汪 洋 王慶紅※ 鞏尊科 王穎穎 徐付國 靖 利 鄧 濤 孫 亮 陳 文

重癥患者具有需要絕對臥床休息、生命體征不穩(wěn)、血氣指標異常、生活重度依賴等特征，傳統(tǒng)康復(fù)往往只是對癥治療，機械化地功能鍛煉康復(fù)指導(dǎo)和查房時的言語支持[1，2]。循證護理是以臨床實踐為研究依據(jù)，將科學(xué)依據(jù)與臨床知識、經(jīng)驗有機結(jié)合起來，根據(jù)患者的具體情況實施符合患者需求的護理計劃的過程。循證護理的思想是以人為本，旨在提供優(yōu)質(zhì)的、令人滿意的護理服務(wù)[3]。循證護理方案實施過程中優(yōu)化護理流程，使護理內(nèi)容更具科學(xué)性與針對性。循證護理主要包括提出問題、尋求實證、運用實證、對患者實施最佳護理等環(huán)節(jié)。康復(fù)科重癥患者具有病情復(fù)雜且變化快的特點，常規(guī)的護理工作模式存在一定的弊端，已經(jīng)不能滿足患者的個性化臨床需要，本研究團隊將近幾年新興的循證護理應(yīng)用于重癥患者，探討循證護理的臨床價值，現(xiàn)將心得體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院康復(fù)科2020年5月至2021年5月收治的60例重癥患者作為研究對象，為了保證實驗研究的合理性，采用對比分析的方式，按照隨機數(shù)表的方法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男性16例，女性14例，年齡40～80歲，平均年齡(60.7±12.0)歲；對照組中男性15例，女性15例，年齡42～79歲，平均年齡(60.9±11.8)歲。兩組患者在年齡和性別等一般資料比較上均無任何明顯差異(P>0.05)，可用于對比研究。該研究通過我院倫理委員會的批準，并符合患者家屬知情同意原則。

1.2 入組標準 納入標準：①能配合完成試驗研究;②能完成評價指標;③患者或家屬知情同意。排除標準:①合并嚴重臟器功能衰竭，隨時可能危及生命;②研究期間出院或死亡。

1.3 研究方法 對照組給予常規(guī)護理，包括常規(guī)心電圖、雙下肢動靜脈彩超等各項檢查，遵醫(yī)囑用藥，保持管道通暢，康復(fù)指導(dǎo)及心理護理等。觀察組患者開展循證護理[4]，具體方法如下：①組建循證護理小組：由護士長擔(dān)任組長，其余成員包括主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名，經(jīng)驗豐富的主管護師3名，護師3名。②提出循證問題：通過整理、分析既往病史、現(xiàn)病史和相關(guān)病歷資料，再結(jié)合重癥患者及家屬的意愿和需求，提出有針對性的循證問題，總結(jié)出此類患者的護理要點、注意事項及常見并發(fā)癥。③尋找循證依據(jù)：小組成員通過查閱、收集相關(guān)文獻資料，分析其實用性，篩選出代表性強且具有時效性的文獻資料，結(jié)合科室實際情況、患者病情及需求等總結(jié)出護理此類患者的方法，針對提出的循證問題制定一系列的規(guī)范化護理措施，并在實施前開展理論知識、技能操作培訓(xùn)，使所有護理人員熟知各項護理流程規(guī)范[5]。④實施循證護理：a.病房環(huán)境管理：設(shè)置符合患者康復(fù)需求的病房環(huán)境，合理控制病房的濕度、溫度，對有多重耐藥菌感染、氣管切開的患者做好病室的消毒隔離工作，落實床邊保護性隔離措施?？祻?fù)科患者多數(shù)存在運動功能障礙，日常生活中需要使用輪椅，病房使用無障礙設(shè)施。b.用藥護理：根據(jù)患者的診斷、年齡、病情遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后的療效和副反應(yīng)，便于醫(yī)生對藥物進行調(diào)整；記錄服藥的依從性，若是口服依從性差，應(yīng)及時反饋醫(yī)生進行調(diào)整。c.呼吸道管理：氣管切開患者，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免導(dǎo)管脫落。對于煩躁患者選擇合適的約束用具(如約束帶、約束手套等)實施保護性約束，交接班時檢查約束部位皮膚及末梢循環(huán)情況，定時松解并給予肢體按摩。d.重癥患者的護理：采取干預(yù)式護理模式，對患者日常作息習(xí)慣和飲食情況進行管理，保持患者口腔清潔、皮膚清潔，做好鼻飼管的護理、會陰部護理和預(yù)防肺炎、誤吸等基礎(chǔ)護理工作。加強患者心肺功能監(jiān)測，定時更換臥位，患者神志清醒后可指導(dǎo)有效咳嗽和咳痰，生命體征平穩(wěn)后鼓勵盡早下床活動，以改善呼吸循環(huán)功能。e.?？谱o理：由醫(yī)生、體療師、專科護士指導(dǎo)患者做康復(fù)訓(xùn)練，告知患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練要點和注意事項,提高患者及家屬對疾病的認知和配合度。重癥患者的康復(fù)運動指導(dǎo)，尤其是肺功能的康復(fù)，要循序漸進地開展，如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、自主抬頭、床上活動、電動起立床訓(xùn)練、由平臥位到坐位、負重訓(xùn)練或行走訓(xùn)練；對神經(jīng)功能存在障礙無法主動運動的重癥患者，可進行關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，病情逐漸好轉(zhuǎn)后進行各種器械的助力訓(xùn)練，訓(xùn)練強度及時間根據(jù)患者情況隨時調(diào)整?；颊卟∏樵S可時，在入院第13～17天可以進行抗阻訓(xùn)練，抗阻訓(xùn)練每周可進行3次。訓(xùn)練的目標肌群包括胸大肌、腹直肌、臀大肌、股四頭肌等，每個肌群做2～3組,每組8～10次,組與組間間歇1min，當(dāng)患者可連續(xù)完成同一動作10次以上時,增加負荷量維持訓(xùn)練。簡易吹氣球法：患者深吸氣后含住氣球用力吹至不能再吹為止,每次練習(xí)10min，每天2次，以上訓(xùn)練可以通過集中教育授課結(jié)合現(xiàn)場演示指導(dǎo)的方式開展。動態(tài)壓力療法：采用間歇式充氣壓力泵，選擇合適的腿套、腳套，根據(jù)患者雙下肢周徑調(diào)節(jié)松緊度，按照說明書設(shè)定壓力充氣值、時間及頻率，1次/d。四肢按摩護理：每4h按摩上下肢1次，每次30min。f.心理護理：有心理障礙者給予個性化心理疏導(dǎo)，緩解其負性情緒，消除患者的心理壓力,保持樂觀的心態(tài)，整個治療過程方案與家屬進行溝通，征求家屬的意見，減輕焦慮情緒。⑤質(zhì)量控制：護士長每周進行1次專項檢查，總結(jié)護理工作中存在的問題，征求患者及家屬的反饋意見，并組織小組成員討論，找出解決方案，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進[6]。

