沈夢(mèng)媛 王 穎 黃韻璇

近年來(lái)肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)的發(fā)病率正在逐漸上升，有數(shù)據(jù)顯示肺栓塞的發(fā)病率從每年39/10萬(wàn)人口增加到了115/10萬(wàn)人口[1]?？焖儆行У卦\斷肺栓塞很重要，因?yàn)榉嗡ㄈ麤](méi)有典型的臨床表現(xiàn)，且癥狀和體征容易和其他慢性呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病甚至是情緒狀態(tài)重疊，容易被漏診、誤診甚至導(dǎo)致患者無(wú)法得到及時(shí)地診治而死亡。

CT肺動(dòng)脈造影(Computed tomography pulmonary angiography，CTPA)是目前用于確診肺栓塞的常用檢查方法，自CTPA廣泛應(yīng)用后，肺栓塞的檢出率也在增加，但CTPA檢查費(fèi)用昂貴，產(chǎn)生的輻射有增加患者患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，放射學(xué)檢查使用頻率的增加還可能提高年輕女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[2]，除了電離輻射以外，靜脈造影劑的使用也存在造影劑過(guò)敏、腎功能損傷甚至導(dǎo)致急性腎衰竭等問(wèn)題。使用標(biāo)準(zhǔn)化的臨床預(yù)測(cè)規(guī)則可及時(shí)有效診斷和排除疑似肺栓塞的患者，并避免不必要的影像學(xué)檢查，但是僅使用單個(gè)預(yù)測(cè)規(guī)則診斷肺栓塞，可能會(huì)導(dǎo)致更多疑似肺栓塞患者的管理不善[3]，故常規(guī)使用臨床預(yù)測(cè)規(guī)則評(píng)估并聯(lián)合D-二聚體(D-dimer，DD)檢測(cè)是可疑肺栓塞患者標(biāo)準(zhǔn)化診斷中的重要一步。目前國(guó)際公認(rèn)的Wells評(píng)分、簡(jiǎn)化Wells評(píng)分，以及修訂的Geneva評(píng)分已在臨床中得到廣泛認(rèn)可，除了這些常用臨床預(yù)測(cè)規(guī)則以外，也有學(xué)者提出了一些新型預(yù)測(cè)評(píng)分模型，旨在于更準(zhǔn)確、高效地排除和診斷疑似肺栓塞患者。

1.年齡調(diào)整的D-二聚體截?cái)嘀?/h2>

DD是研究血栓栓塞性疾病的敏感工具[4]，但在診斷肺栓塞時(shí)DD的特異性較差，且受到多種因素，如感染、懷孕、癌癥、年齡等的影響[5]。故Douma RA等為降低年齡對(duì)DD的影響，2010年提出了年齡調(diào)整的D-二聚體截?cái)嘀?Age-adjusted D-dimer cutoff,AADD)[6]，定義為>50歲患者的DD值=患者年齡×10μg/L，并證實(shí)了這一截?cái)嘀翟诓粫?huì)降低安全性的前提下，使DD在老年患者中排除肺栓塞的效用有所提高。近年來(lái)，大量數(shù)據(jù)及研究也證實(shí)了AADD的有效性，有薈萃分析證實(shí)了AADD的應(yīng)用在不改變其敏感性的情況下顯著提高了診斷的特異性[7]。一項(xiàng)多國(guó)、多中心的前瞻性研究[8]也發(fā)現(xiàn)使用AADD來(lái)代替固定的DD值(500μg/L)時(shí)，在沒(méi)有明顯增加隨訪期間靜脈血栓事件的前提下排除了更多可疑肺栓塞的患者。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與固定的DD值相比，AADD的應(yīng)用可以安全地將不需要完善影像檢查且不需要抗凝治療患者的比例從28%增加至33%[9]。還有相關(guān)研究證實(shí)將AADD與Wells評(píng)分表、簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分表或修訂的Geneva評(píng)分表一起合并使用時(shí)，診斷疑似肺栓塞患者的效能稍有提高[10]，同時(shí)與傳統(tǒng)的截?cái)嘀迪啾?，使用AADD可減少疑似肺栓塞患者21%的不必要的影像學(xué)檢查[11]。

