吳博 李素那

1 病案摘要

患者，男，60歲，2020年1月14日初診。主訴：雙側(cè)外眼角紅癢微痛10天?；颊咦栽V10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)外眼角紅癢，逐漸加重至雙眼角紅癢痛，局部出現(xiàn)潰瘍滲出，伴雙目畏光流淚，癢澀難睜。于1周前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按皮膚感染給以頭孢曲松抗感染、更昔洛韋抗病毒以及紅霉素眼膏局部應(yīng)用，治療5天后癥狀不但無(wú)緩解，而且紅癢加重蔓延至雙眼瞼，后當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所予以“瀉黃散合五味消毒飲”3劑，依然無(wú)效。為求進(jìn)一步診治，患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)就診于高飛主任醫(yī)師門診，就診時(shí)雙側(cè)外眼角、上下瞼紅癢，雙外眼角局部有潰破、滲出以及疼痛，伴有雙目畏光流淚，癢澀難睜，舌質(zhì)黯，苔白厚(圖1)，脈因遠(yuǎn)程就診不見。刻診：患者患病近一個(gè)月來(lái)外出聚餐較多，飲食油膩，睡眠不規(guī)律，二便正常；既往高尿酸血癥病史10年；未做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。西醫(yī)診斷：?jiǎn)渭儼捳畈《拘圆€皮炎；中醫(yī)診斷：風(fēng)赤瘡痍，辨證為濕熱蘊(yùn)脾、風(fēng)寒外束，內(nèi)外邪氣凝結(jié)發(fā)而為毒，既往應(yīng)用“瀉黃散合五味消毒飲”清熱解毒、醒脾利濕效果不佳，為外邪不發(fā)、內(nèi)郁不解所致，故當(dāng)內(nèi)外雙解，應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯合赤小豆當(dāng)歸散加減，處方：赤小豆15 g、當(dāng)歸9 g、杏仁9 g、蔓荊子12 g、麻黃9 g、生姜30 g、連翹9 g、桑白皮15 g、蟬衣6 g、炙甘草6 g，水煎服，每日1劑，早晚分服，共3劑。

2020年1月16日網(wǎng)絡(luò)復(fù)診：上述藥方服用2劑之后，患者外眼角潰瘍愈合，紅癢減輕十之六七(圖2)，仍有輕微畏光、癢澀。囑患者按之前藥方再服用4劑。

注: 癥狀表現(xiàn)：雙側(cè)外眼角、上下瞼紅癢，雙外眼角局部有潰破滲出，伴有雙目畏光流淚，癢澀難睜，舌質(zhì)黯，苔白厚。

注: 外眼角潰瘍愈合，紅癢減輕十之六七。

2020年1月20日網(wǎng)絡(luò)復(fù)診：上述4劑中藥服完之后，患者雙目外眼角潰瘍愈合，無(wú)瘢痕，雙目紅癢消失，畏光、癢澀感消失(圖3)，囑患者停藥。

注: 雙目外眼角潰瘍愈合無(wú)瘢痕，雙目紅癢消失，畏光、癢澀感消失。

2 討論

發(fā)越法為綜合應(yīng)用溫法、汗法、和法等治法鼓舞陽(yáng)氣、祛邪外出，其應(yīng)用要點(diǎn)為衛(wèi)陽(yáng)不足、邪束于表，其藥物多為辛甘?！秱s病論》中多用發(fā)越之法，發(fā)越法是六經(jīng)辨證的核心治法之一。麻黃連軺赤小豆湯是發(fā)越法治療虛實(shí)夾雜證內(nèi)外同治的代表方劑。

2.1 發(fā)越法的臨床應(yīng)用要點(diǎn)

衛(wèi)陽(yáng)虧虛難以祛邪外出者可用發(fā)越法。衛(wèi)氣生于水谷，源于脾胃，出于上焦，行于脈外，其性剛悍，具有溫養(yǎng)內(nèi)外、護(hù)衛(wèi)肌表、抗御外邪、開闔汗孔等功能?！鹅`樞·本臟》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！毙l(wèi)氣是人體抵御外邪的第一道防線，也是祛邪外出的主要力量。若脾胃不足或脾胃為寒濕、濕熱所困，則水谷化生衛(wèi)氣不足，體表衛(wèi)外機(jī)能失常，從而易于感受外邪，且衛(wèi)氣不足而難以祛邪外出，此時(shí)應(yīng)用辛甘藥物既可以鼓舞陽(yáng)氣又能發(fā)散外邪?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“其高者，因而越之；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”，因此，在皮、表、頭面之邪可用發(fā)越法。

