周 輝，唐曉平

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科，四川 南充 637000）

重型顱腦損傷屬于臨床常見的一種危急重癥，是導致青年人群死亡和殘疾的常見原因之一，已成為臨床重點關注的問題。大量文獻報道顯示，采用去骨瓣減壓術可有效緩解重型顱腦損傷所致的顱內高壓，效果得到肯定，已成為治療重型顱腦損傷最常見的手術方式之一[1-3]。但由于患者行去骨瓣減壓術時需打開蛛網膜，對腦內血腫、壞死腦組織等進行清除，盡管術后會行硬膜減張縫合并通過引流管對部分腦脊液進行引流，但拔管后腦脊液仍然會從蛛網膜的瘺口流出而在硬膜下聚集，從而形成硬膜下積液。當積液量較多時，會增加患者顱內壓，影響患者的預后[4]。因此，對于重型顱腦損傷患者，如何有效預防去骨瓣減壓術后繼發(fā)硬膜下積液具有重要的臨床意義，故設立本研究，現將研究結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月至2021年6月川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的204例重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術后患者的臨床資料。納入標準：符合《神經外科學》[5]中的相關診斷標準者，并經診斷有明確的顱腦外傷者；傷后昏迷時間＞6 h或傷后24 h內意識逐漸模糊、病情惡化再次昏迷6 h以上者；入院格拉斯哥昏迷量表（GCS）[6]評分≤ 8分者；行去骨瓣減壓術治療者等。排除標準：既往有顱腦手術史者；既往有顱內占位、顱內感染等疾病史者；合并嚴重胸腹聯合傷者；合并心、肺、肝、腎等實質器官嚴重病變與惡性腫瘤者；病情過重，術后1周內死亡者等。研究經川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法 ①所有患者入院后行頭顱CT檢查，符合去骨瓣減壓術手術指征后行去骨瓣減壓術，根據術后是否發(fā)生硬膜下積液將其分為硬膜下積液組（75例）和非硬膜下積液組（129例），其中硬膜下積液的診斷標準[7]：CT 檢查見硬腦膜下腔新月形低密度區(qū)，密度與腦脊液類似，寬度超過3 mm，無硬腦膜強化。對影響重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后繼發(fā)硬膜下積液的影響因素進行單因素分析，包括性別、年齡、基礎疾病、中線移位≥ 10 mm、硬膜下血腫（sub dural hematoma, SDH）、硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）、蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）、皮層切開、腦疝、術前GCS評分、去骨瓣減壓術側別、手術出血量、骨瓣邊緣至中線距離、骨窗面積、術后肺部感染、術后顱內感染。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，篩選影響重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后繼發(fā)硬膜下積液的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析處理數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析，各變量之間的多重共線性采用容差和方差膨脹系數（VIF）衡量，VIF＜3提示各變量不存在共線性。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，硬膜下積液組中線移位≥ 10 mm、SDH、SAH、皮層切開、腦疝、單側去骨瓣減壓術、術后顱內感染、骨瓣邊緣至中線距離≤ 2 cm的患者占比均顯著高于非硬膜下積液組，術前GCS評分顯著低于非硬膜下積液組，手術出血量顯著多于非硬膜下積液組，骨窗面積顯著大于非硬膜下積液組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后繼發(fā)硬膜下積液的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以影響重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后繼發(fā)硬膜下積液為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示，中線移位≥ 10 mm、SAH、皮層切開、術前GCS評分低、骨瓣邊緣距中線距離≤ 2 cm、術后顱內感染均是影響重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后繼發(fā)硬膜下積液的危險因素（OR= 3.522、1.742、3.077、2.537、2.356、4.315），差異均有統(tǒng)計學意義（均VIF＜3，均P＜0.05），見表 2。

表2 影響重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后繼發(fā)硬膜下積液的多因素Logistic回歸分析

3 討論

重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術能快速地增加顱腔容積、降低顱內壓，終止了顱內壓過高而造成的持續(xù)性腦損傷，在患者的救治中發(fā)揮著重要作用。部分患者術后繼發(fā)硬膜下積液，腦組織會因硬膜下積液產生的機械性壓迫和牽拉作用出現血氧失衡、水腫、代謝紊亂，甚至細胞死亡等繼發(fā)性腦損傷，對預后造成嚴重不良影響。目前關于重癥顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后硬膜下積液的發(fā)生機制尚不明確，但已有研究認可的是蛛網膜破裂和活瓣形成學說，該說法認為蛛網膜因外傷或者手術撕裂形成單向的活瓣，蛛網膜下腔的腦脊液通過單通道進入硬膜下腔而不能回流，從而導致腦脊液潴留于硬膜下腔內，形成硬膜下積液[8]。

