田力 武維屏

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說對(duì)肝的生理病理、獨(dú)特作用及重要地位進(jìn)行闡釋后，歷代醫(yī)家在理論研究與臨床實(shí)踐中均體現(xiàn)出對(duì)肝的重視，尤其清代醫(yī)家建樹頗多。魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》中稱“肝為萬(wàn)病之賊”，周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中更提出“醫(yī)者，善于調(diào)肝，乃善治百病”，可謂將肝在疾病發(fā)生與治療中的重要作用一語(yǔ)中的。筆者受經(jīng)典啟蒙，遵循并繼承先輩調(diào)肝思想，將肝的生理功能、病理特點(diǎn)與人體氣機(jī)、氣血、陰陽(yáng)、樞機(jī)、藏象等基礎(chǔ)理論相聯(lián)系，探索性提出“調(diào)肝五要”。本文試從提出背景、簡(jiǎn)要闡釋、思考展望等三方面分別論述，愿與同道后學(xué)交流。

1 “調(diào)肝五要”提出背景

受先賢論肝、治肝學(xué)術(shù)思想的啟發(fā)，筆者在呼吸系統(tǒng)疾病治療中倡用調(diào)肝理肺法。早在1989年就以“調(diào)肝理肺法治療哮喘的臨床與實(shí)驗(yàn)研究”為題中標(biāo)國(guó)家中醫(yī)藥管理局科研基金課題，結(jié)題后受到表彰。受清代名醫(yī)李用粹《證治匯補(bǔ)》所言“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮證”的影響，筆者將哮喘肝肺相關(guān)病機(jī)進(jìn)行總結(jié)，提出哮喘辨證三要：一辨分期，發(fā)作緩解與遷延；二辨證候，寒熱虛實(shí)及臟腑；三辨病機(jī)，風(fēng)痰氣瘀虛之主次(見圖1)，受到學(xué)術(shù)界關(guān)注與好評(píng)。在朱丹溪哮證分期論治思想的啟發(fā)下，提出哮喘“既發(fā)祛邪理肺肝，未發(fā)扶正益脾腎”之說，也得到了同道的認(rèn)同。

圖1 哮喘肝肺相關(guān)病機(jī)圖

自二十世紀(jì)90年代以來，筆者不斷完善“調(diào)肝理肺法”，先后發(fā)表了五談《肝與咳喘哮》的論文[1-4]。正是因?yàn)橛辛诉@些年的工作基礎(chǔ)，近十年來對(duì)清代林佩琴、葉天士、王旭高等醫(yī)家所言“肝病三綱氣、火、風(fēng)”及《西溪書屋夜話錄》所總結(jié)的“治肝三十法”較感興趣，不斷研學(xué)。筆者總感到從臨床表現(xiàn)中認(rèn)識(shí)病因、病機(jī)，歸納證候，然后確定治療原則，選用適宜的治療方法，這是臨床辨證論治的準(zhǔn)則。見到與肝相關(guān)病機(jī)證候，方可選用調(diào)肝治則、治法、方藥。常思考前賢“肝病三綱”是肝病機(jī)的高度概括，“治肝三十法”是調(diào)肝的具體方法總結(jié)。其間若能提出調(diào)肝的整體方向與要點(diǎn)，構(gòu)建一個(gè)調(diào)肝的理論框架，可能更便于臨床掌握與應(yīng)用，隨即擴(kuò)展“調(diào)肝理肺法”，提出了“調(diào)肝五要與理肺四通”說[5]，用以闡明調(diào)肝之方向要點(diǎn)(即調(diào)達(dá)氣機(jī)、調(diào)暢氣血、調(diào)平陰陽(yáng)、調(diào)理樞機(jī)、調(diào)和臟腑)，理肺之定位目的(即通肺氣、通肺絡(luò)、通肺竅、通肺腑)。由于比較直接，一目了然，易懂易用，一直未發(fā)表文章進(jìn)行闡述解析。

同時(shí)，由于受“女子以肝為先天”的素有婦科理念的影響，筆者在治療經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等婦女諸疾過程中，亦重視從肝脾腎論治，尤其注重調(diào)肝。作為后學(xué)，筆者近年來在確立具體治肝之法前，常按照“調(diào)肝五要”的五個(gè)要點(diǎn)，明確要調(diào)的是氣機(jī)、氣血、陰陽(yáng)、樞機(jī)、臟腑之某個(gè)大的方向，然后再選擇相應(yīng)治法、方藥，感到對(duì)臨床提高療效及進(jìn)行教學(xué)很有幫助。

