靳沙沙 何件根 范維嬌 王 茜 張 芹 武 亮

腦卒中是臨床發(fā)病率較高的急性腦血管疾病，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中是由腦供血動脈狹窄或堵塞引起的腦組織缺血缺氧而引發(fā)的一系列神經(jīng)功能缺損癥狀，出血性腦卒中是由綜合因素導(dǎo)致的非外傷性腦血管破裂引起的出血，具有死亡率高、致殘率高和預(yù)后差等特點[1，2]。墜積性肺炎是腦卒中恢復(fù)期患者的常見并發(fā)癥之一[3]，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后，如果治療不及時還會威脅患者的生命。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高和肺康復(fù)治療的普及，墜積性肺炎的預(yù)防措施也得到了完善和優(yōu)化，本文對腦卒中恢復(fù)期患者合并墜積性肺炎進(jìn)行回顧性研究，對合并墜積性肺炎的危險因素及治療方法進(jìn)行分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年10月至2021年10月本院收治的76例腦卒中恢復(fù)期合并墜積性肺炎的病例資料作為研究對象，對所有病例進(jìn)行回顧性分析，分析腦卒中恢復(fù)期患者合并墜積性肺炎的危險因素。入組患者中男性患者43例，女性患者33例；年齡最小60歲，最大81歲，年齡中位數(shù)70歲；病程最短1天，最長2個月，平均病程為(1.07±0.08)月；初中文化以上患者66例，初中文化以下者10例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 臨床癥狀以發(fā)熱74例(97.4%)、呼吸急促30例(39.5%)為主要表現(xiàn)，白細(xì)胞計數(shù)增高59例(77.6%)，C反應(yīng)蛋白增高75例(98.7%)，降鈣素原增高50例(65.8%)。行血氣分析患者共計35例，Ⅰ型呼吸衰竭8例(22.9%)，Ⅱ型呼吸衰竭20例(57.1%)，低氧血癥患者7例(20%)。行胸部CT檢查58例(76.3%)，主要表現(xiàn)為中下肺背側(cè)斑片、不規(guī)則影，其中右肺24例(41.3%)，左肺9例(15.5%)，雙肺(43.1%)。

1.3 合并基礎(chǔ)疾病情況 查閱76份病例，糖尿病、高血壓、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病情況，合并0種3例(3.95%)，1種15例(19.7%)，2種35例(46.1%)，3種19例(11.8%)，4種4例(5.3%)。

1.4 腦卒中所致功能障礙 意識障礙患者10例(13.1%)，氣管切開狀態(tài)患者15例(19.7%)，認(rèn)知功能障礙患者8例(10.5%)，吞咽障礙患者47例(61.8%)，四肢癱患者44例(57.9%)，右側(cè)偏癱患者5例(6.6%)，左側(cè)偏癱患者27例(35.5%)。

1.5 護(hù)理方面 鼻飼飲食患者55例(72.3%)，經(jīng)口進(jìn)食患者21例(27.7%)，專業(yè)護(hù)工陪護(hù)22例(28.9%)，家屬陪護(hù)患者54例(71.1%)。

1.6 臨床藥物治療情況 病例基本遵照抗生素使用原則用藥，即先經(jīng)驗性用廣譜抗生素，如病情重必要時聯(lián)合用藥，待痰培養(yǎng)結(jié)果出來后再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用。

1.7 康復(fù)治療情況 雙肺紅光照射治療(20min，雙肺，每日1次)患者48例(63.2%)，肺功能綜合訓(xùn)練及床邊徒手肢體功能訓(xùn)練(30min/次，每日1次，包含咳嗽、推痰、體位引流等)患者30例(39.5%)，兩項治療均使用的患者20例(26.3%)，兩項均未使用的患者18例(23.7%)。

