蔣志超
(靖江雪秋骨康醫(yī)院骨科,江蘇 泰州 214599)
股骨粗隆間骨折是骨科常見的骨折類型之一,由于老年人群骨量流失嚴重,機體功能呈進行性降低,髖周肌群反應能力不足,可增加股骨粗隆間骨折的風險。而針對股骨粗隆間骨折的老年患者,傳統(tǒng)非手術治療需長時間臥床,但受老年人群體質影響,長期臥床易發(fā)生諸多并發(fā)癥,因此臨床應用受限[1]。故而,臨床認為對于無手術禁忌證的患者,應盡早開展手術治療。臨床多采用內固定手術來治療老年股骨粗隆間骨折患者,隨著新型固定材料誕生、骨科手術技術及理念進步,越來越多固定材料與方案被應用到老年股骨粗隆間骨折的內固定手術治療中。切開復位動力髖部螺釘(DHS)內固定、閉合復位股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)內固定均為臨床常用內固定方法,各有優(yōu)劣,其中DHS屬于髓外固定系統(tǒng),而PFNA屬于髓內固定系統(tǒng),但臨床實踐發(fā)現,受患者年齡、合并基礎疾病等不同因素的影響,兩者效果不一[2]?;诖耍狙芯考{入64例老年股骨粗隆間骨折患者,旨在探討不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的效果及對患者骨骼肌組織的影響,現報道如下。
1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2019年11月至2021年6月靖江雪秋骨康醫(yī)院收治的64例老年股骨粗隆間骨折患者分為對照組和研究組,各32例。對照組中男、女患者分別為19、13例;年齡61~83歲,平均(68.42±3.26)歲;左側22例,右側10例;骨折Evans分型[3]:Ⅰ型10例,Ⅱ型19例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例;摔傷21例,車禍9例,其他2例。研究組中男、女患者分別為20、12例;年齡60~79歲,平均(68.36±3.25)歲;左側19例,右側13例;骨折Evans分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型20例,Ⅲ型2例,Ⅳ型2例;摔傷18例,車禍10例,其他4例。對比兩組患者一般資料,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組間可比。納入標準:符合《實用骨科學(第4版)》[4]中的相關診斷標準,且經X線、CT等影像學檢查確診者;單側骨折者;年齡≥ 60歲者;新鮮股骨粗隆間骨折者等。排除標準:合并骨結核、骨腫瘤等疾病者;合并癡呆、精神分裂癥等精神系統(tǒng)疾病者;合并嚴重心、肝、腎功能障礙者;既往患側存在手術史者;除創(chuàng)傷之外其他原因引起的病理性骨折者等?;颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?,且研究已獲院內醫(yī)學倫理委員會批準。
1.2 手術方法 兩組患者術前均接受生化、心電圖、影像學等常規(guī)檢查,術前30 min靜脈滴注抗生素,并采用骨盆CT掃描三維重建檢查,做好標記線,術中均采用腰硬聯合麻醉。對照組患者接受DHS內固定治療,待麻醉發(fā)揮作用,先進行閉合牽引復位,通過C臂X線機透視下觀察骨折周圍與復位情況。復位滿意后,將患髖內收內旋,骨折部位消毒鋪巾,于股骨大粗隆頂點行10 cm左右的縱行切口,逐層切開皮膚,鈍性分離股外側肌至顯露股骨近端外側,觀察大粗隆情況,直視下行骨折復位,在大粗隆基底下2 cm處定位置入克氏針,針頭朝向股骨頸,通過影像學手段定位并調整頸干角與前傾角,確定復位滿意后,置入合適加壓螺釘與髖螺釘,固定側面鋼板。再次確認復位無誤后,清點器械,沖洗并縫合傷口,常規(guī)放置引流管,并用無菌敷料包扎。研究組患者接受PFNA內固定治療,待麻醉發(fā)揮作用,取患者仰臥位,患側墊高,使其向對側傾斜10°~15°,進行閉合牽引復位,后通過C臂X線機透視觀察骨折組織周圍與復位情況。復位滿意后,術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,于股骨大粗隆頂點近端約3 cm處作5 cm左右的手術切口,逐層切開皮膚,依次將臀中、小肌分開,充分顯露股骨大粗隆頂點,以大粗隆頂點偏前內側緣為進針點,將導針插入髓腔中央,同時確保無扭曲,經C臂X線機透視確認后,采用開孔器沿導針方向開孔并擴髓,后緩慢插入PFNA主釘至合適深度,安裝導向器,插入導針,達股骨頭關節(jié)面軟骨下1 cm處,再次確認導針置入合理后,沿導針方向鉆開股骨外側皮質,順著套筒置入螺旋刀片,并將尾部螺帽擰緊。確認骨折端及內固定無誤后,經皮鎖定遠端螺釘,清點器械無誤后,將切口沖洗并逐層閉合,常規(guī)放置引流管,并用無菌敷料包扎。兩組患者術后均行抗感染治療3 d,術后24 h或疼痛緩解后指導患者進行床上功能鍛煉,均于術后隨訪6個月。