2.2 案例分析

單純皰疹由人類單純皰疹病毒I型感染所致，多侵犯皮膚黏膜交界處，眼瞼為其好發(fā)部位之一，靠近瞼緣時(shí)可波及眼角，導(dǎo)致單純皰疹病毒性眼瞼炎，其感染途徑包括直接接觸、唾液及皮膚損傷[1]。該病的臨床表現(xiàn)主要為眼瞼部密集水泡以及灼熱疼痛[2]，在眼科門診的發(fā)病率較高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病具有自限性，多數(shù)患者于1～2周痊愈，治療以口服抗病毒藥物結(jié)合局部應(yīng)用抗病毒藥膏與干燥劑為主。臨床常見本病遷延數(shù)日、反復(fù)發(fā)作，給患者生活帶來(lái)極大困擾。中醫(yī)認(rèn)為，單純皰疹屬瘡瘍范疇，根據(jù)瘡瘍發(fā)病位置而有不同病名，發(fā)于眼部時(shí)稱為“風(fēng)赤瘡痍”，病因?yàn)槠⑽柑N(yùn)積濕熱，復(fù)受風(fēng)邪，風(fēng)濕熱三邪結(jié)于胞瞼。

風(fēng)赤瘡痍是指胞瞼皮膚紅赤如朱，灼熱疼痛，起水皰或膿皰，甚至潰爛的眼病。該病名源于《秘傳眼科龍木論·風(fēng)赤瘡痍外障》：“風(fēng)赤生于脾臟家，瘡生面瞼似朱砂，烏珠潔凈未為事?！盵2]該病類似于西醫(yī)學(xué)的病毒性瞼皮炎、過(guò)敏性瞼皮炎等，其中醫(yī)分型有脾經(jīng)風(fēng)熱、風(fēng)火上攻、風(fēng)濕熱毒、肝脾毒熱四種[4]。單純皰疹病毒性瞼皮炎的中醫(yī)病機(jī)為脾經(jīng)蘊(yùn)熱，外感風(fēng)邪，外感風(fēng)熱邪毒引動(dòng)內(nèi)火，風(fēng)火之邪上攻胞瞼，脾胃濕熱中阻，土盛侮木，脾病及肝，肝脾同病，復(fù)感風(fēng)邪等因組成。而西醫(yī)學(xué)則已明確該病與人單純皰疹病毒感染有關(guān)，尤其是在免疫功能低下者中更為常見[5]。而《世醫(yī)得效方·眼科》還認(rèn)為該病“若經(jīng)久不治，則生翳膜”，可見本病不僅會(huì)影響容貌，甚至還會(huì)出現(xiàn)黑睛生翳。該病若治療不及時(shí)或不當(dāng)，則易誘發(fā)皮膚感染、角膜炎，對(duì)患者容貌或生活質(zhì)量造成影響[5]。

本案患者素來(lái)體健，飲食肥甘后出現(xiàn)雙側(cè)外眼角紅癢，局部潰破滲出，逐漸發(fā)展至雙目眼瞼紅癢，伴畏光流淚，癢澀難睜，不伴有全身癥狀，舌質(zhì)黯，苔白厚。根據(jù)癥狀西醫(yī)較為明確地診斷為單純皰疹病毒性瞼皮炎，該病屬中醫(yī)“風(fēng)赤瘡痍”?；颊唢嬍撤矢?、起居失常導(dǎo)致中焦運(yùn)化失常，水濕不化久而蘊(yùn)脾生熱，此為內(nèi)因，乃發(fā)病之基礎(chǔ)。五輪學(xué)說(shuō)認(rèn)為上下眼瞼，屬于肉輪，為脾經(jīng)所主，《食醫(yī)得效方·眼科》認(rèn)為本病“因風(fēng)熱生于脾臟”。濕熱循經(jīng)上行至眼瞼復(fù)感冬日風(fēng)寒邪氣，故出現(xiàn)紅癢腫澀。腫癢為風(fēng)，脾熱則眼瞼皮膚紅赤，風(fēng)寒外邪與濕熱內(nèi)合，郁熱成毒，蝕于外眼角則局部出現(xiàn)潰瘍滲出。本案患者眼瞼紅赤腫癢而疼痛灼熱不重，且舌苔厚膩而不黃，審證求因，可知風(fēng)重?zé)彷p，故當(dāng)治以發(fā)越之法，祛風(fēng)透熱給邪以出路。因此，本案例處方以麻黃連翹赤小豆湯合赤小豆當(dāng)歸散為主，加蔓荊子與麻黃、生姜取“四味大發(fā)散”之散寒祛外障之意，加蟬衣祛風(fēng)止癢。麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》第262 條，原文謂：“傷寒瘀熱在里，身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之”“麻黃二兩、連軺二兩(連翹根)、杏仁四十個(gè)(去皮尖)、赤小豆一升、大棗十二枚(擘)、生梓白皮一斤(切)、生姜二兩(切)、甘草二兩(炙)”。本案以連翹代連軺，桑白皮代生梓白皮。麻黃連翹赤小豆湯為張仲景治濕熱內(nèi)瘀陽(yáng)明兼有表證之身黃所設(shè)，而現(xiàn)代臨床將其應(yīng)用擴(kuò)大為黃疸、水腫、皮膚斑疹身癢等多種疾病[3]，其治證核心病機(jī)為內(nèi)有郁熱外有邪。赤小豆當(dāng)歸散見于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病》第13條：“病者脈數(shù)，無(wú)熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑；若能食者，膿已成也，赤小豆當(dāng)歸散主之”，主治陰陽(yáng)毒內(nèi)熱成膿之“目赤如鳩眼”。兩方加減合用，以麻黃、生姜、蔓荊子辛溫散寒合《內(nèi)經(jīng)》“其高者，因而越之”之意，又取《眼科奇書》“外障是寒”四味大發(fā)散以辛溫散陳寒之法；以桑白皮、連翹清肌表之郁熱，赤小豆排膿，杏仁宣肺，當(dāng)歸和血，蟬衣止癢，全方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精煉，故起效迅捷。

