張婷婷 王雪峰 郭 崟 徐振明 李洪波

喉狹窄現(xiàn)已成為耳鼻咽喉科常見且處理難度較大的一類疾病，其病因復雜，臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸和發(fā)聲功能障礙，嚴重者可危及生命[1]。目前國內(nèi)外針對喉狹窄的治療方案主要包括機械擴張、激光瘢痕切除、射頻消融、內(nèi)鏡下支架植入術(shù)、藥物治療及開放式手術(shù)等[2]。但經(jīng)臨床長期隨訪觀察，各種治療方法有利弊，很難有一種方法適用于所有患者。隨著對喉癌生物學特性深入的研究，及手術(shù)切除適應證的拓寬，術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄致拔管困難的發(fā)生率也有不同程度的增高[3]。由此，喉癌術(shù)后患者不能順利拔管也成為耳鼻咽喉科關(guān)注的焦點。因此，控制和減少喉癌術(shù)后喉狹窄的發(fā)病率有重要的臨床意義[4]。近年來我院在以前已取得臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，開展了多例頸前轉(zhuǎn)門肌蒂皮瓣修復術(shù)治療喉狹窄，取得較好的效果，現(xiàn)對其適應證及療效做一分析，以期為臨床治療喉狹窄提供更多參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2018年1月至2021年10月我院收治的19例喉癌術(shù)后喉狹窄患者的臨床資料，患者一般情況見表1。所有患者均為喉癌喉部分切除術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄，其中8例于外院行喉癌手術(shù)治療，11例于我院行喉癌手術(shù)治療，術(shù)前均未行放療或化療。所有患者均保留甲狀軟骨板及環(huán)狀軟骨；患者術(shù)前均完善喉部及頸部CT或MRI、纖維喉鏡等檢查，充分評估狹窄情況；所有患者病例資料完整，并配合完成術(shù)后回訪。參照Cotton-Myer[4]量表進行分級：Ⅰ級：管腔阻塞面積占總面積<50%；Ⅱ級：管腔阻塞面積占總面積51%～70%；Ⅲ級：管腔阻塞面積占總面積71%～99%；Ⅳ級：氣管管腔不能窺及明顯腔隙。19例喉術(shù)后喉狹窄患者中，Ⅰ級狹窄4例，Ⅱ級狹窄2例，Ⅲ～Ⅳ級狹窄13例。男性14例，女性5例，平均年齡(68.6±8.9)歲，病程12個月至3年。

表1 19例手術(shù)患者的一般情況

1.2 治療方法 19例喉狹窄患者均行頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣修復術(shù)治療。患者行靜吸復合麻醉，取仰臥、頭伸位，常規(guī)消毒鋪巾，換管，全麻，頸前正中縱行切口切開皮膚及皮下組織，上至舌骨水平，下至氣管造口處，切開頸前帶狀肌，暴露甲狀軟骨板，切開環(huán)甲中韌帶，裂開甲狀軟骨，暴露喉腔病變部位。切除病變側(cè)瘢痕及肉芽組織，清理喉口，制作轉(zhuǎn)門肌皮瓣約4×5cm2。具體操作如下：在三角形皮膚切口的下方及上方掀起皮瓣，注意保護頸闊肌不要與三角形皮瓣分離，勿使頸闊肌離斷；于頸外側(cè)將頸闊肌與三角形皮瓣尖部一同向內(nèi)掀起約1.5～2cm，再將肌皮瓣逐漸向內(nèi)分離，向下或向上分離肌肉形成肌皮瓣，皮瓣松弛度以翻轉(zhuǎn)后能夠進入喉腔為宜，然后翻轉(zhuǎn)皮瓣，利用備好的皮瓣、環(huán)狀軟骨及剩余的喉部組織重建喉腔。見喉腔較術(shù)前明顯增大，嚴密止血，沖洗、關(guān)閉術(shù)腔，無須支撐物，放置引流管即可，逐層縫合皮膚，縫合過程確保無張力。術(shù)后給予抗生素抗感染及霧化吸入等對癥治療。

