纖維化、侵襲深度≥1000 μm、術(shù)中出血是導(dǎo)致早期結(jié)直腸癌、癌前病變患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)高危因素應(yīng)予以重視，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)出血需立即采取措施。