為了弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)術(shù)，“傳承精華、守正創(chuàng)新”，筆者遂認(rèn)為有必要將“調(diào)肝五要”進(jìn)行闡釋，以建立以臨床表現(xiàn)、因機(jī)認(rèn)識(shí)、治療方向、治療方法等四位一體的調(diào)肝框架，便于臨床各科的推廣應(yīng)用。故商議僅就我們的專業(yè)視野，結(jié)合對(duì)歷史文獻(xiàn)的些許體悟，將“調(diào)肝五要”逐一加以簡(jiǎn)釋?！罢{(diào)肝五要”實(shí)際是先在臨床實(shí)踐運(yùn)用而后才對(duì)其再做的簡(jiǎn)要闡釋，體會(huì)不同，表達(dá)各異，雖不甚完善，但想為傳承盡責(zé)，愿拋磚引玉。

2 “調(diào)肝五要”分釋

2.1 調(diào)達(dá)氣機(jī)：舒通肝用疏泄佳，不郁不亢氣機(jī)達(dá)

中醫(yī)認(rèn)為氣是維持生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣的運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)謂之氣機(jī)，而升降出入作為氣運(yùn)動(dòng)的基本形式，也是臟腑功能活動(dòng)和臟腑經(jīng)絡(luò)間協(xié)調(diào)關(guān)系的基本表現(xiàn)。《素問·六微旨大論篇》曰“升降出入，無(wú)器不有，出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！浅鋈?，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”，這充分說明氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)對(duì)人體的重要性。而肝應(yīng)春氣、主升主動(dòng)的特點(diǎn)對(duì)氣機(jī)的生發(fā)暢達(dá)、疏通調(diào)順有重要作用，正如林佩琴《類證治裁》中說：“凡上升之氣，自肝而出”，周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》亦云“謂脾為升降之本，非也。脾者升降所由之徑，肝者升降發(fā)始之根也”。

因肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，主全身之氣機(jī)，自古便有“調(diào)氣在肝”“肝調(diào)氣”之說，故氣機(jī)郁滯或氣機(jī)逆亂常為肝的基本病理表現(xiàn)?！额愖C治裁》曰“肝木性升散，不愛遏郁，郁則經(jīng)氣逆”，氣不調(diào)達(dá)則抑郁不歡、精神萎靡；肝氣太過則氣易橫逆而見易怒、脅肋脹痛等癥；《醫(yī)碥》云“百病皆生于郁”，諸病易由肝所致。肝氣多因情志失調(diào)，木失條達(dá)成郁?？梢姡瑲鈾C(jī)的調(diào)暢與肝密切相關(guān)。臨床上，調(diào)氣機(jī)升降從肝入手并不乏見，如李東垣治中氣下陷的補(bǔ)中益氣湯，其中黃芪、升麻、柴胡等實(shí)為升補(bǔ)肝氣以升陽(yáng)舉陷。

《素問·六元正紀(jì)大論篇》云“木郁達(dá)之”，即多用疏肝之法。《康熙字典》中疏即“通也”，意為分散、通利。相對(duì)“堵塞”而言，疏肝針對(duì)肝氣而論，或郁或滯，其證多實(shí)。疏其堵塞，使其通暢。臨床可巧用甘緩、辛散、酸瀉之法。另有舒肝一詞，舒“展也”。前輩秦伯未老[6]認(rèn)為舒肝使肝體用舒暢，包括肝之氣血經(jīng)絡(luò)的舒達(dá)，其證不論陰陽(yáng)虛實(shí)，疏肝、柔肝、溫肝、平肝等皆囊括其中。盡管有疏肝、舒肝字面解釋之不同，使肝之氣機(jī)調(diào)達(dá)，肝用舒暢，總為目的。

2.2 調(diào)暢氣血：體用同調(diào)氣血和，氣暢血充祛病魔

《靈樞·本神》曰“肝藏血”，肝善調(diào)血之運(yùn)藏?！端貑枴の迮K生成篇》云“人臥血?dú)w于肝”，王冰注解“肝藏血，心行血，人動(dòng)則血運(yùn)諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者，肝主血海故也”，皆說明血的運(yùn)行與肝的密切關(guān)系。自古雖有“沖為血?！薄皼_脈者，十二經(jīng)之?！敝f，但沖脈調(diào)節(jié)氣血的作用仍在肝藏血、肝主疏泄兩大功能協(xié)調(diào)平衡的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的，亦離不開肝的作用。肝之氣機(jī)舒暢調(diào)達(dá)，血亦因之而流通無(wú)阻，正如唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》所說“肝主藏血焉，至其所以能藏血之故，則以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈流暢”。

