張蓓蓓 曹成玲 司尚安 張桂菊

中醫(yī)藥防治兒科疾病具有獨(dú)特的優(yōu)勢，其療效早已被國內(nèi)外所公認(rèn)。因劑型和口感所限，兒童服用中藥困難的現(xiàn)象時有發(fā)生。相對于湯、丸、散等劑型，膏方可以將藥物加工濃縮，并使用糖類進(jìn)行矯味，更易被兒童接受。膏方是將在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證處方的藥材經(jīng)濃煎后摻入某些輔料而制成的半流質(zhì)稠厚膏狀劑。筆者梳理歷代中醫(yī)古籍，探究兒科內(nèi)服膏方的發(fā)展過程，以期為現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供參考。

1 秦漢時期

東漢末年，張仲景創(chuàng)制了用于內(nèi)科疾病治療的大烏頭煎(治療寒疝腹痛)和豬膏發(fā)煎(治療黃疸)，煎膏制劑開始以明確的方名記載。張仲景對煎藥方法進(jìn)行了詳細(xì)描述：“以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜二升，煎令水氣盡”“上二味，和膏中煎之，發(fā)消藥成，分再服”，強(qiáng)調(diào)水盡膏成，在煎熬藥汁的過程中加入了蜜、豬膏以賦形。張仲景指出，膏劑服用劑量需要根據(jù)患者體質(zhì)及病情變化靈活調(diào)整，“強(qiáng)人服七合，弱人五合，不瘥，明日更服，不可一日更服”[2]，是歷史上最早、最完善的內(nèi)服膏類方藥的記載。

《本草經(jīng)集注》對膏方的認(rèn)識更為成熟深刻，書中有云：“藥有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒漬者，宜膏煎者”，根據(jù)中藥性質(zhì)及治療需要將藥物劑型分為五種，已有煎膏的獨(dú)立劃分。該書對煎膏的加工方法做了具體論述：“煮膏，當(dāng)三上三下，以泄其焦勢，令藥味得出。上之使匝匝沸乃下之，下之取沸靜乃上……”，認(rèn)為加工煎膏需要文火、武火交替長時間煎熬，才能將藥物中的有效成分更好地提取出來[3]。

由此可見，早在秦漢時期中醫(yī)膏方已成為內(nèi)科疾病診療中的一種重要劑型，且已有膏方制備的基本思路。在某些方面如對膏方進(jìn)行長時間熬制和服用方法的因人、因病制宜思維與現(xiàn)代辨證論治體系不謀而合，這些皆為膏方在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2 唐宋金元時期

唐代開始出現(xiàn)用于兒科疾病治療的內(nèi)服膏類方。如孫思邈《備急千金要方》[4]中的八味生姜煎(生姜、干姜、桂心、甘草、杏仁、款冬花、紫菀)，將藥汁濃縮如飴，加蜜收膏，功效溫肺散寒，化痰止咳，專用于小兒咳嗽氣逆之癥。《外臺秘要》[5]中“廣濟(jì)療小兒驚癇，體羸不堪，療子母五癇煎方”，將諸藥搗碎，加入蜜和薄泔，熬成飴糖狀，在制備方法上與現(xiàn)代膏方大體一致?？梢钥闯?，最初用于小兒疾病治療的“煎”劑即是兒科膏方的早期形式。與成人膏方有較大不同的是，蜜除了作為賦形劑，更多的是對內(nèi)服中藥制劑進(jìn)行矯味，緩解藥物口服口感之苦澀。由于不同時期人們對膏方認(rèn)知和處理方式的差異，早期膏方并未有滋補(bǔ)強(qiáng)壯的特點(diǎn)，僅僅作為中醫(yī)八大劑型之一用于臨床疾病治療。