1.3 結(jié)局指標 術(shù)后36個月內(nèi)，定期對患者門診行纖維喉鏡檢查或電話回訪，了解患者術(shù)后傷口局部恢復狀態(tài)，狹窄部位有無新生肉芽組織及瘢痕增生，詢問患者術(shù)后呼吸困難的緩解情況及頸部活動有無受限，有無疼痛及其他不適癥狀。

本研究以患者術(shù)后呼吸困難明顯緩解成功拔管、無再次復發(fā)狹窄為手術(shù)成功標準。密切觀察并記錄患者術(shù)后拔管情況、并發(fā)癥發(fā)生的情況及手術(shù)效果。

2.結(jié)果

19例喉癌術(shù)后喉狹窄患者均實施頸前轉(zhuǎn)門肌蒂皮瓣修復術(shù)，術(shù)后拔管情況見表2。其中，15例患者經(jīng)一次手術(shù)后順利拔管；2例患者二次手術(shù)后順利拔管，為術(shù)后1月復查隨訪中見傷口處肉芽形成，行支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)切除肉芽后1月成功拔管；2例患者未能拔管，其中1例因術(shù)后出現(xiàn)感染致皮瓣壞死未能成功拔管，另1例因喉癌復發(fā)行全喉切除術(shù)未能拔管。Ⅲ～Ⅳ級喉狹窄患者一次手術(shù)后拔管率為84.62%(11/13)，Ⅱ級狹窄患者一次手術(shù)后拔管率為50.00%(1/2)，Ⅰ級狹窄患者一次手術(shù)后拔管率為75.00%(3/4)。19例患者拔管時間為2～4個月，平均拔管時間為(86.36±15.3)天。成功拔管患者的呼吸困難情況均較術(shù)前有明顯改善，均無頸部活動受限及疼痛不適等癥狀。

表2 19例患者手術(shù)后的拔管情況

19例患者術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥：術(shù)后感染致皮瓣壞死1例(患者術(shù)后3月因重癥肺炎入住呼吸科，出現(xiàn)皮瓣壞死，未能拔管)。其余患者無術(shù)后出現(xiàn)咽瘺、氣管食管瘺，無術(shù)后出現(xiàn)吻合口裂開，無喉返神經(jīng)不可逆損傷等嚴重并發(fā)癥，無死亡病例發(fā)生。

典型病例，患者，男性，65歲，因喉鱗狀細胞癌(聲門型T1aN0M0)于外院行喉部分切除術(shù)治療，術(shù)后兩年因不能堵管未能成功拔管而收入院。纖維喉鏡檢查及頸部CT檢查提示為喉聲門區(qū)Ⅳ級狹窄。對該患者實施頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉狹窄修復術(shù)，術(shù)后患者恢復良好，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后定期隨訪，患者喉腔通暢，無再狹窄發(fā)生，術(shù)后3個月成功拔管?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對比(見圖A、B、C)。

3.討論

喉狹窄是一類由各種原因?qū)е碌暮砬粌?nèi)瘢痕組織增生導致患者發(fā)生漸進性呼吸困難的疾病[5]。喉狹窄常見原因包括喉腫瘤、氣管插管、喉外傷等；兒童喉狹窄常見原因包括反復喉乳頭狀瘤手術(shù)、先天性喉蹼等。有研究表明喉癌術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄可能與胃食管反流、手術(shù)切除喉支架過多及術(shù)后感染等因素有關(guān)[6，7]。喉癌術(shù)后喉狹窄臨床表現(xiàn)主要包括為喉腔縮窄、呼吸功能障礙等，輕者可導致患者呼吸困難、咳嗽、聲音嘶啞、喉喘鳴等，嚴重者可致患者出現(xiàn)發(fā)紺、窒息而危及生命。目前臨床常采用吳旋[8]等提出喉癌術(shù)后喉狹窄的兩種表現(xiàn)：①喉癌術(shù)后因不能堵管而不能成功拔管;②早期能拔管，但隨后出現(xiàn)進行性呼吸困難。目前針對喉狹窄的治療，手術(shù)為主要手段。喉狹窄手術(shù)治療的關(guān)鍵是明確喉狹窄的部位及性質(zhì)，切除增生肉芽及瘢痕組織，最大程度保留術(shù)區(qū)正常黏膜組織，恢復喉部軟骨支架的完整性，選擇合適的軟骨或者皮瓣進行功能重建，擴大喉腔，防止喉部組織結(jié)構(gòu)塌陷，從而達到重建呼吸道、恢復喉功能并防止再次塌陷的目的[9]。

