蘇照祥 丁艷秋 王麗燕

腦卒中偏癱患者多伴隨本體感覺損傷，本體感覺損傷不僅會降低患者的肢體運動能力，還會破壞肢體平衡能力，因此須對患者進行本體感覺訓(xùn)練，但單一訓(xùn)練達不到理想的效果。運動再學(xué)習(xí)方案(運動再學(xué)習(xí)療法)是全新的運動療法，可促進損傷后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能修復(fù)[1]，是一個再訓(xùn)練或再學(xué)習(xí)的過程。本研究以我院收治的腦卒中偏癱患者86例為研究對象，探討運動再學(xué)習(xí)療法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者運動功能及平衡能力的影響。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取我院2020年3月至2021年3月收治的腦卒中偏癱患者86例為研究對象。納入標(biāo)準：①符合腦卒中診斷標(biāo)準[2]；②初發(fā)腦卒中；③存在本體感覺障礙的偏癱者；④臨床資料完整。排除標(biāo)準：①精神疾病；②溝通嚴重障礙者；③心、肝、腎等嚴重器官病變；④因其他原因所致的步行障礙；⑤神經(jīng)功能損傷；⑥短暫腦缺血發(fā)作；⑦脊髓損傷；⑧惡性腫瘤。根據(jù)隨機數(shù)字表法將入選患者分為聯(lián)合組及對照組，聯(lián)合組患者43例，其中男性23例，女性20例，年齡 42～71歲，平均(62.31±5.24)歲，病程21～39d，平均病程(26.34±6.38)d；對照組患者43例，其中男性25例，女性18例；年齡42～72歲，平均(62.42±5.31)歲；病程21～38d，平均病程(26.25±6.41)d。兩組患者上述資料相較無差異(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬對本研究知情同意，本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會批準開展。

1.2 方法 兩組患者均行藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對照組在常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，給予本體感覺訓(xùn)練。本體感覺訓(xùn)練測試儀靈敏度包括10檔，阻力隨著檔數(shù)的升高而升高，靈活度也就越低，將儀器靈敏度保持在5檔位置，電子平臺設(shè)置為前、后、左、右各5°～10°的傾斜角度?；颊叽┍∶拶|(zhì)襪，患足放置在平臺上，健足站立在固定支持臺上，與平臺保持同一高度。根據(jù)本體感覺評定結(jié)果，按照程序自動提示的訓(xùn)練方法在Free-man平板上進行本體感覺訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容有圓周單足控制、混合軌跡單足控制等。每種軌跡訓(xùn)練時間依據(jù)患者的實際情況設(shè)置為2～5min，然后更換訓(xùn)練程序，1次/d，20min/次，每周訓(xùn)練6次，共治療3個月。

聯(lián)合組給予運動再學(xué)習(xí)療法聯(lián)合運動再學(xué)習(xí)療法訓(xùn)練：①本體感覺訓(xùn)練：方法同對照組。②運動再學(xué)習(xí)療法：依據(jù)患者是否存在肌張力下降、運動功能障礙等情況，制定多步驟的運動計劃，運動計劃包括運動缺失練習(xí)、功能性任務(wù)訓(xùn)練、將練習(xí)轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實生活中。訓(xùn)練內(nèi)容有軀干運動訓(xùn)練、肌肉誘導(dǎo)訓(xùn)練、轉(zhuǎn)體訓(xùn)練，訓(xùn)練患者從健康側(cè)轉(zhuǎn)移坐在床邊?；颊咴卺t(yī)生的指導(dǎo)下，肩胛帶完成上下左右的運動，誘導(dǎo)上肢伸展并達到物體，受影響的一側(cè)軀干前屈，康復(fù)治療師協(xié)助患者患側(cè)上肢觸摸額頭、枕頭及床面等。步行準備訓(xùn)練包括膝關(guān)節(jié)背屈、俯臥位主被動髖關(guān)節(jié)伸展等訓(xùn)練，患者由坐位轉(zhuǎn)至站位，保持雙膝屈曲，做臀部抬離床面的訓(xùn)練。坐位平衡訓(xùn)練時可在重心轉(zhuǎn)移至正確坐姿時調(diào)整姿勢，坐著的時候觸摸四周物體，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進行跟腱拉伸訓(xùn)練，30min/次。患者在訓(xùn)練時要完成運動技能的認知、聯(lián)想與自發(fā)性三個階段，囑患者進行2次主動訓(xùn)練，40min/次。良好肢體位置的擺放：患者仰臥位，頭靠枕頭，面朝向患側(cè)，上肢保持伸展，向后轉(zhuǎn)動，肘部伸展，前臂旋后，手掌面朝下；患者側(cè)臥，軀干前后放置高枕頭，肘關(guān)節(jié)保持伸展，肩盡量伸展，患者定期變換體位，30min/次。搭橋動作訓(xùn)練：患者平臥，治療師幫助患者將健側(cè)下肢搭在患側(cè)下肢上，抬起腰部10次。被動肢體運動：肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展；前臂旋前和旋后,腕關(guān)節(jié)及手指屈曲、伸展；髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)收、外展；踝關(guān)節(jié)背屈。上述訓(xùn)練方案每周訓(xùn)練6次，共訓(xùn)練3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①運動功能：運動功能采用Brunnstrom偏癱運動功能6級評價法，包括上下肢功能的評定，分數(shù)越高代表運動功能越理想。②平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)評價患者的平衡能力，共14個條目，每個條目按5個等級評分，分別為0分、1分、2分、3分、4分?？偡?6分，得分越高代表平衡能力越好。③日常生活能力：采用日常生活能力評定量表(ADL)評價兩組患者的日常生活能力，分數(shù)越高表示患者的日常生活能力越好。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 訓(xùn)練前兩組患者上肢、下肢Brunnstrom評級比較不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；訓(xùn)練1個月、3個月時，聯(lián)合組患者的上肢、下肢Brunnstrom評級顯著高于對照組，數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者Brunnstrom評級比較