2.臨床概率調(diào)整的D-二聚體截?cái)嘀?/h2>

2.1 YEARS評(píng)分 2015年，荷蘭的學(xué)者[12]為了更加安全地排除疑似肺栓塞的患者提出了一項(xiàng)新的臨床預(yù)測(cè)規(guī)則——YEARS評(píng)分。YEARS的三個(gè)評(píng)分項(xiàng)目為：臨床表現(xiàn)提示深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)、咯血及肺栓塞是最可能的診斷，并根據(jù)不同DD值對(duì)疑似肺栓塞患者進(jìn)行篩查，當(dāng)上述三個(gè)臨床項(xiàng)目滿足一個(gè)及以上時(shí)，D-二聚體<500ng/ml可排除肺栓塞，D-二聚體≥500ng/ml需行CTPA檢查；均不滿足上述三個(gè)臨床項(xiàng)目時(shí)，D-二聚體<1000ng/ml可排除肺栓塞，D-二聚體≥1000ng/ml需行CTPA檢查。該評(píng)分比傳統(tǒng)的Wells評(píng)分結(jié)合固定的DD值(<500ng/ml)減少了更多無(wú)須行CTPA檢查的疑似肺栓塞患者。Van der hulle T等[13]也證實(shí)了該評(píng)分對(duì)于所有年齡的患者都適用，使用YEARS評(píng)分時(shí)可使CTPA檢查量減少48%，較使用Wells評(píng)分和固定的D-二聚體閾值(<500ng/ml)[14]增加了14%。Maggie Eddy等[15]也發(fā)現(xiàn)，使用該診斷策略可以將疑似肺栓塞患者的影像學(xué)檢查減少42.9%。在我國(guó)也有相關(guān)研究[16]，發(fā)現(xiàn)使用YEARS評(píng)分可使似肺栓塞患者的CTPA檢查量減少39.7%。愛(ài)爾蘭學(xué)者使用該臨床策略與傳統(tǒng)的Wells評(píng)分進(jìn)行了比較[17]，發(fā)現(xiàn)YEARS評(píng)分的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較Wells評(píng)分高(98%vs92.4%)，YEARS評(píng)分僅漏診2.6%的肺栓塞患者，而Wells評(píng)分漏診率則超過(guò)25%，YEARS評(píng)分對(duì)疑似肺栓塞患者的預(yù)測(cè)價(jià)值比Wells評(píng)分更高。

肺栓塞也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。Van der Pol LM等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，YEARS評(píng)分也能夠安全地排除疑似肺栓塞的孕婦，該評(píng)分的有效性在妊娠的前三個(gè)月最高，在妊娠晚期最低，65%在妊娠早期開(kāi)始研究的患者和32%在妊娠晚期開(kāi)始研究的患者避免了不必要的CTPA檢查，從而避免了放射暴露帶來(lái)的潛在危害。這對(duì)于孕婦人群中疑似肺栓塞的診斷是一種安全有效的評(píng)估方法，但YEARS評(píng)分在孕產(chǎn)婦中的使用效能仍缺乏大量研究驗(yàn)證。

在急診科肺栓塞也是常見(jiàn)疾病，快速簡(jiǎn)單地識(shí)別肺栓塞患者對(duì)降低這部分患者在急診科室停留的時(shí)間也很重要。Van der Pol LM等另一項(xiàng)關(guān)于在急診科使用YEARS評(píng)分的研究[19]發(fā)現(xiàn)：與AADD相比，疑似肺栓塞患者使用YEARS評(píng)分后，他們?cè)诩痹\科就診的總時(shí)間縮短，開(kāi)始抗凝的時(shí)間也有提前，縮短肺栓塞患者在急診科的就診時(shí)間為治療其他患者提供了更多的就診資源，同時(shí)能夠及時(shí)進(jìn)行抗凝治療也降低了肺栓塞患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。除荷蘭以外，也有研究表明[20]在美國(guó)急診科使用YEARS評(píng)分可提高排除臨床可疑肺栓塞的有效性。

