趙芳 張紅

1 病案摘要

患者，女，69歲，2009年2月26日首診，主訴：雙眼視力下降半年余，口干，少津，納可，眠差，二便調(diào)，有時(shí)干，舌紅，苔厚，脈細(xì)。查體：視力：右眼0.4，左眼0.12。雙眼晶狀體皮質(zhì)片狀混濁，視盤界清色可，后極部散在大量玻璃膜疣，部分融合，合并黃斑區(qū)色素紊亂(圖1A、2A)。雙眼眼壓正常。診斷為：雙眼干性老年性黃斑變性；右眼黃斑前膜。辨證為肝腎陰虛、痰濕阻滯，治以滋補(bǔ)肝腎、清熱化痰為法，先后間斷服用天王補(bǔ)心丹、蒿芩清膽湯等治療，全身癥狀有所改善，眼底未見明顯變化，遂就診于外院。

復(fù)診(2016-05-30)(圖1B、2B)：視力：右眼0.12，左眼0.06?；颊唠p眼視力較前明顯下降，口苦口干，心煩失眠，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。查體：右眼后極散在玻璃膜疣，黃斑區(qū)瘢痕形成；左眼較前加重，玻璃膜疣大片融合(左眼視網(wǎng)膜色素上皮脫離高度：630 μm)。辨證：氣機(jī)不暢，痰濕熱蘊(yùn)結(jié)。處方：柴芍湯加減：柴胡10 g、黃芩10 g、黨參10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、炒棗仁20 g、生地15 g、炒知母10 g。期間患者間斷復(fù)診，均隨癥加減。

復(fù)診(2017-07-31)(圖1C、2C)：右眼0.15，左眼0.06?；颊咭曃镙^前略好轉(zhuǎn)，口干、入夜尤甚，口苦，夜寐差，舌紅，苔剝，脈細(xì)。查體：左眼黃斑區(qū)上方玻璃膜疣消退，色素上皮脫離較前好轉(zhuǎn)(左眼視網(wǎng)膜色素上皮脫離高度：594 μm)，辨證：肝脾不調(diào)，氣滯水停。處方：生地20 g、黃連10 g、茯苓15 g、當(dāng)歸10 g、丹參10 g、柴胡10 g、白芍15 g、生白術(shù)10 g、夜交藤15 g、合歡皮10 g、黨參15 g、玄參15 g、知母10 g。后連續(xù)服藥。

復(fù)診(2018-10-16)(圖1D、2D)：視力：右眼0.15，左眼0.06?；颊咭暳Ψ€(wěn)定，全身癥狀較前明顯改善，舌紅，苔剝，脈沉。查體: 左眼眼底玻璃膜疣基本消散，色素上皮下液體基本吸收。處方：四物五子湯加減：楮實(shí)子12 g、菟絲子12 g、枸杞子12 g、車前子12 g、女貞子12 g、墨旱蓮10 g、茯苓10 g、白術(shù)12 g、天花粉10 g、獨(dú)活10 g、桑寄生12 g、桑葚12 g、山萸肉12 g、雞血藤15 g、覆盆子12 g。后停藥，隨訪3年，患者雙眼眼部情況穩(wěn)定(圖1E、2E)。

2 分析與討論

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)是一種黃斑退行性疾病，是嚴(yán)重和不可逆視力喪失的主要原因。玻璃膜疣是AMD的典型改變，“脂質(zhì)墻”學(xué)說(shuō)認(rèn)為Bruch膜中液壓的導(dǎo)電性受年齡影響逐漸下降，從而直接影響視網(wǎng)膜色素上皮與脈絡(luò)膜之間的物質(zhì)運(yùn)輸，尤其是脂蛋白的運(yùn)輸，這些細(xì)胞外物質(zhì)沉積于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞下形成玻璃膜疣[1-2]。隨著疾病的發(fā)展，軟疣逐漸融合，形成玻璃膜疣樣視網(wǎng)膜色素上皮脫離(drusenoid pigment epithelial detachment，DPED)。DPED最終會(huì)進(jìn)展為脈絡(luò)膜新生血管或地圖樣萎縮，被認(rèn)為是AMD進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素。中醫(yī)藥治療該病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

注: A(2009-02-26)：眼底黃斑區(qū)散在大量玻璃膜疣，部分融合，OCT示drusen性的RPE脫離伴黃斑前膜；B～E(2016-05-30、2017-07-31、2018-10-16、2021-02-10)：黃斑區(qū)玻璃膜疣基本消散，中心凹處視網(wǎng)膜局限性萎縮，OCT示網(wǎng)膜下積液吸收，網(wǎng)膜略變薄。

注: A(2009-02-26):眼底黃斑區(qū)散在玻璃膜疣，部分融合，OCT示drusen性的RPE脫離；B(2016-05-30):眼底玻璃膜疣較前增多，RPE隆起增高；C(2017-07-31):黃斑區(qū)上方玻璃膜疣消散，OCT示RPE脫離較前略好轉(zhuǎn)；D(2018-10-16):眼底玻璃膜疣基本消散，余RPE脫離基本消失；E(2021-02-10):眼底玻璃膜疣全部消散，RPE脫離消失。