宋代秉承唐代膏劑的制備方法，在膏方的制作流程方面有了進(jìn)一步發(fā)展，包括取汁、濃縮、成膏等程序，賦形劑更加豐富，有蜜、酥、鹿角膠等。如《顱囟經(jīng)》[6]中療“孩子疳勞，肺氣熱，咳嗽，四肢漸瘦，心肺干”的地黃煎、《圣濟(jì)總錄》[7]1615中用于“小兒頻驚，壯熱欲作癇”的柴胡煎、《小兒衛(wèi)生總微論方》[8]中治療小兒咳嗽的生姜煎，制作均經(jīng)過慢火反復(fù)多次熬制濃縮，加蜜、酥等煎如餳或飴而成。新的中草藥及動物成分被不斷引入組方，膏方的病證適用范圍逐漸擴(kuò)大，治療涉及小兒發(fā)熱、咳嗽、驚癇、疳積、麻疹、鼻衄等疾病。這一時期開始出現(xiàn)少數(shù)用于小兒慢病、虛證調(diào)補(bǔ)的膏方，如《幼幼新書》所載的辰砂膏(附子、天南星、全蝎、羌活、朱砂)[9]304專治小兒慢驚；《是齋百一選方》[10]中的掌胃膏(人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、肉豆蔻、白豆蔻、陳皮、沉香、枇杷葉、青皮、丁香、木香、藿香、砂仁)功效益氣健脾，溫中止瀉，用于小兒脾胃虛弱所致的嘔吐泄瀉諸癥。在命名上，“膏”逐漸取代“煎”，如《魏氏家藏方》的烏犀膏(川烏、天南星、玄參、薄荷)、《幼幼新書》的茯神膏(茯神、僵蠶、全蝎、朱砂)、《衛(wèi)生總微》的和胃膏(人參、藿香、水銀、枇杷葉、茯苓、炙甘草、肉豆蔻、硫黃)等。

唐宋時期有民間醫(yī)學(xué)愛好者和官方政府人員對流傳于世的醫(yī)學(xué)典籍、民間驗(yàn)方進(jìn)行搜集整理，編撰成冊，有力地促進(jìn)了膏方的傳承和發(fā)展，其中具有代表性的是民間兒科專著《幼幼新書》和政府官修方書《太平圣惠方》?！队子仔聲肥占未郧皟嚎聘喾綌?shù)十首，有用于小兒慢驚的脾風(fēng)膏(天麻、朱砂、人參、川芎、干蝎梢、白僵蠶、牛黃、龍腦、麝香)[9]308、治療小兒有蟲、心腹痛甚的補(bǔ)胃膏(良姜、肉桂、肉豆蔻、干漆、烏梅)[9]1244和調(diào)理小兒脾胃不和的人參膏(人參、白術(shù)、丁香、藿香，白豆蔻)[9]802等，但治療范圍較為狹隘，以“麻痘疳驚”四大主癥為主?！短绞セ莘健肥占瘍嚎苾?nèi)服膏方十余首，臨床應(yīng)用兼具補(bǔ)益和治療疾病，如治療小兒鼻衄不止的生地黃煎(生地黃、刺薊、杏仁)[11]2863和治療小兒脾胃久虛的五香煎(丁香、沉香、麝香、木香、藿香、白術(shù)、訶黎勒皮、陳橘皮、白茯苓、炙甘草、黃芪、生姜汁)[11]2683。通過搜集發(fā)現(xiàn)宋代及以前兒科膏方以脾系類方的數(shù)量最多，說明古人在應(yīng)用膏方治療兒科疾病時尤為重視小兒的脾胃調(diào)理。然而，此時期膏類制劑的組方用藥不乏有毒之品，部分方藥組成中包含朱砂、水銀、干漆、鐵粉、全蝎等毒性物質(zhì)，并不適宜長期服用，需要我們?nèi)∑渚A、去其糟粕，靈活傳承發(fā)展。

金元時期的兒科膏方基本沿襲唐宋風(fēng)格，在命名上“膏”完全取代“煎”字，并從湯散劑中獨(dú)立出來，開始作為一個獨(dú)立劑型被錄入各大方書之中。如元代曹世榮在《活幼心書》一書單列“丸膏門”對兒科膏方進(jìn)行記載。

3 明清時期

及至明清，兒科膏方的發(fā)展有了長足進(jìn)步，進(jìn)入成熟階段。膏方數(shù)量大增，廣為各類方書記載。民間醫(yī)家應(yīng)用膏方的醫(yī)案眾多，百家爭鳴，各有特色。