肌蒂皮瓣的基本原理就是利用供應皮膚血液的肌皮動脈穿支及供養(yǎng)肌肉的動脈，以動脈為中心，用肌肉做蒂，將遠處的皮膚、皮下組織和肌肉作為一體，轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，完成組織的修復[10]。頸前轉(zhuǎn)門肌蒂皮瓣修復術(shù)的優(yōu)點：首先，其位于頸部同一術(shù)野內(nèi)，不需要另作術(shù)野，取材靈活方便，損傷小，節(jié)省手術(shù)時間。其次，該術(shù)式切除狹窄瘢痕同時，用肌皮瓣重新修復，以皮膚面向管腔作為襯里加寬喉腔，喉腔內(nèi)不留創(chuàng)面,利于創(chuàng)面早期愈合,大大減少成纖維細胞形成的數(shù)量,以達到滿意效果。另外，頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣血供比較豐富且不易壞死，有一定的抗感染性、抗攣縮性,修復效果較好[11]。

為了達到術(shù)后效果圍手術(shù)期間需做好充分準備。術(shù)前應完善頸部及喉CT或MRI、纖維喉鏡等檢查，準確判斷患者喉狹窄的部位和程度[12]。根據(jù)狹窄部位周圍組織情況，可行伸頸、擴胸訓練等以增加皮膚彈性。同時明確既往喉癌手術(shù)類型，在術(shù)中根據(jù)狹窄的部位、程度、范圍等綜合多方面的情況，制定最適合該患者的手術(shù)方案，如單側(cè)頸部肌肉瓣，雙側(cè)頸部肌肉瓣，單側(cè)筋膜肌皮瓣+生物膜，雙側(cè)筋膜肌皮瓣+生物膜。此外，術(shù)中應取狹窄處組織做冷凍切片檢查，以排除局部腫瘤復發(fā)。術(shù)后恢復的關(guān)鍵是防止皮瓣壞死，降低吻合口張力以減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。術(shù)后應保持頭低位7天至10天，根據(jù)術(shù)后恢復情況，一般術(shù)后15天開始練習進食水，如果順利則可拔出胃管，建議早期練習堵管呼吸，完全堵管呼吸后90～180天拔除氣管套管。本組19例患者，15例患者經(jīng)一次手術(shù)后順利拔管，2例患者二次手術(shù)后順利拔管，總拔管率達到89.47%。

頸前轉(zhuǎn)門肌蒂皮瓣修復術(shù)可能出現(xiàn)的其他并發(fā)癥[14]：喉口肉芽組織形成，需在支撐喉鏡下喉剪分離粘連部分并切除肉芽及瘢痕組織；喉腔內(nèi)移植的皮瓣上皮長期未行黏膜化，以致喉腔內(nèi)干痂形成，排痰功能受影響；喉腔內(nèi)移植皮瓣出現(xiàn)毛發(fā)生長過度，造成喉部不適感，需行電子喉鏡定期拔除。

綜上所述，喉癌術(shù)后引起拔管困難的喉狹窄應依據(jù)狹窄部位、嚴重程度及修復條件來選擇治療方法[15]。頸前轉(zhuǎn)門肌蒂皮瓣修復術(shù)治療喉癌術(shù)后喉狹窄導致不能拔管患者的效果顯著，且術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低，在喉狹窄的臨床治療中不失為一種安全有效的治療方案。