韋玲利

（大埔縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，廣東 梅州 514299）

腦卒中是一種因腦部血管出現(xiàn)一定損傷導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，使得患者語(yǔ)言功能、聽(tīng)力功能及肢體功能均出現(xiàn)一定的障礙，發(fā)生偏癱的可能性較高，嚴(yán)重影響患者日常生活能力。針對(duì)腦卒中偏癱患者，臨床常采用康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，可在一定程度上減輕神經(jīng)功能缺損，但由于康復(fù)訓(xùn)練治療周期較長(zhǎng)，患者依從性較差，導(dǎo)致治療效果不佳[1]。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后偏癱屬于“中風(fēng)”范疇，主要與飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情志失調(diào)，以及老年患者正氣虧虛有關(guān)，應(yīng)以醒腦開(kāi)竅、疏通經(jīng)絡(luò)為治療原則。針灸主要通過(guò)刺激患側(cè)肢體上的主要穴位，起到疏通經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、調(diào)和氣血的作用；同時(shí)采用針刺和灸法并用，注重調(diào)節(jié)肝、脾、腎的陰陽(yáng)氣血，疏通四肢經(jīng)絡(luò)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，已被廣泛應(yīng)用于臨床各科常見(jiàn)病的康復(fù)治療[2]。本研究旨在探討針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱患者，對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力及血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2020年11月至2021年12月期間于大埔縣人民醫(yī)院就醫(yī)的50例腦卒中后偏癱患者分為兩組。對(duì)照組25例患者中男性15例，女性10例；年齡35～72歲，平均（50.22±1.41）歲；偏癱部位：左側(cè)16例，右側(cè)9例；卒中類型：缺血性18例，出血性7例；肢體肌力分級(jí)[3]：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為4、7、14例。觀察組25例患者中男性14例，女性11例；年齡36～71歲，平均（50.13±1.42）歲；偏癱部位：左側(cè)15例，右側(cè)10例；卒中類型：缺血性17例，出血性8例；肢體肌力分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為5、8、12例。兩組患者一般資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代中醫(yī)診斷與治療》[4]與《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；初次發(fā)病，入院時(shí)有偏癱癥狀者；存在一側(cè)偏癱者；肢體肌力Ⅰ～Ⅲ級(jí)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并四肢外傷、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響肢體功能疾病者；肝、腎功能障礙者；存在針灸禁忌證者；病程進(jìn)行性惡化者等?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?，大埔縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予抗血小板聚集、控制血壓血糖、降纖、抗凝等基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方式，包括：①運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者疾病不同階段，采用Bobath技術(shù)、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)方式包括良肢位的擺放、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練、抗痙攣訓(xùn)練、坐、站位平衡功能的訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移與步態(tài)訓(xùn)練等，30～45 min/次，1次/d。②作業(yè)療法康復(fù)訓(xùn)練。包括坐位平衡訓(xùn)練（推滾筒、拿放物品等）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（舉木釘、肩抬舉、佩戴分指板推砂磨板等）、日常生活能力訓(xùn)練（穿脫衣服、進(jìn)食、如廁、刷牙、擰毛巾等）等內(nèi)容，患者按照一定順序進(jìn)行各種動(dòng)作，反復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)患者掌握基本連貫動(dòng)作，30～45 min/次，1次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療，基本操作如下：①取穴。取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、鳳池、印堂、百會(huì)等主要穴位，失語(yǔ)者加金津、玉液；吞咽困難者加廉泉；口眼歪斜者加面部陽(yáng)明經(jīng)筋排刺；手握固不伸者加合谷透勞宮；足內(nèi)翻者加陽(yáng)陵泉、丘墟。②針刺。在針剌穴位處進(jìn)行常規(guī)酒精消毒，對(duì)患者針刺穴位進(jìn)行施針，頭針的捻針?biāo)俣葹?00 r/min，每隔10 min捻針1次，3 min/次，持續(xù)留針30 min，1次/d。兩組患者均持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效，參照《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[5]采用主癥與體征積分綜合評(píng)分法評(píng)判療效，顯效：患者肢體活動(dòng)與日常生活能力均顯著改善，功能缺損評(píng)分≥ 81%；有效：肢體功能輕度受限，日常生活能力有所改善，功能缺損評(píng)分為36%～80%；無(wú)效：肢體功能與日常生活能力受制明顯，功能缺損評(píng)分＜36%。總有效率=顯效率+有效率。②運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力。分別采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）[6]、Barthel指數(shù)（BI）[7]評(píng)分評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力，兩個(gè)評(píng)分總分均為100分，分值越高，表明患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力越好。③中醫(yī)證候積分，治療前后記錄患者感覺(jué)障礙、頭暈頭痛、乏力、肢體麻木等中醫(yī)證候積分，各項(xiàng)總分3分，根據(jù)無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分，分值越高，患者癥狀越嚴(yán)重[4]。④血清指標(biāo)，分別于治療前后采集患者空腹靜脈血4 mL，經(jīng)3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清NGF、NSE、BDNF水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 FMA、BI評(píng)分 與治療前比，治療后兩組患者FMA、BI評(píng)分均升高，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者FMA、BI評(píng)分比較( ±s, 分)