3.1 相關(guān)論述增多

明代龔延賢在《壽世保元》里對膏方在概念、制法和功效等方面做了具體闡述[16]18。龔延賢指出，膏劑“熬成稠膏也……取其如飴，力大滋補(bǔ)膠固，故曰膏者膠也”，功效偏于補(bǔ)益；應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)和病情需要選擇合適的煎藥用水，除了用水對中藥材料進(jìn)行煎煮外，還可以酒為溶質(zhì)進(jìn)行煎熬，“或水或酒隨熬渣，猶酒煮飲之”；煎藥時間宜久，“渣滓復(fù)煎數(shù)次，絞取濃汁”；在使用上“去久病用之”。說明此時期醫(yī)家對膏方的概念、制作方法和功效特點(diǎn)的認(rèn)識均已較成熟，膏方在體虛與病后調(diào)補(bǔ)的重要作用得到了充分認(rèn)可，這與現(xiàn)代膏方具有滋補(bǔ)強(qiáng)壯作用的觀點(diǎn)相同。清代吳師機(jī)在《理瀹駢文》[17]一書中對膏方治病機(jī)制、加工方法及臨床應(yīng)用等進(jìn)行了詳細(xì)論述及較完整的總結(jié)，認(rèn)為疾病外治之法與內(nèi)治之法相通，提出“膏方取法，不外于湯丸，凡湯丸之有效者皆可熬膏”，多辨證選取內(nèi)服湯丸制成膏藥用于疾病治療。清代《市隱廬醫(yī)學(xué)雜著》[18]有云：“小兒不肯服藥，十有八九；即服，亦不得多，非大劑濃煎，必不勝病”，亦提倡對小兒服用的湯藥進(jìn)行濃縮。

3.2 名稱相對統(tǒng)一

明清時期膏方命名更加明確，不再使用“煎”字，如《永樂大典》所載治療小兒衄血、吐血、下血的黃芩膏，《痘疹傳心錄》可用于小兒盤腸內(nèi)吊的鉤藤膏，《嬰童類萃》中有潤肺化之功的二黃膏，《治疹全書》中的用于疹后火邪克金所致的咽喉腫痛、痰涎咳嗽的集雪膏，《雞鳴錄》收錄的治療胎毒鵝白痰盛的黃地膏，均以“膏”命名。

3.3 工藝日臻成熟

明清膏方的制備方法在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，形成了較為規(guī)范的工藝流程。例如，吳謙《醫(yī)宗金鑒》[19]治“男婦小兒憂思?xì)庥簦ю邎?jiān)硬”的夏枯草膏(夏枯草、當(dāng)歸、白芍、玄參、烏藥、浙貝母、僵蠶、昆布、桔梗、陳皮、川芎、甘草、香附、紅花)，制作是先將藥物反復(fù)煎煮、熬成濃汁，令藥水成膏，再加蜜而成。謝玉瓊《麻科活人全書》[20]的天真膏(生地黃、麥冬、玄參、茯苓、紫菀、知母、陳皮、桑白皮、沙參、黃芪、薏苡仁、大棗、牡丹皮、茯神、當(dāng)歸身、白術(shù))，則是將中藥“以長流水浸”，用文武火緩慢煎熬，“水減”“再添水”“去滓”“再熬”，最后加蜜和成膏。膏方的加工方法不盡相同，但都包含了浸泡、煎汁、濃縮、收膏等程序，比先前各時期的膏方制作方法更加固定，且與現(xiàn)代膏方的制作過程基本一致。此外，縱觀明清醫(yī)書，膏方制成之后大多要求儲存在瓷罐中?？脊叛芯勘砻鳎糯晒蕖俺?、短肩、鼓腹”[21]，容量大，取用方便；且瓷罐不同于銅鐵器皿，性質(zhì)穩(wěn)定，避免了容器生銹而影響藥物的使用，為膏方藥效的發(fā)揮提供了客觀條件支持。