2.2 PEGeD法 PEGeD法是2019年Clive Kearon等[21]提出的一項(xiàng)根據(jù)臨床概率調(diào)整DD值的新型臨床預(yù)測(cè)方法，用于提高診斷和排除肺栓塞的效能，該研究將2017名有肺栓塞癥狀或者體征的患者根據(jù)Wells評(píng)分分級(jí)：0～4分為低臨床概率，4.5～6分為中臨床概率，6.5分及以上為高臨床概率。低臨床概率且DD<1000ng/ml，或中臨床概率且DD<500ng/ml時(shí)可排外肺栓塞，而其余患者則需進(jìn)行CTPA檢查。研究結(jié)果顯示，PEGeD法正確排除了更多肺栓塞患者，同時(shí)大量減少了影像學(xué)檢查的數(shù)量；與YEARS法相比，PEGeD法減少了更多CTPA的檢查量。我國(guó)目前有研究[22]對(duì)傳統(tǒng)方法[14]、YEARS法和PEGeD法進(jìn)行了比較，與傳統(tǒng)方法相比PEGeD法及YEARS法均可提高診斷肺栓塞的特異度，排除更多疑似肺栓塞的患者，PEGeD法診斷疑似肺栓塞患者的價(jià)值要比YEARS法和傳統(tǒng)的診斷方法好。該評(píng)分預(yù)測(cè)肺栓塞患者的價(jià)值目前仍需大量研究來(lái)證實(shí)。

3. PERC規(guī)則

PERC規(guī)則(Pulmonary Embolism Rule-out Criteria，肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn))是2004年Kline JA[23]為了減少疑似肺栓塞患者的額外檢查(D-二聚體檢測(cè))提出的一項(xiàng)評(píng)分規(guī)則，內(nèi)容包含八項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目，包括年齡<50歲，脈搏<100次/分，血氧飽和度>94%，無(wú)單側(cè)腿腫脹，無(wú)咯血，4周內(nèi)無(wú)手術(shù)或外傷史，既往無(wú)深靜脈血栓形成或肺栓塞，未使用口服激素；當(dāng)所有因素均為陰性時(shí)，肺栓塞的概率很低，此時(shí)可避免不必要的D-二聚體、影像成像等檢查。

Righini M[24]等人指出，PERC規(guī)則的有效性和安全性在肺栓塞患病率為20%的人群中受到了限制。Hugli等人[25]也在一項(xiàng)歐洲急診科患者的研究中發(fā)現(xiàn)，PERC規(guī)則僅能確定13.2%的極低風(fēng)險(xiǎn)患者，而這部分患者中肺栓塞的患病率高達(dá)5.4%，診斷效能并沒(méi)有提高，研究者認(rèn)為該評(píng)分規(guī)則并不適用于歐洲急診科。不過(guò)近年來(lái)針對(duì)PERC規(guī)則在歐洲疑似肺栓塞患者中是否有診斷價(jià)值這一問(wèn)題，Penaloza A等通過(guò)對(duì)法國(guó)12個(gè)急診科進(jìn)行的大型多中心、前瞻性、觀察性研究證實(shí)了其有效性[26]，他們發(fā)現(xiàn)在肺栓塞臨床概率較低的患者中PERC規(guī)則可能會(huì)以低的假陰性率排除肺栓塞，并且可以避免大量的不必要的診斷測(cè)試，還可將急診科的住院時(shí)間至少減少2小時(shí)。另一項(xiàng)針對(duì)法國(guó)14個(gè)急診科極低風(fēng)險(xiǎn)的可疑肺栓塞患者的整群隨機(jī)試驗(yàn)[27]也發(fā)現(xiàn)PERC規(guī)則在減少CTPA的檢查量以及減少急診科肺栓塞患者住院時(shí)間均有益處。還有學(xué)者將PERC規(guī)則和YEARS評(píng)分組合，對(duì)兩個(gè)歐洲急診科患者前瞻性隊(duì)列[26,27]進(jìn)行了事后分析[28]，發(fā)現(xiàn)將PERC規(guī)則和YEARS評(píng)分組合使用時(shí)可以使疑似肺栓塞患者的CTPA檢查量相對(duì)減少，但減少的數(shù)量似乎接近單用YEARS評(píng)分。還有薈萃分析[29]證實(shí)了PERC規(guī)則用于早期排除肺栓塞是安全的，美國(guó)ACP指南[30]及美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床政策[31]均推薦使用PERC規(guī)則。但目前我國(guó)仍未在臨床中推廣使用該評(píng)分規(guī)則，其在國(guó)內(nèi)的臨床使用價(jià)值仍值得探討。