2.結(jié)果

76例合并墜積性肺炎患者中年齡大于70歲共50例，占65.79%，年齡小于70歲共26例，占34.21%。臥床時間超過1個月患者共60例，占78.95%，臥床時間低于1個月共16例，占21.05%。由此可見，年齡的增長和臥床時間的增加提高了腦卒中恢復(fù)期患者合并墜積性肺炎的發(fā)病概率。本組病例合并基礎(chǔ)疾病1～4種，為高血壓、糖尿病、心功能不全、慢阻肺等慢性疾病，其中合并2～4種疾病的患者例數(shù)較多，可見消耗性基礎(chǔ)疾病大大削弱了老年人群的免疫能力及整體防御屏障，增加了墜積性肺炎的發(fā)生概率。腦卒中所致功能障礙因素中，合并認(rèn)知及吞咽功能障礙、四肢癱的患者發(fā)生墜積性肺炎患者的例數(shù)明顯較多。在護(hù)理方面，腦卒中合并鼻飼飲食患者墜積性肺炎發(fā)生情況明顯高于經(jīng)口進(jìn)食患者，專業(yè)護(hù)工陪護(hù)患者墜積性肺炎發(fā)生率低于家屬陪護(hù)。76例合并墜積性肺炎患者中，對使用紅光照射治療及肺功能綜合訓(xùn)練治療的患者抗生素使用時間分析見表1。76例患者平均抗生素使用時間為16.9d，均未進(jìn)行兩項治療的患者平均使用抗生素19.5d，同時使用兩項治療的患者平均使用抗生素10.5d。同時使用兩項治療患者抗生素使用時間低于整體患者及未使用兩項治療的患者，可見同時使用兩項康復(fù)治療在治療墜積性肺炎中起到了積極作用。

表1 不同康復(fù)治療患者抗生素平均使用時間表

3.討論

腦卒中等心腦血管疾病發(fā)病率逐年攀升，同時也增加了墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。墜積性肺炎是臨床常見的肺部感染疾病，主要是由痰液等分泌物長期堆積引起的，患者在發(fā)病早期無明顯臨床癥狀，容易造成漏診，雙肺紅光照射及肺功能綜合訓(xùn)練可減少合并墜積性肺炎發(fā)病風(fēng)險。本次研究對76例腦卒中合并墜積性肺炎患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)影響腦卒中恢復(fù)期患者合并墜積性肺炎的危險因素主要包括一般因素和疾病因素，一般因素如高齡、長期臥床是不可避免的，疾病因素是可以改善和治療的?；A(chǔ)疾病可進(jìn)行平穩(wěn)控制，如血壓、血糖等均可通過規(guī)范化治療降低其對機體的影響。

康復(fù)護(hù)理作為疾病治療的一個環(huán)節(jié)起著至關(guān)重要的作用。老年人的食管解剖結(jié)構(gòu)的改變，下食管括約肌松弛，生理屏障作用減弱，并且由于長期留置胃管使食管相對關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物反流風(fēng)險很高[5]，所以對于臥床患者，入院即進(jìn)行洼田飲水試驗評估，發(fā)現(xiàn)隱性嗆咳及早留置胃管；對于鼻飼患者，尤其合并認(rèn)知障礙及長期臥床患者，每次鼻飼體位要求床頭搖高至少60°，保持30min，對于有排空障礙的人群，應(yīng)適當(dāng)延長搖床時間至1h，回抽無營養(yǎng)液后可放平床頭。每次營養(yǎng)液量控制在200ml左右，最多不能超過250ml，最大限度減少誤吸，從而降低墜積性肺炎的發(fā)生。

目前康復(fù)理念為及早康復(fù)，對于臥床合并肺炎患者強調(diào)及早通過物理因子治療、震動排痰[6]和肺康復(fù)[7]等方法促進(jìn)痰液排出，控制肺部感染。目前康復(fù)常用的治療方法為雙肺紅光照射及肺功能綜合訓(xùn)練[8]，本研究發(fā)現(xiàn)無論是單獨采用一項治療還是同時應(yīng)用兩項治療， 使用抗生素的平均時間均較低，同時應(yīng)用兩項方法治療的平均時間更低，與之前的研究相符，建議可進(jìn)一步推廣。

綜上所述，墜積性肺炎是長期臥床者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，高齡、臥床時間長、基礎(chǔ)疾病多是常見的危險因素。腦卒中患者通常合并肢體癱瘓、吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙，發(fā)生墜積性肺炎的可能更大，且多為老年患者，癥狀表現(xiàn)不明顯，不易識別。雙肺紅光照射及肺功能綜合訓(xùn)練能降低抗生素的平均使用時間，對改善腦卒中合并墜積性肺炎的患者具有積極作用。本研究為回顧性研究，存在一定局限性，在后續(xù)研究中應(yīng)進(jìn)行更深入的前瞻性研究，明確治療方案，降低病死率，改善患者生活質(zhì)量。