3.4 經(jīng)典名方迭出

明清時期膏方數(shù)量明顯增多，功用主治日趨多樣化，廣泛用于兒科各種虛實(shí)類疾病的預(yù)防及治療。例如《攝生眾妙方》[22]中的龍鳳膏有預(yù)防痘疹之功，《萬氏家藏育嬰秘訣》[23]中的參砂膏能通心氣，可用于治療小兒癲癇，《赤水玄珠》[24]中的香橘膏專治小兒吐瀉。此外還有《古今醫(yī)鑒》[25]中的寧嗽膏，以及《古方匯精》[26]中用于治療童子癆之初起發(fā)熱咳嗽、陰虛盜汗、脾胃不香諸癥的益陰養(yǎng)榮膏，皆為后世遣方用藥提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。這一時期的醫(yī)者善用經(jīng)方，多方相融，在臨床應(yīng)用中更加重視辨證用藥及顧護(hù)脾胃，且不拘泥于補(bǔ)益之效，膏劑名方競相出現(xiàn)[27]。最具代表性的當(dāng)屬明代龔?fù)①t所著的《壽世保元》，書中卷八所載的助胃膏(人參、白術(shù)、白茯苓、丁香、木香、砂仁、白豆蔻、肉豆蔻、肉桂、藿香、甘草、陳皮、山藥)[18]229以四君子湯加味而成，能行氣運(yùn)脾溫胃，用于治療小兒脾胃虛寒所致的飲食不進(jìn)、腹脅脹滿、腸鳴吐瀉等癥，用法上強(qiáng)調(diào)米湯化下以顧護(hù)脾胃。該書中的保嬰五疳膏(青皮、橘紅、白術(shù)、白茯苓、麥門冬、使君子肉、山楂肉、炒麥芽、金櫻子、金櫻子肉、芡實(shí)仁、蓮心肉、甘草)[18]224既可用于小兒保健以預(yù)防疾病的發(fā)生，也可用于體虛患兒的體質(zhì)調(diào)補(bǔ)，對于小兒五疳潮熱諸癥尤為適宜，療效確切，沿用至今。在此時期，中藥膏方的組方用藥較為靈活，有些組成相對簡單，由三、五味或十余味組成，且藥量較輕；有些組成相對復(fù)雜，如晚晴《張聿青醫(yī)案》中列有膏方專述，其膏方多由20、30味甚至更多中藥配伍而成[28]，但組方用藥均符合中藥配伍及中醫(yī)辨證施治原則。至此，膏方成為繼湯、丸、散等劑型之后兒科疾病治療的臨床常用劑型之一。

3.5 膏方丸藥并用

明清時期不少醫(yī)家繼續(xù)沿襲前人做法，將內(nèi)服膏方制成丸藥服用。在此時期，以膏方制成的丸藥不單純?yōu)榉奖愦鎯Γ强紤]了小兒“臟腑嬌嫩、形氣未充”及丸藥“緩也”的特點(diǎn)，多用于體質(zhì)虛弱患兒的病后調(diào)理以及毒副作用較強(qiáng)的中藥膏方的加工處理。如此操作，一則使藥效更加和緩，二則減毒以降低毒副作用，更適合體虛兒童服用，且在服用時常以湯藥為引，更大程度發(fā)揮膏方的功效。例如《證治準(zhǔn)繩》[29]治療小兒急慢驚風(fēng)、臍風(fēng)撮口的劫風(fēng)膏，將皂莢在溫水中“慢火熬成稀糊”，再加醇醋半兩，和威靈仙藥末為丸。服用時則需將此膏一丸或兩丸，溫水化開呈濃稠狀服用。王肯堂認(rèn)為小兒急慢驚風(fēng)、臍風(fēng)撮口表現(xiàn)不同，但皆本之于痰，小兒肺脾常虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪入中，與痰膠結(jié)，發(fā)為本病。方中以威靈仙為君，辛散走竄疏通經(jīng)絡(luò)，佐以皂莢祛痰開竅，醇醋活血化瘀。將膏方制成丸藥，減少了藥物用量，降低了烈性藥物對患兒胃氣的損傷?！夺t(yī)學(xué)綱目》[30]中的萬安膏(木香、沉香、檀香、香附、檳榔、白術(shù)、肉豆蔻、薄荷、人參、甘草、辰砂、琥珀、真珠、青黛、犀角、黃芪、麝香、使君子、天竺黃)將諸藥煉蜜為丸，用于治療小兒脾胃不足之虛證。用法上強(qiáng)調(diào)以米湯、蜜水為引，助君藥調(diào)脾順氣，有“肝欲緩，急食甘以緩之”之意。