從生理而言，肝為剛臟，主藏血，體陰而用陽(yáng)，在志為怒，謀慮所出。氣為血帥，血為氣母，氣血相依，相互影響。肝之體用互為條件：肝氣調(diào)達(dá)、生發(fā)舒展有賴血之涵養(yǎng)；肝血充調(diào)、不虛不瘀要靠肝氣舒暢。從病理而言，《類證治裁》有“木郁為火則血不和，火發(fā)為怒則血橫逆”之說。怒火易傷肝之陰血，謀慮太過也易耗傷陰血，均可致血虛；而肝郁氣滯或肝氣肝陽(yáng)不足亦可導(dǎo)致血瘀。前者為氣滯血瘀或火傷陰血致瘀，后者為氣虛血瘀或寒凝陰血致瘀。故朱丹溪云：“人身氣血貴在調(diào)順，一有怫郁，諸病生焉。”

因此，理肝氣與調(diào)肝血在臨床上都很重要，不能忽視任何一方。調(diào)暢氣血，不僅是調(diào)肝之一要，更是讓諸疾不生的大法之一。

2.3 調(diào)平陰陽(yáng)：體陰用陽(yáng)當(dāng)調(diào)衡，養(yǎng)體抑用風(fēng)火平

肝行疏泄，其用為氣，氣無(wú)形為陽(yáng)；肝又主藏血，陰血有形，其體屬陰，故有肝“體陰用陽(yáng)”之說。從五行看，肝屬木，其母為水，其子為火，故其為生于水而生火者，一身同兼相反兩性。從陰陽(yáng)看，肝為厥陰，應(yīng)少陽(yáng)春木，《素問·臟氣法時(shí)論》言“肝主春，足厥陰少陽(yáng)主治”。厥陰乃兩陰之盡，少陽(yáng)為一陽(yáng)初生，正言其陰盡陽(yáng)生之意。凡此說明，肝兼陰陽(yáng)之性，為陰盡陽(yáng)生之臟，故其陽(yáng)用易過，陰血易虧。

病理上常有肝氣郁滯、肝陽(yáng)旺亢、肝郁化火、肝膽氣逆、肝陽(yáng)肝火化風(fēng)等分型，也常見肝陰血易虧耗之象。實(shí)際上，肝虛當(dāng)分氣、血、陰、陽(yáng)虧虛之不同，但臨床一般多指陰血虧虛?！督饏T翼》云：“肝虛者，陰虛也”，可見陰虛之常見。陰虛易生內(nèi)熱，同時(shí)由于乙癸同源，肝腎陰虛，水不涵木，木少滋榮又常見陰虛風(fēng)動(dòng)。而肝血不足，血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，手足類似風(fēng)動(dòng)，即血虛生風(fēng)，俞根初名其曰“內(nèi)虛暗風(fēng)，通稱肝風(fēng)”。因此，肝風(fēng)當(dāng)有虛實(shí)之別。熱極生風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)多為實(shí)，而肝陰肝血不足生風(fēng)則多為虛。正是由于肝木介于水火之間兼陰陽(yáng)之體性，陰陽(yáng)往復(fù)之間，其風(fēng)氣乃成。若肝之陰血充足，陽(yáng)氣得以條達(dá)、疏布，則陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，和風(fēng)以生。劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》云“若陰陽(yáng)失調(diào)，水火失衡，陰陽(yáng)動(dòng)蕩，則和風(fēng)轉(zhuǎn)而成賊風(fēng)”，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦言“肝木失和，風(fēng)自肝起”。其風(fēng)向外攻沖體竅，引動(dòng)筋脈，妄動(dòng)體內(nèi)，攏于臟腑之間，變生百病，故臨床尤應(yīng)重視調(diào)平肝之陰陽(yáng)以防風(fēng)生。又肝氣虛、肝陽(yáng)虛臨床亦不少見，但容易忽視，兩者常見肝之寒化癥，當(dāng)以益氣暖肝、溫陽(yáng)扶肝和肝為治，后世強(qiáng)調(diào)治“肝之氣虛不能條達(dá)”用大量黃芪治之，甚者見肝陽(yáng)虛之證，可佐桂枝等辛溫助陽(yáng)即為例證。

因此，調(diào)平肝之陰陽(yáng)，可使肝郁不生，肝陽(yáng)不亢，肝火肝風(fēng)不起，肝之氣血陰陽(yáng)和調(diào)，虛實(shí)寒熱自平。張仲景將烏梅丸作為厥陰病的主方，能夠調(diào)暢氣機(jī)、交通陰陽(yáng)、燮理寒熱，故臨床應(yīng)用廣泛。

