盧波良，黃曉珊，雷湘寧

（東莞市東南部中心醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523000）

目前，臨床針對乳腺癌患者多采取手術(shù)治療以徹底根除病灶，阻止腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，但術(shù)中淋巴結(jié)掃除、組織切割等操作均可誘發(fā)疼痛和一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)展。胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）聯(lián)合全身麻醉是臨床進(jìn)行乳腺癌手術(shù)的常用麻醉方式，可減輕患者疼痛程度，在一定程度上抑制患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，但由于其會對胸椎旁神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，可能會導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓，進(jìn)而限制了其在臨床上的應(yīng)用[1]。改良胸部神經(jīng)阻滯[胸神經(jīng)-胸橫肌平面阻滯（TTP-PECS）]作為一種較為新型的神經(jīng)阻滯方式，屬于肌筋膜間阻滯，具有操作簡單、靈活的優(yōu)勢；其中胸神經(jīng)Ⅰ型（PECS Ⅰ）和Ⅱ型（PECS Ⅱ）阻滯均可有效阻滯胸外側(cè)神經(jīng)、肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的疼痛傳導(dǎo)，但對乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域神經(jīng)的阻滯效果不佳；而胸橫肌平面（TTP）阻滯則能夠很好地阻滯胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，有研究提出，將PECS與TTP相結(jié)合可發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果[2]。故本研究納入41例擬行乳腺癌手術(shù)的患者，旨在分析TTP-PECS聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果及對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為更有效地減輕患者疼痛，提高術(shù)中麻醉安全性提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將東莞市東南部中心醫(yī)院2020年10月至2021年10月進(jìn)行乳腺癌手術(shù)治療的41例患者分為兩組。對照組（21例）患者年齡42～61歲，平均（54.35±6.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～23 kg/m2，平均（21.52±0.37） kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[3]分級：Ⅰ、Ⅱ級分別為8、13例。觀察組（20例）患者年齡40～61歲，平均（53.98±6.64）歲；BMI 19～24 kg/m2，平均（21.63±0.42） kg/m2；ASA 分級：Ⅰ、Ⅱ級分別為9、11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》[4]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)病理、影像學(xué)等檢查確診者；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療者；存在外周神經(jīng)阻滯禁忌證者；存在凝血功能異常者等?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?，且研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 患者呈仰臥位，稍彎曲肘部并外展上臂以暴露術(shù)側(cè)肌膚，常規(guī)消毒鋪巾，均于全身麻醉誘導(dǎo)前行神經(jīng)阻滯，對照組患者行TPVB阻滯，在超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，型號：LOGIQ V2]引導(dǎo)下確定肋骨、胸膜及橫突交界處三角區(qū)胸椎旁神經(jīng)，于患側(cè)第3胸椎間隙中點(diǎn)延長線外側(cè)2～3 cm處進(jìn)行穿刺，回抽無回血后注射1 mL 0.9%氯化鈉溶液，見椎旁間隙擴(kuò)張后固定針尾，注射25 mL的0.5%甲磺酸羅哌卡因注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060897，規(guī)格：10 mL∶119.2 mg）。觀察組患者行TTP-PECS阻滯，在超聲引導(dǎo)下先行PECS Ⅰ阻滯，首先確認(rèn)胸大肌、胸小肌間隙，穿刺無回血后注入10 mL的0.5%羅哌卡因，再行PECS Ⅱ阻滯，將超聲探頭置于鎖骨下臂外側(cè)1/3下緣，確定前鋸肌位置后穿刺注入20 mL的0.5%羅哌卡因，后行TTP阻滯，向肢體外側(cè)移動探頭，于胸骨旁3～4間隙行冠狀面掃描，確定胸橫肌間隙，平面內(nèi)進(jìn)針，注入15 mL的0.5%羅哌卡因。兩組患者阻滯成功后確認(rèn)阻滯效果，后給予劑量分別為0.04 mg/kg體質(zhì)量、1.5～2 mg/kg體質(zhì)量、0.6～0.8 mg/kg體質(zhì)量、0.5 μg/kg體質(zhì)量的咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143369，規(guī)格：50 mL∶1 g）、羅庫溴銨注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203653，規(guī)格：10 mL∶50 μg）靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，2 min后經(jīng)口行氣管插管，聽診見雙肺呼吸音對稱時，轉(zhuǎn)機(jī)械通氣[設(shè)置呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]。采用全憑靜脈麻醉維持術(shù)中麻醉，給予 2～6 mg/（kg·h）丙泊酚與 0.1～0.2 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg/支）靜脈滴注維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用心電監(jiān)護(hù)儀記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始后20 min（T1）及出室即刻（T2）的血流動力學(xué)指標(biāo)[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）]水平。②分別抽取兩組患者T0、T1及T2時2 mL外周靜脈血，離心（3 500 r/min，10 min）后取血清，采用全自動生化分析儀檢測血糖（Glu）、促腎上腺素皮質(zhì)激素（ACTH）、多巴胺（DA）水平。③采集血液與分離血清方式同②，分別于術(shù)前、術(shù)后12 h，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平。④對比兩組患者術(shù)后2、12、24 h時的靜態(tài)與動態(tài)（劇烈咳嗽、突然翻身等活動時）視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分，疼痛程度由輕至重分為0～10分。⑤對比術(shù)后24 h內(nèi)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括消化道反應(yīng)、氣胸、局麻藥中毒等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量、計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間相同時間點(diǎn)的比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué) 與T0時比，T1時對照組患者SBP、HR均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而各時間點(diǎn)下觀察組患者SBP、DBP、HR及對照組患者DBP水平組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；T1～T2時觀察組患者SBP、DBP、HR均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與T0時比，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(min/次)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 21 122.35±7.51 128.28±7.84*126.39±6.56 85.68±5.14 88.46±5.23 86.20±5.41 84.25±5.63 89.70±5.44* 87.60±5.26觀察組 20 122.52±7.79 123.53±5.65 120.64±6.93 84.76±5.57 85.02±5.50 82.14±5.74 84.69±5.57 85.24±5.84 81.86±5.17 t值 0.071 2.216 2.729 0.550 2.053 2.332 0.251 2.532 3.522 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 應(yīng)激反應(yīng) T0～T2時兩組患者Glu、ACTH、DA水平均逐漸升高，且T1～T2時觀察組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較( ±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1比，#P＜0.05。Glu：血糖；ACTH：促腎上腺素皮質(zhì)激素；DA：多巴胺。