本研究多因素Logistic回歸結果顯示，中線移位≥ 10 mm、SAH、皮層切開、術前GCS評分低、骨瓣邊緣距中線距離≤ 2 cm、術后顱內感染均是影響重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后繼發(fā)硬膜下積液的危險因素，分析其原因可能在于，中線移位≥ 10 mm提示創(chuàng)傷性腦損傷較為嚴重，盡管已行去骨瓣減壓術，但腫脹的腦組織在短時間內難以恢復，腫脹的腦組織導致腦脊液通道通暢性欠佳，腦脊液回流受到限制，導致硬膜下積液的發(fā)生[9]。因此，術前應制定完備的手術方案，確定合適的骨瓣大小，減壓要充分，必要時可行雙側去骨瓣減壓；術中清除血腫時應緩慢操作，避免顱內壓驟降引發(fā)新的出血；術中安置硬膜下引流，可起到一定預防作用[10]。SAH多因直接或間接暴力使腦表面血管損傷，其原因主要在于：①血凝塊堵塞中腦導水管，導致腦脊液循環(huán)受阻；②蛛網膜下腔的紅細胞及其降解產物無法清除釋放，加之腦內炎癥反應致使細胞裂解壞死，細胞碎片和蛋白質導致蛛網膜下腔出現粘連、狹窄現象，使蛛網膜絨毛喪失吸收功能[11]。因此，當發(fā)現SAH時可在術中打開側裂池和蛛網膜下腔先將血性腦脊液沖洗干凈，再用氯化鈉溶液沖洗基底池數次。術前GCS評分越低提示創(chuàng)傷性腦損傷越嚴重，GCS評分≤ 8分的患者CT常表現為中線移位、SAH及中腦導水管結構模糊，因此，術前GCS評分越低，術后越易引起硬膜下積液。重型顱腦損傷患者的持續(xù)性昏迷也會導致反流或誤吸。郭斯檾等[12]相關研究中有152例顱腦創(chuàng)傷患者術后出現肺部感染，肺部呼吸能力減弱，體內血氧含量不足，腦組織會因缺氧而腫脹，腦組織腫脹也會引起腦脊液循環(huán)及吸收障礙，從而引發(fā)硬膜下積液。因此，對于術前GCS評分較低的患者應制定完善的手術方案，術后早期行氣管切開或行高壓氧治療可減少硬膜下積液的發(fā)生。皮層切開會導致蛛網膜撕裂，可能會形成一個單方向的瓣狀破口，腦脊液經過單向活瓣口進入硬腦膜下腔卻無法回流，持續(xù)增高的顱內壓產生的推動力使得腦脊液不斷流入硬腦膜下腔形成硬膜下積液[13]。因此，手術應謹慎小心操作，盡量避免損傷皮層，如術中發(fā)現蛛網膜破裂，可適當擴大裂口，避免形成單向活瓣。骨瓣邊緣距中線距離≤ 2 cm時，腫脹外凸的腦組織會將中線處靜脈壓迫于骨窗緣，導致靜脈回流受到阻礙，血腦屏障間的滲透壓出現異常，從而影響到腦脊液回流，腦脊液大量聚集，繼發(fā)硬膜下積液[14]。因此，臨床手術操作時需注意骨瓣邊緣與中線的距離，骨瓣邊緣距中線距離≤ 2 cm時，采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3 cm。

重型顱腦損傷常合并顱底骨折，可能會出現腦脊液耳漏、鼻漏，顱腔在這種情況下有了與外界相通的機會，極易被外界細菌感染。加之去骨瓣減壓術主動破壞了顱骨的完整性與血腦屏障，機體對創(chuàng)傷、手術產生了強烈的應激反應，術后顱內感染率的發(fā)生風險升高[15]。臨床常采用術后放置引流管來預防出血、積液，但該操作可增加顱內感染的風險。顱內感染往往伴隨炎癥反應，炎性因子的刺激會促進腦脊液分泌，過量的腦脊液會積聚在硬膜下形成硬膜下積液。腦脊液、術區(qū)積液、顱內血液構成了一個適合細菌生成的環(huán)境，導致形成“感染-硬膜下積液-感染加重”的惡性循環(huán)。臨床工作中，可通過縮短手術時間和引流管放置時間來減少顱內感染的風險。當患者出現持續(xù)性高熱、頭痛、嘔吐、頸項強直、神志改變等癥狀時應高度重視，早期合理使用抗菌藥物和放置腰大池引流，可減少硬膜下積液的發(fā)生。

綜上，中線移位≥ 10 mm、SAH、皮層切開、術前GCS評分低、骨瓣邊緣距中線距離≤ 2 cm、術后顱內感染均是影響重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后繼發(fā)硬膜下積液的危險因素，臨床可據此給予患者干預措施，以預防術后繼發(fā)硬膜下積液。