2.2 兩組患者ADL、BBS評分比較 訓(xùn)練前兩組患者ADL、BBS評分相比不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；訓(xùn)練1個月、3個月，聯(lián)合組患者的ADL、BBS評分顯著高于對照組，數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者ADL、BBS評分比較 單位：分

3.討論

腦卒中偏癱患者功能恢復(fù)一般在6個月內(nèi)，特別是在前3個月，有效的干預(yù)措施與訓(xùn)練方法可提高患者的功能恢復(fù)程度和生存質(zhì)量，降低病死率和致殘率[3]。

人體關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等處的深部感覺稱作本體感覺，位置覺與運動覺也包括在其中。前者主要是關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知能力[4]，后者主要是關(guān)節(jié)運動的動態(tài)感知能力，借助不同的中樞反射和肌張力對回路的傳出活動能力進行調(diào)節(jié)。本體感覺訓(xùn)練可重建本體感覺，增強肌腱結(jié)構(gòu)四周等傳入敏感性，誘發(fā)肌肉預(yù)收縮、反應(yīng)性收縮功能，促進神經(jīng)肌肉反饋機制的恢復(fù)，有助于維持肢體平衡[5]。運動再學(xué)習(xí)療法是由國外學(xué)者提出的一種運動療法，該療法借助學(xué)習(xí)、動機理論等獲得的研究成果，將中樞神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)當(dāng)作一種運動學(xué)習(xí)方法對患者進行再教育，以達到功能恢復(fù)的目的[6]。運動再學(xué)習(xí)療法能使患者主動參與其中，具有一定的科學(xué)性和系統(tǒng)性，且實用性較強，有學(xué)者明確規(guī)定了腦卒中偏癱患者關(guān)鍵性動作和優(yōu)化運動技巧的訓(xùn)練指南，說明運動再學(xué)習(xí)療法可重塑大腦功能，能有效治療腦卒中后肢體功能障礙。

本研究顯示，訓(xùn)練1個月、3個月聯(lián)合組患者的上肢、下肢Brunnstrom、BBS評分顯著高于對照組。運動再學(xué)習(xí)療法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練能促進患者運動功能的修復(fù)，原因在于運動再學(xué)習(xí)療法能通過對適宜訓(xùn)練環(huán)境的創(chuàng)設(shè)，借助正確的運動方法，配合本體感覺訓(xùn)練，有效促進人體平衡，促進患者運動功能的修復(fù)。本研究顯示，訓(xùn)練1個月、3個月聯(lián)合組患者的ADL評分顯著高于對照組，由于運動再學(xué)習(xí)療法能反復(fù)訓(xùn)練，有效提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，為肢體功能的修復(fù)提供一定的基礎(chǔ)，且能加速側(cè)支循環(huán)的建立，配合本體感覺訓(xùn)練能有效促進日常生活能力的提高。

綜上所述，運動再學(xué)習(xí)療法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練對腦卒中偏癱臨床干預(yù)價值確切，能有效維持肢體平衡，促進運動能力的恢復(fù)，患者的日常生活基本可實現(xiàn)自理，訓(xùn)練效果理想，值得臨床推廣。