組別 例數(shù)Glu(mmol/L) ACTH(ng/L) DA(pg/mL)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 21 5.43±0.59 6.19±0.58* 7.40±0.62*# 14.72±3.09 17.79±2.33*20.67±3.01*# 51.25±5.43 67.25±5.37*79.47±5.88*#觀察組 20 5.46±0.64 5.59±0.74 6.48±0.62*# 14.76±3.02 15.20±2.78 18.07±2.52*# 50.16±5.30 62.18±5.56*74.10±5.57*#t值 0.156 2.897 4.749 0.042 3.239 2.991 0.650 2.970 2.999 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清IL-6、IL-8水平 與術(shù)前比，術(shù)后12 h兩組患者血清IL-6、IL-8水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清IL-6、IL-8水平比較( ±s, mg/L)

表3 兩組患者血清IL-6、IL-8水平比較( ±s, mg/L)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-8：白細(xì)胞介素-8。

組別 例數(shù)IL-6 IL-8術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h對照組 21 68.49±9.63 175.78±13.52△ 64.51±10.24 163.78±13.66△觀察組 20 67.78±9.78 158.96±13.42△ 63.25±10.70 145.46±13.54△t值 0.234 3.996 0.385 4.311 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 VAS評分 與術(shù)后2 h時比，術(shù)后12～24 h兩組患者靜態(tài)及對照組患者動態(tài)VAS評分均先升高后降低，且觀察組各時間點(diǎn)顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者靜態(tài)與動態(tài)VAS評分比較( ±s, 分)

表4 兩組患者靜態(tài)與動態(tài)VAS評分比較( ±s, 分)