1.4 評價指標

1.4.1 不良事件發(fā)生率：統(tǒng)計兩組不良事件發(fā)生情況，包括導(dǎo)管脫落、用藥錯誤、跌倒、輸液外滲。不良事件發(fā)生率=(導(dǎo)管脫落+用藥錯誤+跌倒+輸液外滲)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 護理質(zhì)量評分：使用自制問卷對護理內(nèi)容(30分)、工作能力(30分)及護理結(jié)果(40分)進行評估，評分越低表示護理質(zhì)量越差。

1.4.3 并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡、腦水腫、深靜脈血栓。并發(fā)癥發(fā)生率=(肺部感染+應(yīng)激性潰瘍+壓瘡+腦水腫+深靜脈血栓)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將獲取數(shù)據(jù)錄入Excel整理，相關(guān)數(shù)據(jù)用SPSS Statistics 17.0軟件進行分析，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后的不良事件發(fā)生情況比較 實施循證護理干預(yù)后，觀察組患者的護理不良事件發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)后的不良事件發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量情況比較[7]實施循證護理干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量情況比較 單位：分

2.3 兩組干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[8]實施循證構(gòu)建的護理敏感指標監(jiān)測后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3.討論

20世紀90年代加拿大醫(yī)學(xué)專家蓋亞特教授提出了循證護理，循證護理經(jīng)過30多年的發(fā)展在國內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了較好的效果[9]?，F(xiàn)在許多醫(yī)療機構(gòu)對循證護理有了較好地認識，積極探索和開展循證護理實踐，推動了循證護理本土化和護理實踐科學(xué)化[10]。隨著循證護理的發(fā)展，僅憑經(jīng)驗和直覺進行護理已成為歷史，由傳統(tǒng)的經(jīng)驗護理模式向現(xiàn)代循證護理模式轉(zhuǎn)變也成為護理發(fā)展的必然趨勢[11]。本研究結(jié)果顯示在重癥患者康復(fù)護理中應(yīng)用循證護理，觀察組患者在不良事件發(fā)生率、生活質(zhì)量評分、并發(fā)癥發(fā)生率等指標上均明顯優(yōu)于對照組。因此，循證護理應(yīng)用于康復(fù)科重癥患者可顯著降低不良事件發(fā)生率，加快患者康復(fù)速度，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者住院時間，減少了治療費用，提高了康復(fù)效果，為臨床護理提供具備一定可信度及代表性的科學(xué)依據(jù)。衛(wèi)生管理部門、醫(yī)院管理者應(yīng)推動循證護理實踐的開展，加強循證知識培訓(xùn)，幫助臨床護理人員積極尋求減輕壓力和克服困難的有效方式，以促進循證護理在臨床上順利實施[12]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護理重癥患者以“有病治病”的對癥治療模式已經(jīng)不能滿足臨床醫(yī)學(xué)的需要。循證護理倡導(dǎo)提出護理問題、尋求實證、運用實證、對患者實施最佳護理，針對患者主要及潛在護理診斷，采用成立護理小組、查閱文獻、集思廣益的手段，更有目標地解決了護理問題。循證護理所得的方法更科學(xué)，小組成員經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)后，能夠更好地勝任臨床重癥患者的護理工作，全過程有監(jiān)督有反饋，更可靠。

綜上所述，在重癥患者康復(fù)中應(yīng)用循證護理可有效提高患者的護理效果，對降低患者的不良事件發(fā)生率、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥具有良好的效果，能加速患者的康復(fù)進程，值得在臨床護理中推廣應(yīng)用。