2.4 調(diào)理樞機(jī)：握升降出入之樞，調(diào)肝燮樞兩相助

《說文解字》曰：“樞，戶樞也?！睉魳惺情T的轉(zhuǎn)軸，是門開合的樞紐。王弼說：“樞機(jī)，制動(dòng)之主”，闡釋樞機(jī)具有制動(dòng)、控制的作用。張志聰言：“開合者，如戶之扉；樞者，扉之轉(zhuǎn)牡也……開主外出，闔主內(nèi)入，樞主外內(nèi)之間”，說明人體氣血內(nèi)外之流通、邪氣內(nèi)外之出入均與樞機(jī)密切相關(guān)。

《素問·陰陽(yáng)離合論篇》載：“三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！鄙訇?yáng)為三陽(yáng)之樞，居人體半表半里之間。從經(jīng)絡(luò)、臟腑而言，少陽(yáng)當(dāng)含手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)兩經(jīng)、三焦及膽兩腑。臟腑經(jīng)絡(luò)表里相聯(lián)，相互絡(luò)屬，共主少陽(yáng)之能。因“膽附于肝”(《素問·舉痛論篇》)且膽汁乃“肝之余氣，溢附于膽，聚而成精”，肝膽互為表里，五行同屬于木，共主春升之氣；三焦為“決瀆之官”“元?dú)庵畡e使”，是氣與津液運(yùn)行的重要通道，故少陽(yáng)樞機(jī)功能應(yīng)在肝膽三焦的共同作用下完成。

少陰為三陰之樞，少陰當(dāng)含手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及心腎兩臟。肝體陰用陽(yáng)連心腎，肝腎乙癸同源，肝血腎陰互生；肝主疏泄，木性條達(dá)，肝行腎水，腎水能隨肝升之性上濟(jì)于心；肝藏血，心主血，肝木心火五行相生，肝之體用正常使少陰之樞運(yùn)轉(zhuǎn)暢通從而心腎相交，水火既濟(jì)，陰陽(yáng)平衡。正如《讀醫(yī)隨筆》言：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，握升降之樞?！?/p>

肝膽相表里，為開闔之樞。樞機(jī)通利則氣血津精升降出入由然無(wú)礙，氣滯、血瘀、濕阻、痰凝之邪濁不易由生；樞機(jī)不利則衛(wèi)氣營(yíng)血不能調(diào)達(dá)、輸布、運(yùn)行，而邪濁蘊(yùn)生，病證乃出。究其樞機(jī)不利之因不外乎以下五點(diǎn)：(1)邪侵：外邪襲表，進(jìn)而里傳，使少陽(yáng)樞機(jī)不利；(2)氣郁：肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。憂思惱怒，情志不遂，使肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯而陰陽(yáng)樞機(jī)不利，此李東垣所謂“肝郁而力不得舒”；(3)肝虛：若肝之氣血陰陽(yáng)單一或合并不足，肝氣無(wú)力而舒，也使陰陽(yáng)樞機(jī)不利，此李東垣所謂“肝虛而力不能舒”；(4)血瘀：肝主藏血，肝氣郁滯，血行不暢或跌撲損傷，均可成瘀而致陰陽(yáng)樞機(jī)不利；(5)痰阻：氣結(jié)痰凝，痰氣互阻也可使陰陽(yáng)樞機(jī)不利。

由上可見，樞機(jī)不利的形成直接或間接均與肝膽密切相關(guān)，故調(diào)理肝膽、暢達(dá)樞機(jī)不僅能和解表里，更可和調(diào)氣血，助陽(yáng)氣之生發(fā)，協(xié)陰血之藏調(diào)，使邪濁外出或自化，這也許是自張仲景以來歷代醫(yī)家治外感內(nèi)傷多用小柴胡湯[7]、四逆散[8]組方的原因之一。

