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        腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后患者發(fā)生膽瘺的危險因素分析

        2022-06-22 02:07:52王兆軍
        關鍵詞:膽瘺探查膽汁

        楊 鋒,王兆軍

        (寶應縣人民醫(yī)院普外科,江蘇 揚州 225800)

        膽總管結石是一種位于膽總管內,好發(fā)于膽總管下端,與膽汁瘀積、膽道感染、膽道蛔蟲等密切相關的急性或慢性結石性疾病,通常并發(fā)膽管梗阻,若不能及時解除梗阻,可能導致患者感染進一步加劇,從而出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎,甚至危及患者生命。腹腔鏡膽總管探查一期縫合術是目前臨床治療膽總管結石的方法之一,其具有微創(chuàng)、療效確切、患者住院時間短等優(yōu)點,可有效改善患者臨床癥狀,但術后膽道易受到相關細菌或病毒的感染而引起切口難以愈合,從而導致膽瘺的發(fā)生;膽瘺是一種腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后較嚴重的并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)為腹部脹痛不適,伴惡心、嘔吐、畏寒發(fā)熱等,隨著病情的發(fā)展,會出現(xiàn)全身的高熱反應、血壓下降、尿少、暈厥等感染性休克的癥狀,甚至導致肛門停止排氣、排便等[1-2]?;诖?,本研究旨在探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后患者發(fā)生膽瘺的危險因素,為后期臨床診治提供有效的參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年7月寶應縣人民醫(yī)院收治的159例行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的膽總管結石患者的臨床資料,根據(jù)患者術后是否發(fā)生膽瘺將其分為膽瘺組(22例)和非膽瘺組(137例)。診斷標準:所有患者均參照《實用臨床外科診療學》[3]中膽總管結石的相關診斷標準。納入標準:符合上述診斷標準者;臨床表現(xiàn)為上腹絞痛、對穿性背痛、寒顫、高熱和黃疸等,同時可能發(fā)生膽管梗阻和急性化膿性膽管炎者;膽瘺患者表現(xiàn)為右上腹疼痛、壓痛、肌緊張,同時腹腔引流管引流液檢測為膽汁,且其中膽紅素水平>10 μmol/L,持續(xù)時間超過3 d,或含膽汁的引流液量超過100 mL/d者[4];均進行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術治療者;臨床資料完整者;首次進行肝膽手術者等。排除標準:肝外膽管惡性狹窄者;合并胰腺炎、肝炎等疾病者;術前并發(fā)膽囊炎者;合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、腎功能疾病者等。本研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準。

        1.2 手術與檢測方法 ①手術方法:患者全身麻醉后建立氣腹,經(jīng)四孔(或三孔)法入腹,常規(guī)分離膽囊三角并夾閉膽囊管、膽囊動脈,縱行切開膽總管前壁;纖維膽道鏡探查膽道后取石,檢查膽總管下端、左右肝管及小分支無結石殘留后,使用4-0可吸收線一期間斷或連續(xù)縫合膽總管前壁切口,術后常規(guī)引流[5]。②于術前采集所有患者空腹靜脈血5 mL,經(jīng)離心(3 500 r/min,10 min)后取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清總膽紅素(TBiL)水平。

        1.3 觀察指標 ①單因素分析,統(tǒng)計所有腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后患者的臨床資料,包括性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[6]、術前TBiL水平、膽總管結石數(shù)量、膽總管直徑、膽汁性狀、手術時間、術中出血量、膽總管縫合方式、膽總管切口長度、結石直徑、結石嵌頓、乳頭閉合蠕動(與術前相比,術后影像學檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭開閉蠕動明顯減慢為異常,否則為正常)等,并對其進行單因素分析。②多因素Logistic回歸分析,將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型中分析,篩選出影響腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后患者發(fā)生膽瘺的危險因素。

        1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗,危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 單因素分析 膽瘺組中膽總管直徑<1 cm、膽汁渾濁、手術時間≥ 2 h、膽總管縫合方式為連續(xù)縫合、膽總管切口長度≥ 1.5 cm、結石嵌頓、乳頭閉合蠕動異常的患者占比均顯著高于非膽瘺組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表 1。

        表1 影響腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后患者發(fā)生膽瘺的單因素分析[例(%)]

        續(xù)表1

        2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量,將腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后患者發(fā)生膽瘺作為因變量,納入多因素Logistic回歸分析模型,結果顯示,膽總管直徑<1 cm、膽汁渾濁、手術時間≥ 2 h、膽總管縫合方式為連續(xù)縫合、膽總管切口長度≥ 1.5 cm、結石嵌頓、乳頭閉合蠕動異常均為腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后患者發(fā)生膽瘺的獨立危險因素,差異均有統(tǒng)計學意義(OR= 1.891、2.469、2.214、2.134、2.924、2.210、2.239,均P<0.05),見表2。

        表2 影響腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后患者發(fā)生膽瘺的多因素Logistic回歸分析

