康曉珍 彭煒童 魏壽忠

直接抗人球蛋白試驗(yàn)（direct antiglobulin test，DAT），用于檢測(cè)紅細(xì)胞上致敏的不完全抗體或補(bǔ)體，是一種可以用來(lái)診斷機(jī)體溶血性貧血的手段，陽(yáng)性常見(jiàn)于自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）、新生兒溶血?。╢emolytic disease of the newborn，HDN）、藥物溶血性貧血（drug-induced hemolytic anemia，DIHA）、輸血反應(yīng)、應(yīng)用人血制品后、器官移植后等。多種疾病會(huì)造成DAT陽(yáng)性，有文獻(xiàn)報(bào)道住院做血型及備血患者中， DAT陽(yáng)性率達(dá)10.85%[1]；在內(nèi)科貧血患者中，DAT陽(yáng)性率達(dá)40%左右[2-3]。檢測(cè)DAT能幫助識(shí)別溶血是否有免疫基礎(chǔ)[4]，以及免疫性溶血性貧血的類(lèi)型，進(jìn)而判斷溶血的嚴(yán)重程度。多數(shù)DAT陽(yáng)性患者因體內(nèi)RBC破壞速度快于機(jī)體造血速度而伴有一定程度的貧血[5]，需要輸注紅細(xì)胞治療。目前研究報(bào)道的DAT陽(yáng)性患者輸血有效率從26.67%到100%均有出現(xiàn)，差距較大[6-8]。為深入研究DAT陽(yáng)性結(jié)果在貧血患者中的疾病分布，DAT陽(yáng)性患者輸注紅細(xì)胞后的輸血療效，現(xiàn)選取我院2015年～2020年83例DAT陽(yáng)性且輸注紅細(xì)胞治療的患者，共輸注紅細(xì)胞135人次，分析患者的DAT陽(yáng)性分型、凝集強(qiáng)度及輸注紅細(xì)胞后的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2015年～2020年83例DAT試驗(yàn)陽(yáng)性且輸注紅細(xì)胞的患者，其中男43例，女40例；年齡15～91歲，平均年齡62.65歲。輸血次數(shù)共135次，微柱凝膠法交叉配血試驗(yàn)主側(cè)陰性，次側(cè)1+～3+。83例患者中有6例抗體篩查試驗(yàn)陽(yáng)性，強(qiáng)度1+～3+。所有患者均未發(fā)生輸血不良反應(yīng)。選取同期同一科室DAT陰性且輸注紅細(xì)胞的患者為對(duì)照組，病種構(gòu)成與DAT陽(yáng)性組相匹配，共135例，其中男65例，女70例；年齡17～87歲，平均年齡54.70歲。排除繼續(xù)失血，血滲透到血管外，大量補(bǔ)液（稀釋?zhuān)?，體外循環(huán)丟失，機(jī)械破壞等因素。

2 試劑與儀器 抗人球蛋白（抗-IgG、抗-C3d）檢測(cè)卡（微柱凝膠法），江蘇力博醫(yī)藥生物技術(shù)股份有限公司；低離子抗人球蛋白卡（微柱凝膠法），美國(guó)Bio-Rad公司；ABO、RhD血型檢測(cè)卡（微柱凝膠），長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司；抗體篩選紅細(xì)胞試劑盒，上海血液生物醫(yī)藥有限公司。湘儀L500離心機(jī)，湖南湘儀實(shí)驗(yàn)室儀器開(kāi)發(fā)有限公司；IDIncubator 37 SI 離心機(jī)，美國(guó)Bio-Rad公司；TD-A型血型血清學(xué)用離心機(jī)，長(zhǎng)春博研科學(xué)儀器有限責(zé)任公司。

3 檢測(cè)方法 交叉配血試驗(yàn)采用微柱凝膠法低離子抗人球蛋白卡進(jìn)行檢測(cè)，直接抗人球蛋白試驗(yàn)、血型鑒定、抗體篩查檢測(cè)參照第4版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]。

4 紅細(xì)胞輸注效果的判定 按輸血協(xié)作組提出的實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)[10]。輸注紅細(xì)胞后第二天復(fù)查血紅蛋白（Hb），并與輸血前相比，如果Hb沒(méi)有升高到預(yù)期值， 并在排除繼續(xù)失血、血液被稀釋等原因，且臨床未見(jiàn)溶血性輸血反應(yīng)體征后，視為紅細(xì)胞無(wú)效輸注。