1.3 觀察指標 ①術后6個月,根據髖關節(jié)Harris功能評分[5]評價兩組療效,Harris評分在90~100分為優(yōu),Harris評分在80~89分為良,Harris評分在70~79分為可,Harris評分<70分為差??們?yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。②手術相關指標,比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、開始負重站立時間、住院時間。③髖關節(jié)Harris功能評分,分別于術后1、3、6個月評估兩組患者Harris評分變化,總分為0~100分,分數越高表示髖關節(jié)功能恢復越好。④血清C-反應蛋白(CRP)、肌紅蛋白(Myo)、肌酸激酶(CK)水平,分別于術后3、24 h采集患者靜脈血3 mL,離心(3 000 r/min,10 min),取血清,采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清CRP、Myo水平,試劑盒來自南京建成生物工程研究所,采用酶動力學方法檢測血清CK水平,試劑盒來自天根生化科技(北京)有限公司。⑤并發(fā)癥,統(tǒng)計兩組患者術后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況,包括髖內翻畸形、感染、股骨干骨折、內固定松動、下肢靜脈血栓、股骨頸縮短等。
1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據分析,計數資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗;計量資料數據經正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布,以(±s)表示,兩組間相同時間點的比較采用單因素方差分析,組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 優(yōu)良率 術后6個月,研究組患者總優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者優(yōu)良率比較[例(%)]
2.2 手術相關指標 研究組患者手術、開始負重站立、住院時間均短于對照組,術中出血量、術后引流量均少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者手術相關指標比較( ±s)
表2 兩組患者手術相關指標比較( ±s)
組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后引流量(mL) 開始負重站立時間(d) 住院時間(d)對照組 32 71.72±14.39 326.43±22.21 172.19±19.42 25.89±2.37 18.55±3.77研究組 32 59.80±17.48 190.92±13.25 134.97±11.26 19.73±2.62 13.22±1.23 t值 2.978 29.640 9.379 9.863 7.603 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.3 髖關節(jié)Harris功能評分 兩組患者術后1~6個月髖關節(jié)Harris功能評分逐漸升高,且不同時間點研究組均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者髖關節(jié)Harris功能評分比較( ±s, 分)
表3 兩組患者髖關節(jié)Harris功能評分比較( ±s, 分)
注:與術后1個月比,*P<0.05;與術后3個月比,#P<0.05。
組別 例數髖關節(jié)Harris功能評分術后1個月 術后3個月 術后6個月對照組 32 70.48±6.44 74.54±5.63* 79.52±3.48*#研究組 32 74.50±6.48 81.52±5.64* 88.93±3.50*#t值 2.489 4.955 10.785 P值 <0.05 <0.05 <0.05
2.4 血清CRP、Myo、CK水平 與術后3 h比,術后24 h兩組患者血清CRP、Myo、CK水平均降低,且術后3、24 h研究組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表4。
表4 兩組患者血清CRP、Myo、CK水平比較( ±s)
表4 兩組患者血清CRP、Myo、CK水平比較( ±s)
注:與術后3 h比,△P<0.05。CRP:C-反應蛋白;Myo:肌紅蛋白;CK:肌酸激酶。