4.小結(jié)

肺栓塞是一種潛在的、致命性的疾病，近年來(lái)發(fā)病率的上升與肺栓塞過(guò)度診斷[32]也存在一定關(guān)系。2018版中國(guó)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[33]中指出，診斷急性肺栓塞需要使用疑診、確診的策略，并指出可以使用傳統(tǒng)的方法(如簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分、修訂的Geneva評(píng)分)聯(lián)合DD檢測(cè)對(duì)可疑肺栓塞患者進(jìn)行臨床評(píng)估，臨床概率較高的患者應(yīng)直接進(jìn)行CTPA檢查，而低或中度臨床概率的患者僅需行DD檢測(cè)。

DD陰性可安全排除肺栓塞，但其特異性較低，還會(huì)受到年齡增長(zhǎng)的影響，AADD增加了老年人群中DD檢測(cè)的特異性[34]，并且可以減少影像檢查量，以減少肺栓塞的過(guò)度診斷。2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性肺栓塞診治指南》[35]也提出可使用AADD代替固有的D-二聚體截?cái)嘀?。目前該截?cái)嘀档挠行砸呀?jīng)得到了國(guó)內(nèi)外大量研究的驗(yàn)證。

對(duì)于臨床概率調(diào)整的D-二聚體值來(lái)說(shuō)，YEARS評(píng)分需要滿足的臨床標(biāo)準(zhǔn)較少，是一種更方便、簡(jiǎn)單、易使用的評(píng)分規(guī)則，其在排除疑似肺栓塞的患者以及減少不必要CTPA檢查量的有效性已被國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，2019年ESC指南也首次提出可使用YEARS評(píng)分作為AADD的替代方法[35]，不過(guò)該評(píng)分在我國(guó)疑似肺栓塞的孕婦人群以及急診科疑似肺栓塞的患者中仍缺乏數(shù)據(jù)支持。PEGeD法則是2019年提出的新型診斷策略，現(xiàn)有的研究證實(shí)該診斷策略對(duì)疑似肺栓塞患者的預(yù)測(cè)價(jià)值及避免過(guò)度成像檢查較YEARS法更好，但仍然需要更多臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證其有效性。

PERC規(guī)則能避免不必要的診斷測(cè)試，但該規(guī)則并不能適用于所有患者，只能適用于通過(guò)臨床判斷或其他臨床預(yù)測(cè)評(píng)分(如Wells評(píng)分或Geneva評(píng)分等)確定為低風(fēng)險(xiǎn)的患者，目前大樣本量的研究也僅證實(shí)了其在急診科的應(yīng)用價(jià)值。PERC規(guī)則與YEARS評(píng)分、PEDeG評(píng)分的聯(lián)合使用對(duì)減少肺栓塞患者過(guò)度檢查、提高診斷效率是否會(huì)有更多的價(jià)值，值得在臨床中進(jìn)一步驗(yàn)證。