2.2.1 發(fā)越外邪，給邪出路是治療關(guān)鍵 關(guān)于“風(fēng)赤瘡痍”的病名，《秘傳眼科龍木論》曰：“此眼初患之時(shí)，或即癢痛，作時(shí)發(fā)歇不定，或出多淚，遂合瞼肉瘡出。”初起眼瞼灼癢紅腫，繼之可紅赤如涂丹砂，起水泡，滲出粘液，破后則糜爛，膠粘結(jié)痂?！渡蚴献鹕鷷氛J(rèn)為本病“由脾臟風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)”，現(xiàn)代臨床多認(rèn)為脾胃濕熱，復(fù)感風(fēng)邪為其致病原因，但治療上主張“治療不以祛風(fēng)為主，而以清熱瀉火除濕為主”[2]。筆者認(rèn)為濕熱內(nèi)生于脾胃，循經(jīng)出表至眼瞼，本有濕熱從里出外順傳之勢(shì)，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)外邪氣郁滯于肌膚而出現(xiàn)腫癢灼熱及水泡破潰，若不祛外邪而以清熱除濕為主則邪無(wú)出路，這也是本案例中前醫(yī)以“瀉黃散合五味消毒飲”治療無(wú)效的原因。張山雷《瘍科綱要》云：“要之凡治瘍患，茍有六淫為病，必先撤其外淫之邪，而癰腫乃有消散之望?！惫手委煴静‘?dāng)表里同治，內(nèi)以清熱除濕，外則疏表祛風(fēng)，使邪有出路。

2.2.2 外障不獨(dú)為火證，也可因寒而發(fā)，用藥當(dāng)取辛溫發(fā)散之品 中醫(yī)眼科疾患分為外障眼病和內(nèi)障眼病，“風(fēng)赤瘡痍”屬外障眼病，歷代醫(yī)家因外障眼疾發(fā)病急驟且紅腫癢痛多似火證，多從火熱立論，用藥以寒涼為主。但頭為諸陽(yáng)之首，眼為清陽(yáng)之竅，風(fēng)寒之邪善上行而傷陽(yáng)，故目竅亦可受風(fēng)寒外束而成外障[6]。清末眼科專著《眼科奇書》認(rèn)為“外障是寒”，打破了“目不因火則不病”的傳統(tǒng)看法，治療外障則以“四味大發(fā)散”“八味大發(fā)散”發(fā)散陳寒，藥用麻黃絨、蔓荊子、北細(xì)辛、藁本、老姜、防風(fēng)、羌活、白芷、川芎等辛溫之品?，F(xiàn)代臨床研究也驗(yàn)證了外障病如急性結(jié)膜炎、病毒性角膜炎、翼狀胬肉等屬風(fēng)寒外束型用辛溫發(fā)散效果良好[7]。高飛主任臨床善用辛溫發(fā)越之法，麻黃為其常用藥物之一，認(rèn)為麻黃性味辛溫，開泄肌表之力峻，善驅(qū)散郁閉于表之風(fēng)寒邪氣，故凡有肌表感受風(fēng)寒而有郁滯之象的腫癢痛均當(dāng)用麻黃。

綜上，外障非獨(dú)火證，六淫皆可導(dǎo)致外障。外障病“風(fēng)赤瘡痍”為外有風(fēng)寒內(nèi)有濕熱，內(nèi)外邪氣郁滯，應(yīng)當(dāng)以辛溫藥物散其邪氣，給邪以出路。