3.6 發(fā)揚(yáng)藥食同源

中醫(yī)學(xué)“藥食同源”理論歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)益精氣”的記載，將藥物四氣五味理論應(yīng)用于食物，以食物之偏性糾正人體體質(zhì)之偏頗。與單純藥物相比，藥食同源之品性味平和，毒副作用小，具有調(diào)養(yǎng)、保健、治病等多重功效，且口感佳，更適合慢性病患者及需要緩慢調(diào)理者長期服用[31]。隨著養(yǎng)生保健觀念的普及和膏方理論的成熟，明清時期藥食同源之品被大量引入膏方之中，兒科不少膏方中藥食同源之品或單獨(dú)使用、或與藥物合理搭配，用于臨床疾病治療和體質(zhì)調(diào)理。如清代《馮氏錦囊秘錄》[32]治療小兒哮喘的潤肺化痰膏，用茯苓四兩、麥冬四兩、貝母二兩加入蜜和大白梨汁各一斤、核桃肉四兩而成，其中梨汁和蜜的用量為全方之首?！斗N杏仙方》[33]中的楂梨膏，制作是將鮮山楂、甜梨取汁濃縮，再加蜜熬成，功用健脾潤肺，用于肺脾氣虛之癥?！蹲C治準(zhǔn)繩》[29]載有地黃膏(郁金、豆粉、炙甘草、馬牙硝、生地黃汁、蜂蜜)，功用清熱解毒，清心涼血，可用來治療小兒胎熱所致的重舌?！秼胪愝汀穂34]中的二仙膏，用陳川米(姜汁拌濕一宿，炒熟)和山藥(微炒)制成，服用時“白滾湯調(diào)下，加白砂糖一匙”，治療小兒脾虛久泄不止，療效確切。以食物的藥用價值來防治疾病，性質(zhì)平穩(wěn)，作用和緩，不損傷正氣，對各臟腑器官尚未發(fā)育成熟的嬰幼兒和病后體虛患兒尤為適宜。

3.7 “開路方”萌芽初起

急則治其標(biāo)，緩則治其本，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪盛正虛時首當(dāng)祛邪，不可貿(mào)然進(jìn)補(bǔ)；即使進(jìn)補(bǔ)，也需攻補(bǔ)兼施?！稖罕静荨酚醒浴皽?，蕩也……去大病用之”，而膏類制劑藥性平和、作用和緩，更適合虛證緩慢調(diào)養(yǎng)[35]?；诖擞^點(diǎn)，明清時期部分醫(yī)者在治療兒科疾病，尤其是面對虛實(shí)夾雜類疾病時，常先使用湯劑祛除實(shí)邪，再辨證使用膏方進(jìn)行緩慢滋養(yǎng)，用于輔助正氣，益氣養(yǎng)血，糾正氣血陰陽之平衡。如程杏軒在余氏幼子“癉瘧誤治轉(zhuǎn)搐搦”醫(yī)案中有“方擬六味地黃湯……服藥痰平熱退，不搐不煩，另制膏子藥與服”[36]的記載，明確將膏方用于疾病后期邪去正虛之時?！独m(xù)名醫(yī)類案》[37]總結(jié)了歷代醫(yī)家治療小兒急驚風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，秉承急驚風(fēng)“乃痰火閉也”的觀點(diǎn)，提出兒童急驚風(fēng)的治療應(yīng)先通關(guān)開竅、清熱滌痰，祛除患兒體內(nèi)大部分邪毒，然后用膏方清熱養(yǎng)陰，補(bǔ)虛糾偏。通過辨證處方湯劑等蕩滌患兒體內(nèi)余邪，不僅為膏方的消化吸收開辟道路，避免了“閉門留寇”的發(fā)生，同時通過觀察服藥后的反應(yīng)，醫(yī)家可以選擇更有針對性的藥物，從而使膏方效果更加理想，可謂是兒科膏方發(fā)展史上的一大創(chuàng)舉。

4 小結(jié)

縱觀歷史，兒科內(nèi)服膏方源遠(yuǎn)流長，在傳承中不斷發(fā)展創(chuàng)新，對兒科防病保健發(fā)揮了巨大作用。隨著人們養(yǎng)生意識的提高和中醫(yī)治未病思想的普及，膏方作為中藥方劑的重要劑型之一，臨床應(yīng)用日益增多，其味道可口、服用方便、療效可靠，備受患兒和家長的喜愛。然而現(xiàn)代兒科膏方在對癥選方、藥物組成與用量、制作與質(zhì)量控制、療效評價與用藥安全等方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要我們在繼承古代精華、傳承前人膏方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，深入開展基礎(chǔ)與臨床研究，為兒科膏方的應(yīng)用提供規(guī)范指南。