注：①輸入量以全血為標(biāo)準(zhǔn)，各種紅細(xì)胞制劑折算為對(duì)應(yīng)原料全血量；②兒童按0.09 L/kg計(jì)算；③90%為檢驗(yàn)誤差。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 83例DAT陽(yáng)性輸血患者科室、疾病類(lèi)型與直抗分型 83例DAT陽(yáng)性輸血患者中，常見(jiàn)的疾病類(lèi)型是血液病、感染性疾病、腎臟疾病和其他不明原因，分別有36例（43.37%）、22例（26.51%）、7例（8.43%）、7例（8.43%）。DAT分型后，單獨(dú)IgG陽(yáng)性占比最高（70，84.34%），凝集以±～2+為主；IgG+C3d陽(yáng)性占比次之（9，10.84%），凝集以4+為主；單獨(dú)C3d陽(yáng)性（4，4.82%），凝集以2+為主，詳見(jiàn)表1。

表1 83例DAT陽(yáng)性輸血患者科室、疾病類(lèi)型與直抗分型

2 DAT陽(yáng)性組及陰性組患者輸注紅細(xì)胞前后Hb、RBC、Hct值的變化 對(duì)DAT陽(yáng)性組及陰性組患者輸注紅細(xì)胞前后Hb、RBC、Hct進(jìn)行分析，DAT陽(yáng)性組輸血前RBC和Hct值低于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輸血后，DAT陽(yáng)性組Hb、RBC、Hct上升值/U均低于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 DAT陽(yáng)性組及陰性組患者輸注紅細(xì)胞前后Hb、RBC、Hct的變化

3 不同DAT陽(yáng)性亞組和陰性組患者輸注紅細(xì)胞前后Hb值的變化 對(duì)不同DAT陽(yáng)性亞組和陰性組患者輸注紅細(xì)胞前后Hb進(jìn)行分析，IgG+C3d組輸血前Hb值低于陰性組、IgG組和C3d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C3d組輸血后Hb上升值/U低于陰性組、IgG+C3d組、IgG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IgG組輸血后Hb上升值/U低于陰性組、IgG+C3d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 不同DAT陽(yáng)性亞組和陰性組患者輸注紅細(xì)胞前后Hb值的變化

4 DAT陽(yáng)性組和陰性組患者輸注紅細(xì)胞后有效率 對(duì)DAT陽(yáng)性組與陰性組患者輸注紅細(xì)胞后有效率進(jìn)行比較，陽(yáng)性組有效率明顯低于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表4。

表4 DAT陽(yáng)性組和陰性組患者輸注紅細(xì)胞后有效率的比較

5 不同類(lèi)型DAT陽(yáng)性亞組患者間輸注紅細(xì)胞后有效率 對(duì)不同類(lèi)型DAT陽(yáng)性亞組患者輸注紅細(xì)胞后有效率IgG+C3d組、IgG組、C3d組分別為90.00%、61.34%、16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 不同類(lèi)型DAT陽(yáng)性亞組患者間紅細(xì)胞輸注有效率的比較

6 DAT陽(yáng)性分型后不同凝集強(qiáng)度對(duì)輸注紅細(xì)胞療效的影響 對(duì)不同類(lèi)型DAT陽(yáng)性標(biāo)本的凝集強(qiáng)度進(jìn)行分析，不同凝集強(qiáng)度亞組間紅細(xì)胞輸注效果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表6。

表6 不同凝集強(qiáng)度DAT陽(yáng)性結(jié)果對(duì)輸注紅細(xì)胞療效的影響

討 論

DAT陽(yáng)性對(duì)輸血療效的影響一直受到學(xué)者的關(guān)注。從DAT陽(yáng)性的原因分析，AIHA、HDN、DIHA、應(yīng)用血制品、器官移植，同種異型抗原或藥物性抗原刺激產(chǎn)生相應(yīng)的抗體等因素，均可能造成DAT陽(yáng)性。本研究中，DAT陽(yáng)性且輸血的患者主要集中在血液病，占41.86% ，與周朝霞等報(bào)道相似[7]。DAT陽(yáng)性分型中，單獨(dú)IgG型最多，占83.72%（72/86），與梅城等[11]報(bào)道相符，主要集中在白血病和感染性疾病，可能的原因是長(zhǎng)期輸注血液制劑、感染以及藥物誘導(dǎo)所致；IgG+C3d復(fù)合型抗體主要集中在AIHA和SLE，可能與患者免疫功能紊亂，自身抗體生成增多有關(guān)。此外，本文中有6例抗體篩查陽(yáng)性患者，2例經(jīng)鑒定為AIHA患者，其余4例主要是淋巴瘤、MDS患者，嚴(yán)格按照規(guī)范給予主側(cè)配血陰性的血液輸注，結(jié)果4例均輸注無(wú)效，故不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性對(duì)輸血效果的影響也不容忽視。

