康凱麗 柴文戍

肺部惡性腫瘤目前是發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[1，2]。根據(jù)我國惡性腫瘤登記資料分析[3]，肺癌居于惡性腫瘤首位，同樣在男性腫瘤患者中的發(fā)病率第一，在女性中的發(fā)病率次于乳腺癌。肺結(jié)節(jié)往往是肺部惡性腫瘤早期的影像學(xué)表現(xiàn)，且不表現(xiàn)出任何癥狀。孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤30mm的單個(gè)、類圓形的密度增高影，同時(shí)無肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液等影像表現(xiàn)[4]。近些年研究[5]顯示，肺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)與病灶在影像學(xué)上的表現(xiàn)存在一定的關(guān)系。早期肺癌的預(yù)后及生存率顯著優(yōu)于晚期肺癌，因此肺癌的早期準(zhǔn)確鑒別尤為重要。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)HRCT能更好地評價(jià)結(jié)節(jié)的定位、外部特征、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，其診斷敏感度較高[6]。血清腫瘤標(biāo)志物檢測被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的鑒別診斷、療效評價(jià)及預(yù)后中，部分孤立性肺結(jié)節(jié)患者的某項(xiàng)血清檢測水平會有所升高，但其診斷為惡性的敏感度較低[7]。為了解決兩種方法的診斷局限性，聯(lián)合檢測的診斷是目前研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，也有望進(jìn)一步提高良惡性質(zhì)的鑒別準(zhǔn)確率。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2020年9月至2021年9月于我院胸外科或呼吸科發(fā)現(xiàn)并明確診斷的160例孤立性肺結(jié)節(jié)患者的完整病例資料，根據(jù)患者的入院時(shí)間和病理結(jié)果分別入組，所有患者均經(jīng)過手術(shù)、肺結(jié)節(jié)穿刺或纖支鏡病理等手段證實(shí)其良惡性。惡性組100例，其中腺癌78例、鱗癌15例、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例、肉瘤樣癌2例；良性組60例，其中肉芽腫性炎36例、纖維化結(jié)節(jié)13例、慢性炎癥8例、硬化性血管瘤2例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移同時(shí)并發(fā)其他惡性腫瘤可能的患者；②既往肺部惡性腫瘤并接受腫瘤相關(guān)治療的患者；③存在其他器官嚴(yán)重功能不全的患者；④患者的臨床及病理資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 HRCT檢查方法：儀器選擇德國西門子公司生產(chǎn)的計(jì)算機(jī)X線斷層攝影機(jī)(CT)，螺旋掃描(64層及以上)及成像(16層以上CT，含16層)處理。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流300mA，高分辨力掃描層厚為0.5～1.5mm，層間距為5mm進(jìn)行圖像重建?；颊呷⊙雠P位，囑患者深吸氣屏氣后進(jìn)行掃描，范圍自胸廓入口至膈肌。由兩位放射科高年資醫(yī)師雙盲獨(dú)立閱片并記錄HRCT影像學(xué)特征，包括結(jié)節(jié)部位、直徑、密度、有無空泡征、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征，意見不一致時(shí)經(jīng)討論獲得最終診斷結(jié)果。

1.2.2 血清腫瘤標(biāo)志物檢測：所有患者于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取外周靜脈血5ml，置于離心機(jī)中以3000r/min離心10min后獲取血清，使用雅培Abbott全自動生化分析儀(型號c16000)檢測血清癌胚抗原(CEA)、胃泌素釋放肽前體(ProGRP)及細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)水平，檢測試劑盒由雅培公司提供，檢測步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料的頻數(shù)用百分比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；利用二元Logistic回歸分析構(gòu)造HRCT征象與腫瘤標(biāo)志物水平的聯(lián)合指標(biāo)，繪制各指標(biāo)的ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)，比較各指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確率、敏感度及特異度；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組HRCT征象比較 惡性結(jié)節(jié)組的直徑明顯大于良性結(jié)節(jié)組，惡性組在分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜牽拉征的發(fā)生率明顯高于良性組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者HRCT征象對比

續(xù)表1

2.2 兩組血清CEA、ProGRP及CYFRA21-1水平比較 惡性結(jié)節(jié)組的血清CEA、CYFRA21-1水平高于良性結(jié)節(jié)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 兩組患者血清CEA、ProGRP及CYFRA21-1水平對比

