于秋磊 艾 琦 支 宇 翁 瑜 翁文采※

直腸前突是引起功能性便秘的原因之一，是由于直腸陰道筋膜減弱或松弛，導(dǎo)致在排便和用力時(shí)直腸前壁向陰道內(nèi)膨出而形成?；颊呖杀憩F(xiàn)為持續(xù)排便困難、排便不頻繁、排便不完全、偶有盆底疼痛[1]。直腸前突的發(fā)病原因復(fù)雜，通常認(rèn)為多胎、陰道分娩和長期便秘等是導(dǎo)致直腸前突的原因，但準(zhǔn)確的病因尚不清楚。

動(dòng)態(tài)排糞造影是一種可以評(píng)估整體盆底動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)的成像方式[2],是對(duì)直腸的形態(tài)變化、解剖結(jié)構(gòu)異常及肛門部位的病變進(jìn)行靜態(tài)結(jié)合動(dòng)態(tài)的觀察，是診斷直腸前突的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。排糞造影力排相可見直腸壁向前膨出，黏膜相部分造影劑可以殘留在囊袋中，根據(jù)膨出的深度可將直腸前突分為3度[4]。肛門直腸測(cè)壓是另一種針對(duì)肛門直腸相關(guān)疾病的檢查，因其可量化評(píng)估肛門直腸活動(dòng)，并提供關(guān)于靜息和排便時(shí)直腸感覺、直腸肛門反射和肛門括約肌功能的全面信息等特點(diǎn)逐漸應(yīng)用于臨床，有助于優(yōu)化治療選擇[5]。肛門直腸測(cè)壓被認(rèn)為是診斷肛門直腸疾病的重要檢查手段[6]。肛門直腸測(cè)壓技術(shù)在直腸前突的診斷價(jià)值仍需要進(jìn)一步深入研究。

臨床上對(duì)直腸前突的治療包括保守治療及手術(shù)治療等多種多樣的方式。大量研究表明不同性別、年齡可能造成直腸肛管測(cè)壓結(jié)果有所異同[7]。本研究探討不同年齡及不同程度直腸前突患者肛門直腸測(cè)壓指標(biāo)的差異，以期了解直腸前突排便障礙動(dòng)力學(xué)特征，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診斷和治療。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究中選擇2018年3月至2021年5月，在大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院盆底中心篩選出符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]的女性功能性便秘患者86例，平均年齡32～78歲，平均年齡(58.6±10.8)歲。常規(guī)完成動(dòng)態(tài)X線排糞造影及高分辨率肛門直腸測(cè)壓。

1.2 研究方法 本研究為回顧性研究，根據(jù)患者一般資料特征、疾病癥狀特征進(jìn)行分組比較肛門直腸動(dòng)力學(xué)的特征。

1.3 動(dòng)態(tài)X線排糞造影 所有患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)X線排糞造影，將100%(W/V)硫酸鋇稀釋在溫水中，調(diào)拌成黏稠膏狀，影像醫(yī)師在取得患者同意與配合的情況下，緩慢將150ml鋇劑注入直腸和遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸。檢查時(shí)患者坐于特制可透X線的便桶上，在X線透視機(jī)下模擬排便動(dòng)作，并采集動(dòng)態(tài)圖像[9]，之后分別在靜息相、提肛相、力排相及黏膜相讀取圖像。在X線動(dòng)態(tài)排糞造影圖像中測(cè)量直腸前突深度，為直腸突出形成弧頂部的切線與直腸突出起點(diǎn)之間連線的長度。正常人直腸前突深度一般不高于5mm，當(dāng)直腸前突深度超過5mm時(shí),即可診斷為直腸前突。將患者按直腸突出程度進(jìn)行分組，6～15mm為輕度前突,16～30mm為中度前突,31mm及以上為重度前突[4]。

1.4 高分辨率肛門直腸測(cè)壓 本研究采用24通道高分辨率水灌注測(cè)壓系統(tǒng)(寧波邁達(dá))對(duì)所有受試者進(jìn)行肛管直腸動(dòng)力學(xué)檢查?；颊呷∏プ髠?cè)臥位，充分暴露檢查區(qū)后，將已于肛緣處調(diào)零的測(cè)壓探頭在患者自然狀態(tài)下置于肛管內(nèi)，患者休息3分鐘，然后常規(guī)進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓。將生理鹽水繼續(xù)緩慢注入球囊內(nèi)，觀察出現(xiàn)異樣直腸感覺時(shí)注入的液體量即為初始容量閾值。然后常規(guī)進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓，自動(dòng)讀取肛管靜息壓、直腸壓力、肛管殘余壓、最大縮榨壓及初始感覺閾值、初始便意閾值、最大容量感覺閾值以及肛門直腸抑制反射。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 23.0對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直腸肛門測(cè)壓技術(shù)測(cè)得的各指標(biāo)等計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。老年患病組與非老年患病組各計(jì)量資料之間的比較用t檢驗(yàn)。不同分度的直腸前突患者直腸肛門測(cè)壓技術(shù)測(cè)得的各指標(biāo)采用單因素方差分析，即F檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 肛門直腸測(cè)壓與患者一般情況的關(guān)系 本研究選取女性功能性便秘患者86例，平均年齡為(58.6±10.8)歲,按年齡(60歲及以上為老年人)分為老年組和非老年組，老年組患者45例，非老年組患者41例。在肛管直腸壓力和直腸感覺方面，老年組與非老年組各項(xiàng)指標(biāo)均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 老年組與非老年組肛門直腸測(cè)壓指標(biāo)比較