        3 討論

        膽總管結石可能引發(fā)患者機體一系列并發(fā)癥(膽道感染、膽道出血、膽源性肝硬化等)的發(fā)生,嚴重影響患者的生活質量;腹腔鏡膽總管探查一期縫合術作為臨床治療膽總管結石主要手術方式之一,具有創(chuàng)傷小、費用低、患者術后恢復快等優(yōu)勢,療效顯著,但由于術后膽汁只能經(jīng)膽管下段排出,在十二指腸乳頭括約肌張力增加、膽管壓力升高的狀態(tài)下,更容易發(fā)生膽瘺,從而誘發(fā)腹腔、肺部、膈下等部位嚴重感染,影響患者預后,甚至危及生命。因此通過對膽總管結石患者腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后膽瘺發(fā)生的危險因素進行分析,對于改善患者預后和保障患者生命安全具有重要意義。

        本研究結果顯示,膽總管直徑<1 cm、膽汁渾濁、手術時間≥ 2 h、膽總管縫合方式為連續(xù)縫合、膽總管切口長度≥ 1.5 cm、結石嵌頓、乳頭閉合蠕動異常均為腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后患者發(fā)生膽瘺的獨立危險因素。分析其原因可能為,膽總管直徑較小的患者其膽總管壁通常較薄,切口部位縫合針眼的存在使得其膽總管直徑進一步減小,與膽總管直徑>1 cm的患者相比,其切口段膽管壁承受的側壁壓力更大,進而易導致膽瘺的發(fā)生[7]。因此在對膽總管直徑較小的膽總管結石患者進行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術治療后,可通過放置腹腔引流管進行膽汁引流,防止膽瘺的發(fā)生,而對于膽汁流量較大的患者,需要及時進行影像學探查,明確腹腔內情況,并經(jīng)內鏡鼻膽管引流術對其進行治療,減少膽瘺的發(fā)生。

        膽汁渾濁的患者膽汁的炎癥程度較高,同時黏稠度較大,患者術后膽管壁壓力升高,炎性膽汁可能刺激膽管黏膜造成黏膜充血水腫,進而導致膽瘺的發(fā)生[8]。因此對于病情危重程度較低的膽總管結石患者,在進行手術治療之前應給予充分抗感染治療,通過降低機體炎癥反應而降低患者膽汁渾濁度,進而減少患者術后膽瘺發(fā)生的風險。手術時間較長的患者可能存在較嚴重的手術粘連,手術難度較大,導致膽管壁缺血時間延長,影響術后膽管切口愈合,進而導致患者術后膽瘺的發(fā)生[9-10]。因此應加強對醫(yī)師的培訓,提高醫(yī)師對手術操作的熟練度,縮短手術時間,減少患者術后膽瘺發(fā)生的風險。

        膽總管縫合方式為連續(xù)縫合可能造成患者膽總管前壁縫線拉力不均勻而影響膽管切口對合,增加膽瘺發(fā)生的風險。因此在對腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后膽總管結石患者進行膽管切口縫合時,應根據(jù)患者實際情況選擇適合的縫合方法。一般來說間斷縫合雖然需行多次打結,但可有效避免縫線張力不均,同時更容易控制針距和邊距,可有效降低患者術后膽瘺發(fā)生的風險[11-12]。膽總管切口較長,后期縫合難度越大,同時對于醫(yī)師的縫合技術要求越高,而且過度縫合會造成膽總管狹窄,引起膽總管管壁壓增大,進而導致膽瘺的發(fā)生。因此在術中應盡量縮短患者膽總管切口長度,降低縫合難度,從而降低患者術后膽瘺發(fā)生的風險[13]。

        嵌頓結石主要位于膽總管下段,引起特殊的病理位置,常規(guī)膽道鏡取石成功率較低,因此臨床通常采用鈥激光碎石后膽道鏡取石,但會對膽道內壁造成損傷,同時可引起患者十二指腸乳頭水腫及膽總管、胰管末端、壺腹部周圍環(huán)形括約肌功能降低,導致患者術后膽瘺的發(fā)生[14]。因此對于嵌頓結石患者,臨床術前應謹慎探查患者結石位置,盡量一次碎石和取石成功,避免反復碎石、取石對患者膽管及其相關組織造成損傷;同時應根據(jù)結石大小、硬度及患者對治療的耐受程度來調整鈥激光碎石能量,在保證碎石效果的基礎上降低對患者膽道組織的損傷。乳頭閉合蠕動異常在進行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后膽總管結石患者容易發(fā)生膽總管下端水腫痙攣、膽總管、胰管末端、壺腹部周圍環(huán)形括約肌功能異常,進而導致患者發(fā)生膽瘺。因此對于乳頭閉合蠕動的膽總管結石患者,臨床可通過術前準確定位結石情況以減少手術對患者膽道及其相關組織的損傷,進而預防患者術后膽瘺的發(fā)生。

        綜上,膽總管直徑<1 cm、膽汁渾濁、手術時間≥ 2 h、膽總管縫合方式為連續(xù)縫合、膽總管切口長度≥ 1.5 cm、結石嵌頓、乳頭閉合蠕動異常均為腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后患者發(fā)生膽瘺的獨立危險因素,臨床可對有以上特征的患者進行針對性治療或干預,從而降低患者術后膽瘺的發(fā)生風險。但本研究所選的樣本量少,因此未來需擴大樣本量,進行多中心的深入研究,以驗證本研究的結論。

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