2.3 HRCT征象及與CEA、CYFRA21-1聯(lián)合檢測的診斷效能 HRCT上通過分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜牽拉征及結(jié)節(jié)直徑聯(lián)合CEA、CYFRA21-1診斷的ROC曲線下面積(AUC)為0.926，其診斷敏感度和特異度分別為88.00%和86.70%，均大于單項(xiàng)檢測指標(biāo)，結(jié)果見表3及圖1所示。

表3 不同指標(biāo)對惡性孤立性肺結(jié)節(jié)診斷的ROC曲線分析

3.討論

雖然目前肺癌的診療技術(shù)取得顯著進(jìn)展，但其預(yù)后和生存期未見明顯改善，且隨著惡性腫瘤分期的進(jìn)展，患者的生存率有所下降。肺結(jié)節(jié)的早期篩查具有重要的臨床意義，也給其良惡性鑒別診斷帶來了巨大的挑戰(zhàn)[8]。目前肺結(jié)節(jié)的評估尚無統(tǒng)一的鑒別標(biāo)準(zhǔn)，只能通過嚴(yán)格判讀影像學(xué)資料并結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物進(jìn)一步分析，在提高肺結(jié)節(jié)良惡性診斷率的同時(shí)避免了過度診療。其中HRCT相比常規(guī)CT更好地顯示肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部及邊緣特征，其聯(lián)合薄層CT掃描與高分辨頻率重組系統(tǒng)，以及多層面重建、多角度成像功能，在一定程度上降低容積效應(yīng)的干擾，提高了肺內(nèi)組織的空間分辨率，可以更清晰地顯示肺內(nèi)小葉間隔、支氣管及血管，為肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供更有價(jià)值的證據(jù)，有效提高了診斷準(zhǔn)確性[9，10]。已有相關(guān)研究表明，結(jié)節(jié)直徑大、分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜牽拉征是提示惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Macmahon等[11]相關(guān)研究里指出，肺結(jié)節(jié)的直徑越大，其為惡性結(jié)節(jié)的概率越高。分葉征、毛刺征等結(jié)節(jié)邊緣特征是惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)表現(xiàn)，對診斷周圍型肺癌具有較大價(jià)值，并且血管集束征、胸膜牽拉征的出現(xiàn)也增加了孤立性肺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)[12，13]。本次研究結(jié)果顯示，惡性組的結(jié)節(jié)直徑顯著大于良性組，惡性組在分葉、毛刺、血管集束及胸膜牽拉等征象的發(fā)生率明顯高于良性組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與大多數(shù)研究是一致的。

血清腫瘤標(biāo)志物除廣泛應(yīng)用于檢測肺惡性腫瘤及療效評估、預(yù)后和復(fù)發(fā)等，其在早期的惡性結(jié)節(jié)中也有所表達(dá)，故也可用于肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的早期評價(jià)，臨床上通常采用多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測以彌補(bǔ)單一指標(biāo)診斷敏感度和特異度較低的不足[14]。CEA位于內(nèi)胚層細(xì)胞分化而來的腫瘤細(xì)胞表面，可以參與細(xì)胞黏附的一種多糖蛋白復(fù)合物，在正常人體血液內(nèi)含量極少。有研究發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)患者的血清CEA較良性結(jié)節(jié)患者明顯升高(P<0.05)，此次研究結(jié)果與其報(bào)道一致。CYFRA21-1也稱作細(xì)胞角蛋白19可溶性片段，存在于上皮源性腫瘤細(xì)胞中，Li等[15]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺癌患者的血清CYFRA21-1水平明顯升高，尤其在非小細(xì)胞肺癌中，因此作為其可靠的敏感指標(biāo)。

本次研究行ROC曲線分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)直徑、分葉征、毛刺征及結(jié)節(jié)邊緣毛糙聯(lián)合CEA、CYFRA21-1鑒別診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的曲線下面積最大，診斷敏感度和特異度分別為77.00%和85.00%，均大于單項(xiàng)檢測指標(biāo)，提示聯(lián)合檢測的診斷效能更高。此次研究與馮旭霞[16]等研究結(jié)果大體一致，同樣采用HRCT聯(lián)合多種腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行檢測以進(jìn)一步提高臨床診斷準(zhǔn)確率。綜上所述，HRCT征象與血清CEA、CYFRA21-1聯(lián)合檢測比單獨(dú)檢測更具有臨床意義，進(jìn)一步提高診斷效能，為肺結(jié)節(jié)的臨床評估提供指導(dǎo)性的證據(jù)。