組別 例數CRP(mg/L) Myo(ng/mL) CK(U/L)術后3 h 術后24 h 術后3 h 術后24 h 術后3 h 術后24 h對照組 32 57.22±12.39 45.24±5.23△ 307.39±18.03 243.86±22.04△ 322.87±12.18 287.12±15.13△研究組 32 50.80±12.48 39.73±5.50△ 256.18±19.04 115.10±15.13△ 304.88±12.14 249.42±14.19△t值 2.065 4.107 11.047 27.246 5.918 10.281 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.5 并發(fā)癥 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。
表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
目前,我國人口結構老齡化趨勢明顯,老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也呈上升趨勢,由于髖關節(jié)為機體承重結構,骨折后患髖處腫脹、疼痛且不能行走,老年股骨粗隆間骨折患者自愈能力較弱[6]。DHS是通過鋼板與滑動螺釘來固定骨折部位的,且由于螺釘固定角度與頸干角相近,通過套筒中的滑動作用而發(fā)揮動力加壓效果,可以預防螺釘穿出股骨頭,有助于骨折愈合,所以,DHS曾經被臨床認為是治療股骨粗隆間骨折的金標準和首選材料;與此同時,臨床在進行DHS內固定時發(fā)現,該種方式對骨質外側壁的要求較高,需保持一定的完整性,而且對于內壁也具有一定的支撐力,所以對于創(chuàng)傷大、后內側皮質缺損骨折患者的治療存在一定局限性;另外,DHS內固定手術時間長、創(chuàng)傷較大、出血較多,無法有效控制股骨頭旋轉而易引起骨折端旋轉和位移,且螺釘可以切割松質骨,乃至穿出股骨頭,對于骨質疏松的老年患者應慎用[7]。
PFNA是由改良股骨近端髓內釘演變而來,具有微創(chuàng)、負重早的特點,術中將固定主釘放置在髖腔結構內部,通過內膨脹擠壓方式實現負荷傳導,明顯提升對股骨內、外側結構應力的作用,利于固定穩(wěn)定性的增加,且對股骨頭傳遞來的壓力力臂較髓外固定系統(tǒng)短,對骨折端不進行過多剝離,利于骨折端的恢復;此外,對于老年患者,PFNA在進入骨質過程中可通過寬闊的螺旋刀片產生自旋作用,擠壓周圍松質骨,可以在保留骨量的同時,提高周圍松質骨密度[8]。本研究中,研究組患者總優(yōu)良率高于對照組,且手術、開始負重站立、住院時間均短于對照組,術中出血量、術后引流量均少于對照組,提示相較于DHS內固定,采用PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效顯著,可縮短手術時間,減小手術創(chuàng)傷,減少出血量,更利于術后恢復。另外,本研究結果還顯示,術后1、3、6個月,研究組患者髖關節(jié)Harris功能評分均高于對照組,表明PFNA內固定手術更利于老年股骨粗隆間骨折患者髖關節(jié)功能的恢復。究其原因,PFNA內固定手術是采用螺旋刀片沿主釘緩慢滑動,因而獲得了更好的支撐和抗旋轉效果,可降低骨性髖臼負重區(qū)產生集中應力,進而減輕關節(jié)腫脹、疼痛,可刺激更多間質細胞分化成關節(jié)軟骨,促進術后康復,增強關節(jié)靈活性與組織的順應性,維持關節(jié)的穩(wěn)定,更利于骨折處愈合,并可早期行功能鍛煉,恢復髖關節(jié)功能[9]。
CRP作為炎癥反應的急性相蛋白,在手術創(chuàng)傷、感染時會增加釋放;Myo、CK多存在于心肌組織中,在心肌損傷時可劇烈升高;同時,其也會存在于骨骼肌組織中,其水平高低與骨骼肌組織受損嚴重程度呈正比[10]。本研究進一步對兩種內固定方式的治療機制進行分析發(fā)現,術后3、24 h研究組患者血清CRP、Myo、CK水平均低于對照組,提示相較于DHS內固定,采用PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效更好,可有效減輕機體炎癥反應,減少骨骼肌損傷??赡苁怯捎赑FNA內固定手術對患者的創(chuàng)傷更小,對骨骼肌切割解剖作用更弱,可減小對血管、骨膜及軟組織的剝離面積,降低術后組織損傷所致的Myo、CK入血,且可減小對血液循環(huán)的影響,促進炎性吸收,從而減少CRP分泌。丁志勇等[11]研究亦顯示,PFNA內固定手術可減小對患者機體的損傷,從而減輕炎癥反應,改善老年股骨粗隆間骨折患者預后,與本研究結果相似。此外,本研究中,研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,這可能也與PFNA內固定手術創(chuàng)傷更小、穩(wěn)定性更強有關。
綜上,相較于DHS內固定,PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折可有效減少對患者機體的創(chuàng)傷,縮短手術時間,減少出血量,更利于髖關節(jié)功能的恢復;且對骨骼肌損傷小,從而減小對局部血液循環(huán)的影響,炎癥反應更小,更適用于老年股骨粗隆間骨折患者,值得臨床應用。