2.1 病機(jī)—肝脾不調(diào)，痰濕凝滯

筆者采用中醫(yī)取象比類的思維，認(rèn)為玻璃膜疣屬痰飲凝結(jié)，水濕停滯。本病多發(fā)于50歲以上，女性多見，平素情緒多抑郁、焦慮。本病初期急則治其標(biāo)，病機(jī)以肝郁困脾，痰濕凝滯為主?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒅髦醒?，為水液代謝的樞紐，若脾虛失司，則水液不得正常吸收、轉(zhuǎn)輸、布散，痰濕內(nèi)生。脾為濕困，水谷精微不能化生氣血以滲灌四傍，目失濡養(yǎng)，神光不得發(fā)越，在眼底表現(xiàn)為色素脫失。脾虛土壅木郁，“肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁”，肝木不舒，故患者長(zhǎng)期焦慮、失眠。肝脾不調(diào)，則氣機(jī)不行，水液運(yùn)行受阻，痰濕內(nèi)生。痰飲水濕侵犯目竅，在眼底積聚為玻璃膜疣。生成的水濕既是病理產(chǎn)物又可作為繼發(fā)的致病因素再次阻滯氣機(jī)，致病情加重，病久可影響血液運(yùn)行，絡(luò)阻血瘀，甚者敗絡(luò)(眼底新生血管)形成，或病久氣血不足，終至地圖樣萎縮。本病病位在肝脾及瞳仁，臨床多采用柴芍湯加減(柴胡、黃芩、黨參、姜半夏、炙甘草、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、白芍、炒棗仁、生地)治療。柴芍湯由《傷寒論》的小柴胡湯合《金匱要略》的當(dāng)歸芍藥散化裁而來(lái)。方中柴胡疏肝理氣，寓意“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”；黨參、半夏、茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾化痰除濕；當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血，寓意“治痰要活血，血活則痰化”，痰濕郁久易于化熱，酌加黃芩清郁熱，甘草調(diào)和諸藥。小柴胡湯疏通氣機(jī)，通調(diào)水液代謝，配合當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血活血、健脾利水，肝脾兩調(diào)，氣血同治，全方能通調(diào)手少陽(yáng)三焦之氣液升降，行氣利水散滯[3]。

2.2 分期治療

2.2.1 早期疏肝理氣，健脾化痰治其標(biāo) 本例患者為老年女性，平素失眠、焦慮，憂思傷脾，土壅木郁，肝脾不調(diào)，痰濕內(nèi)阻，損傷目絡(luò)，疾病乃生。患者在2009年到2016年間曾間斷服用天王補(bǔ)心丹、蒿芩清膽湯等治療，未見明顯改善。復(fù)診時(shí)左眼PED較前增大，綜合患者全身及眼底癥狀，考慮從肝脾論治，遂采用柴芍湯加減治療。方中當(dāng)歸配伍白芍、生地，益血之虛兼泄肝木，氣血同調(diào)、肝脾同治；柴胡配伍黃芩，一升一降，和解少陽(yáng)，疏泄三焦；色素上皮脫離，予半夏、黨參、澤瀉、茯苓，健脾利濕化痰；炒棗仁養(yǎng)血安神；炙甘草調(diào)和諸藥。兩方合用，肝脾同調(diào)，氣血同治，痰濕去，水腫消，患者左眼PED逐漸消失?；颊唛g斷服藥1年后，視力穩(wěn)定，眼底黃斑上方玻璃膜疣消失，全身癥狀明顯改善。患者時(shí)有失眠，予加用夜交藤、合歡皮安神；舌紅，加黃連、玄參以清熱，丹參清熱活血以加強(qiáng)利水之功。間斷服藥1年余，患者眼底玻璃膜疣基本消失，OCT示色素上皮脫離基本消失，疾病病程轉(zhuǎn)為晚期。

2.2.2 晚期需補(bǔ)益肝腎以治其本 DPED晚期，雖色素上皮脫離消失，但常伴隨著色素改變及減退(視網(wǎng)膜色素上皮的變性和紊亂)、鈣化玻璃膜疣的積累(消退玻璃膜疣和凋亡視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的終產(chǎn)物有關(guān))及視網(wǎng)膜局灶性萎縮[4-5]，甚至最終發(fā)展為明顯的地圖樣萎縮。且視網(wǎng)膜色素上皮與Bruch膜/脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體的長(zhǎng)期分離會(huì)引起視網(wǎng)膜色素上皮功能的下降和光感受器的死亡[6-7]，導(dǎo)致視力恢復(fù)欠佳。此時(shí)疾病遷延日久，患者肝腎不足，眼底脈絡(luò)失于滋養(yǎng)，治療以補(bǔ)益肝腎為主，臨床上常采用四物五子湯或杞菊地黃湯加減以補(bǔ)益肝腎明目。本例患者后期眼底萎縮失于滋養(yǎng)，兼久病腎虛，以四物五子湯加減補(bǔ)益肝腎明目，隨訪至今患者眼底及視力均較穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。積極早期中醫(yī)藥干預(yù)，可促進(jìn)滲出吸收，延緩視網(wǎng)膜色素上皮萎縮進(jìn)展，有助于穩(wěn)定視力。