表2 兩組患者FMA、BI評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。FMA：簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表；BI：Barthel指數(shù)。

組別 例數(shù) FMA評(píng)分 BI評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 25 42.18±4.62 61.12±5.13*45.18±5.13 69.25±5.76*觀察組 25 42.36±4.66 68.26±5.52*45.25±5.17 76.65±6.28*t值 0.137 4.737 0.048 4.342 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 中醫(yī)證候積分 與治療前比，治療后兩組患者感覺(jué)障礙、頭暈頭痛、乏力、肢體麻木評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較( ±s, 分)

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較( ±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 感覺(jué)障礙 頭暈頭痛 乏力 肢體麻木治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 25 2.01±0.34 1.68±0.37* 1.98±0.42 1.29±0.33* 1.97±0.45 1.28±0.21* 2.11±0.42 1.51±0.31*觀察組 25 2.02±0.35 1.19±0.31* 1.97±0.41 0.91±0.28* 1.96±0.45 0.86±0.13* 2.09±0.42 1.02±0.23*t值 0.102 5.076 0.085 4.390 0.079 8.503 0.168 6.347 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血清學(xué)指標(biāo) 與治療前比，治療后兩組患者血清NGF、BDNF水平均升高，觀察組高于對(duì)照組；血清NSE水平均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NGF：神經(jīng)生長(zhǎng)因子；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；BDNF：腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。

組別 例數(shù) NGF(pg/mL) NSE(μg/L) BDNF(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 25 125.88±14.19 136.65±17.56* 31.15±4.25 21.01±2.45* 3.54±0.52 4.78±0.66*觀察組 25 126.25±14.28 151.12±20.26* 30.88±4.24 15.20±1.75* 3.52±0.51 6.02±0.81*t值 0.092 2.699 0.225 9.649 0.137 5.934 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦卒中后偏癱患者主要是因?yàn)槌鲅蚬Ｈ课粨p害到運(yùn)動(dòng)中樞或負(fù)責(zé)傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的纖維束，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能損害，輕者行走時(shí)需要他人攙扶，重者完全臥床，無(wú)法站立，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后偏癱患者需要進(jìn)行規(guī)律并且長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練，可激活休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞，使患者神經(jīng)功能重塑，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮，但對(duì)于功能障礙程度較深的患者，其康復(fù)功能訓(xùn)練效果也相對(duì)較差，見(jiàn)效緩慢，患者的治療依從性也不佳[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后偏癱主要是由于內(nèi)外之邪侵犯腦絡(luò)，阻滯腦絡(luò)，使腦部脈絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不暢，則出現(xiàn)髓海失養(yǎng)、神志不明、機(jī)關(guān)不利，從而導(dǎo)致出現(xiàn)偏身癱瘓，多屬經(jīng)絡(luò)不通、氣血不和證。中醫(yī)針灸可以改善腦部血液循環(huán)，促進(jìn)腦皮質(zhì)生物電活動(dòng)的提高，改善患者肌張力，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)，具有疏通氣血的功效；針灸通過(guò)對(duì)患者大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞進(jìn)行反復(fù)性刺激，增強(qiáng)中樞神經(jīng)的興奮性，重建或恢復(fù)正常反射弧，提高患者運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力[9-10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者治療總有效率、FMA、BI評(píng)分均高于對(duì)照組，感覺(jué)障礙、頭暈頭痛、乏力、肢體麻木中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，提示針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱患者，可有效緩解患者臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力，利于患者病情恢復(fù)。

NGF主要能夠維持細(xì)胞內(nèi)鈣離子穩(wěn)態(tài)，拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性，有效抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，降低自由基水平，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；NSE是參與糖酵解途徑的一種烯醇化酶，其水平可以反映腦損傷患者血腦屏障細(xì)胞膜的功能與神經(jīng)元的損傷情況；BDNF可避免興奮性氨基酸毒性造成的腦部損傷，糾正氧化應(yīng)激失衡和減少自由基的堆積，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[11-12]。本研究中，與對(duì)照組比，治療后觀察組患者血清NGF、BDNF水平均升高，血清NSE水平降低，提示腦卒中后偏癱患者經(jīng)針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后，可促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。分析其原因可能為，針灸可以改善患者腦動(dòng)脈的彈性，降低其緊張度，使血管擴(kuò)張，增加血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，從而改善腦部的血循環(huán)，促進(jìn)腦組織的修復(fù)；同時(shí)針灸通過(guò)刺激神經(jīng)再生長(zhǎng)，促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)，調(diào)節(jié)各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌，改善肢體偏癱情況，改善預(yù)后[13-14]。

綜上，腦卒中后偏癱患者經(jīng)針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后，其臨床癥狀得以緩解，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而提高運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力，利于患者病情恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。