2.5 調(diào)和臟腑：肝與他臟總相關(guān)，主次同調(diào)臟和安

程杏軒《醫(yī)述》引《馮氏錦囊》語(yǔ)：“肝者，干也，其性多動(dòng)而少靜，好干犯他臟者也?！庇捎诟闻K自身特點(diǎn)，即肝氣易郁，肝火易炎，肝血易虧，肝陰易耗，肝陽(yáng)易亢，肝風(fēng)易動(dòng)。且肝膽相表里，加之足厥陰肝經(jīng)在體分布曲折、線長(zhǎng)，絡(luò)屬部位廣，肝木一旦自身受邪，?？沙霈F(xiàn)廣泛病證，遍及全身。秦老在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中曾列舉肝虛、肝氣、肝火、肝熱、肝陽(yáng)、肝風(fēng)、肝寒、肝郁、肝厥、肝實(shí)、肝積、肝著及肝咳、肝脹、肝水、肝痹、肝瘧等十七種病名，加之肝病虛實(shí)寒熱，兼夾互化，急緩有別，對(duì)人體各臟腑的影響各異，臨床病證紛繁。更由于藏象學(xué)說五行生克關(guān)系，肝病影響他臟為患，或他臟先病后再導(dǎo)致肝臟病變，更何其之多。再由于氣血病機(jī)、風(fēng)火痰濕病機(jī)、張仲景六經(jīng)病機(jī)，都與肝有密切關(guān)系，臨床病證也非常廣泛，可以說心、肺、肝、膽、胰、脾、腎、胃、腸、腦、膀胱各臟器，內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳、鼻、喉含西醫(yī)心腦血管、呼吸、消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、神經(jīng)、精神、變態(tài)反應(yīng)、免疫各科疾病皆與肝有密切關(guān)系。臨床常見肝氣犯胃、肝脾不和、肝膽不寧、肝腎陰虛、肝火犯肺等疾病，正是肝與他臟相關(guān)的體現(xiàn)。由于篇幅所限，不能一一列舉。臨床常用的調(diào)肝理肺、調(diào)肝理脾、舒肝和胃、培土抑木、滋水涵木等治法多多，聯(lián)想發(fā)揮極為廣泛[9]。因此，調(diào)和臟腑既有調(diào)和肝膽之意，更有調(diào)和肝與其他臟腑關(guān)系之意。通過調(diào)和臟腑，使氣血痰濕食熱寒諸邪不生，達(dá)到五臟安和之目的，從而通過調(diào)肝而治百病。

因此，王旭高《西溪書屋夜話錄》云“肝氣肝風(fēng)與肝火,三者同出而異名,其中侮脾乘胃，沖心犯肺，挾寒挾痰，本虛標(biāo)實(shí)，種種不同”，故“肝病最雜而治法最廣”[10]?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“凡治暴疾、痼疾，皆以和肝之法參之。和肝者，伸其郁，開其結(jié)，或化其血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦氣化理矣，百病有不就理者乎?！笨傊?，研究肝臟自病及肝與他臟相關(guān)影響而病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，并從中探索、掌握其治療要點(diǎn)，能更好指導(dǎo)臨床辨證論治，對(duì)提高療效具有重大理論與現(xiàn)實(shí)意義。

3 思考與展望

“調(diào)肝五要”正是重視肝在人體中的重要性，結(jié)合肝的生理病理特點(diǎn)，與人體氣機(jī)、氣血、陰陽(yáng)、樞機(jī)、臟象學(xué)說等理論相聯(lián)系，也是在繼承中醫(yī)前輩論肝治肝經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上所做的探索性總結(jié)?！罢{(diào)肝五要”側(cè)重點(diǎn)雖有不同，但總以恢復(fù)肝正常的生理功能為目的。其中調(diào)達(dá)氣機(jī)助肝用，調(diào)暢氣血體用通，調(diào)平陰陽(yáng)除風(fēng)火，調(diào)理樞機(jī)兩相助，調(diào)和臟腑共協(xié)安，方向確定任擇選。

“調(diào)肝五要”是調(diào)肝過程中需要特別關(guān)注的五個(gè)方面，也是調(diào)肝要達(dá)到的目的與要點(diǎn)。每一點(diǎn)可以通過具體治法單獨(dú)完成，也可幾點(diǎn)結(jié)合互補(bǔ)?！罢{(diào)肝五要”不同于具體調(diào)肝之法，調(diào)肝之法如養(yǎng)肝、清肝、平肝、柔肝、疏肝等，是為達(dá)目的而選用的方法，兩者可視為要點(diǎn)為綱、治法為目、綱目分明、綱舉目張，便于服務(wù)于臨床。

中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，中醫(yī)對(duì)肝的探索仍在路上，任重道遠(yuǎn)，希望后學(xué)同道重視中醫(yī)基礎(chǔ)理論，博采眾長(zhǎng)，為弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)術(shù)盡心盡責(zé)。臨床上，細(xì)思考，詳辨證，若需從肝論治，要既能抓住調(diào)肝的要點(diǎn)，又能選擇適宜調(diào)肝治法，愿與大家為調(diào)肝論的進(jìn)一步完善發(fā)展共同努力前行。