2.2 不同程度直腸前突女性功能性便秘患者直腸肛門測(cè)壓結(jié)果比較 根據(jù)X線排糞造影結(jié)果將86例排便障礙的女性患者進(jìn)行直腸前突分度，其中無直腸前突患者17例，輕度直腸前突患者15例，中度直腸前突患者30例，重度直腸前突患者24例。經(jīng)比較，四組不同程度直腸前突患者肛管靜息壓與肛管殘余壓指標(biāo)組間均有顯著差異(P<0.05),而直腸壓力、最大縮榨壓及各項(xiàng)肛門直腸感覺指標(biāo)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。四組間肛管靜息壓總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.188，P=0.008)，其中無直腸前突組肛管靜息壓顯著低于輕度直腸前突組(P<0.05)、中度直腸前突組(P<0.05)及重度直腸前突組(P<0.05)。四組間肛管殘余壓總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.038，P=0.034)，其中無直腸前突組肛管殘余壓顯著低于重度直腸前突組(P<0.05)，見表3。

表2 不同程度直腸前突患者肛門直腸測(cè)壓各指標(biāo)比較

表3 不同直腸前突分度患者肛門直腸測(cè)壓各指標(biāo)每?jī)山M間比較

3.討論

功能性便秘并不是一種單一疾病，而是由多種疾病共同作用引起的一組臨床癥狀[10]。排便運(yùn)動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的過程，當(dāng)糞便到達(dá)乙狀結(jié)腸和直腸，直腸收縮會(huì)反射性引起盆底肌肉松弛等一系列協(xié)調(diào)性動(dòng)作來完成此過程，上述肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)或直腸感覺異常，均會(huì)發(fā)生排便障礙[11]。直腸前突的病理機(jī)制尚不十分明確，檢查手段和治療方式成為研究熱點(diǎn)[12]。

本研究選取女性功能性便秘患者92例，所有患者年齡均大于等于30歲，以60～69歲的患者居多。國內(nèi)吳青眉[13]研究中發(fā)現(xiàn)大部分肛腸病女性患者存在直腸前壁薄弱，可能利于RC形成。由此可見，直腸前壁薄弱及產(chǎn)后損傷等可能是RC的病因。

目前國內(nèi)外研究對(duì)直腸前突患者肛管直腸壓力和直腸感覺功能變化的結(jié)論不一,在本研究中不同年齡階段的直腸前突患者肛門直腸動(dòng)力特點(diǎn)相似，可能與形成直腸前突的病因相似有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，在不同程度直腸前突的功能性便秘患者中直腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)存在差異，無直腸前突組肛管靜息壓顯著低于輕度直腸前突組、中度直腸前突組及重度直腸前突組，無直腸前突組肛管殘余壓顯著低于重度直腸前突組。肛管靜息壓升高提示肛管內(nèi)括約肌可能受損[14]，肛管松弛不充分可能產(chǎn)生或加重直腸前突，這與國內(nèi)段麗萍等[15]及國外Hicks等[16]的研究結(jié)果一致，提示部分直腸前突可能是功能性便秘的結(jié)果。直腸前突的患者力排時(shí)，糞塊首先進(jìn)入直腸前突的囊腔而不下排，患者感覺肛門有下墜感、排便不盡感，于是更加用力排便。長期過度用力排便使直腸前突逐步發(fā)展至重度，導(dǎo)致重度直腸前突肛管殘余壓顯著增高。在直腸前突患者的直腸感覺功能變化方面，國內(nèi)一些文章認(rèn)為直腸前突患者因長期排便困難，盆底松弛、下降，導(dǎo)致陰部神經(jīng)損害，直腸感覺功能下降[17]。國內(nèi)高巖[18]及國外[19]等的研究結(jié)果顯示伴與不伴直腸前突的功能性便秘患者直腸感覺相比無明顯差異。本研究中各組間直腸感覺參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示容量感覺神經(jīng)損害程度無明顯差別。

綜上所述，直腸前突是多器官疾病的一個(gè)癥狀。應(yīng)用肛門直腸測(cè)壓技術(shù)可對(duì)直腸前突患者的排便動(dòng)力學(xué)進(jìn)行客觀評(píng)估，患有直腸前突的患者肛管靜息壓顯著增加，隨著病程的進(jìn)展重度直腸前突患者肛管殘余壓亦會(huì)增加，提示部分直腸前突可能是功能性便秘的結(jié)果，與肛管括約肌壓力的增加有關(guān)，由于該研究樣本量有限，對(duì)于肌肉功能的相關(guān)成因還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。