紅細(xì)胞輸注效果與患者的疾病診斷、輸血史、妊娠史、藥物史等有密切的關(guān)系[12]。本研究表明，DAT陽(yáng)性組Hb、RBC、Hct輸血后均有所提升，未發(fā)生輸血不良反應(yīng)，但上升值幅度均低于陰性組，說(shuō)明DAT陽(yáng)性患者輸血也有一定的治療效果。DAT陽(yáng)性不一定意味著紅細(xì)胞生存期縮短，還可能與抗體和補(bǔ)體的種類(lèi)有關(guān)。本研究IgG+C3d組患者輸血前Hb與IgG組、C3d組及陰性對(duì)照組比較，明顯降低（P＜0.05），提示IgG+C3d型抗體的患者本身溶血最嚴(yán)重，這與CHAUDHARY等[13]報(bào)道相符。輸血后Hb上升值/U比較，陰性對(duì)照組＞IgG+C3d組＞IgG組＞C3d組，其中C3d組明顯低于陰性對(duì)照組、IgG+C3d組及IgG組（P＜0.05），DAT陽(yáng)性組輸血有效率（60.87%）明顯低于陰性組（80.43%）（P＜0.01），說(shuō)明DAT陽(yáng)性患者輸入異體紅細(xì)胞后，Hb也會(huì)有所提升，但是達(dá)不到DAT陰性組的效果。IgG組輸注有效率顯著大于C3d組，一方面可能與IgG亞類(lèi)有關(guān)，IgG1及IgG3型導(dǎo)致的溶血更為嚴(yán)重[14]；另一方面，C3d常見(jiàn)于由惡性疾病、感染等引起的冷凝集素綜合征（CAS），其紅細(xì)胞的破壞主要由補(bǔ)體介導(dǎo)，導(dǎo)致紅細(xì)胞在肝臟發(fā)生嚴(yán)重血管外溶血[15]，輸注紅細(xì)胞后，C3d可能繼續(xù)結(jié)合并破壞紅細(xì)胞，導(dǎo)致輸注有效率更低。IgG+C3d組患者輸血有效率達(dá)90.91%，明顯高于段秉政[6]等報(bào)道。這可能與本研究IgG+C3d型及單獨(dú)C3d型抗體陽(yáng)性占比較少，而段秉政報(bào)道的多抗體組占比較高有關(guān)，還可能因DAT陽(yáng)性患者輸血前臨床藥物干預(yù)、遲發(fā)性溶血在24h內(nèi)Hb無(wú)法體現(xiàn)有關(guān)。DAT陽(yáng)性分型與紅細(xì)胞輸注有效率之間是否存在一定的關(guān)系，有待進(jìn)一步加大樣本量、延長(zhǎng)個(gè)體觀察時(shí)間深入分析。

有研究表明DAT凝集強(qiáng)度越強(qiáng)，溶血及貧血程度越嚴(yán)重[8]，輸血有效率隨著抗體強(qiáng)度的增強(qiáng)而逐漸降低[6，16]。也有報(bào)道患者DAT陽(yáng)性強(qiáng)度與紅細(xì)胞輸注效果無(wú)關(guān)[7，17]。本研究表明，DAT陽(yáng)性分型后不同凝集強(qiáng)度對(duì)輸注紅細(xì)胞療效無(wú)影響，與陳麟鳳等[7，17]報(bào)道相符，可能與本研究中IgG+C3d組及C3d組的樣本例數(shù)較少有關(guān)。DAT陽(yáng)性分型后不同凝集強(qiáng)度對(duì)輸血療效的影響有待進(jìn)一步加大樣本量深入分析。

綜上所述，DAT陽(yáng)性對(duì)輸入異體紅細(xì)胞的影響機(jī)制尚未清楚，不能因?yàn)镈AT陽(yáng)性影響次側(cè)配血而拒絕為患者輸血，同時(shí)也要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，避免溶血反應(yīng)或輸血無(wú)效發(fā)生，必要時(shí)需進(jìn)行抗體鑒定、放散試驗(yàn)、流式細(xì)胞術(shù)等對(duì)DAT陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)一步分析。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突