注：與術(shù)后2 h比，▲P＜0.05；與術(shù)后12 h比，□P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù)靜態(tài)動態(tài)術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組 21 1.97±0.32 2.54±0.40▲ 2.06±0.29□ 2.39±0.27 3.03±0.59▲ 2.64±0.35▲□觀察組 20 1.38±0.35 2.01±0.39▲ 1.72±0.27▲□ 2.17±0.22 2.21±0.42 2.11±0.30 t值 5.638 4.293 3.880 2.852 5.104 5.194 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 不良反應(yīng) 對照組患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)3例消化道反應(yīng)、1例氣胸，總發(fā)生率為19.05%（4/21）；觀察組患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 2.335，P＞0.05）。

3 討論

乳腺癌是當(dāng)下發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤之一，而對于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者，手術(shù)切除是其治療的主要方式，但由于切割皮膚和受損組織所釋放的化學(xué)物質(zhì)可引起強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致中樞敏化，因此患者術(shù)后可能出現(xiàn)中度或重度疼痛[6]。神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉是乳腺癌手術(shù)中的主要麻醉方式，其中神經(jīng)阻滯可直接抑制傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，同時可對機(jī)體腎上腺素、去甲腎上腺素的釋放進(jìn)行抑制，進(jìn)而避免機(jī)體血流動力學(xué)的劇烈波動。TPVB具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但隨著其在臨床上的逐漸應(yīng)用，所引發(fā)的不良事件也受到人們的重視，由于胸椎旁區(qū)域靠近胸膜脊髓神經(jīng)根和椎間孔，因此在此間隙進(jìn)行阻滯可能會導(dǎo)致氣胸。另有學(xué)者提出，該方式操作復(fù)雜、不易掌握，即使在超聲引導(dǎo)下也有一定的失敗率，且對患者胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)、胸背神經(jīng)等不能進(jìn)行有效地阻滯，從而導(dǎo)致對腋窩與上臂區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果不夠理想[7]。

TTP-PECS是近些年來一種較為新穎的阻滯方式，從解剖學(xué)角度來看，其屬于筋膜間隙神經(jīng)阻滯，是通過在胸壁肌肉筋膜間注入局麻藥物，待藥液擴(kuò)散后，阻滯肋間神經(jīng)前、外側(cè)皮支及胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)等而發(fā)揮區(qū)域性鎮(zhèn)痛效果，而高頻線陣探頭在超聲引導(dǎo)下，更容易辨識肌肉層次，且穿刺針顯影清晰，同時距離血管、神經(jīng)和重要臟器組織較遠(yuǎn)[8]。本研究中，T0～T2時兩組患者SBP、DBP、HR均呈先升高后降低趨勢，且T1～T2時觀察組均顯著低于對照組，從而表明了相較于TPVB聯(lián)合全身麻醉方式，TTP-PECS聯(lián)合全身麻醉更有利于維持乳腺癌患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。另外，本研究中，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明了TTP-PECS聯(lián)合全身麻醉的安全性，但可能由于納入例數(shù)過少的因素，所導(dǎo)致兩者未有顯著的差異，仍需臨床的后續(xù)觀察。

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在術(shù)中受到手術(shù)、麻醉、疼痛等強(qiáng)烈刺激而導(dǎo)致的一種非特異性防御反應(yīng)，患者多表現(xiàn)為代謝率高、皮質(zhì)醇等激素分泌增加、糖耐量異常等，會促進(jìn)術(shù)后炎性因子的釋放，影響患者預(yù)后[9]。本研究中，T0～T2時兩組患者Glu、ACTH、DA水平均顯著升高，且T1～T2時觀察組均顯著低于對照組，且術(shù)后12 h觀察組患者血清IL-6、IL-8水平均顯著低于對照組，說明手術(shù)侵入性操作會不同程度地誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，而相較于TPVB聯(lián)合全身麻醉方式，TTP-PECS聯(lián)合全身麻醉能夠更為有效地抑制乳腺癌手術(shù)患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。有研究指出，區(qū)域TTP-PECS可產(chǎn)生超強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，阻斷傷害性刺激的神經(jīng)沖動向中樞傳導(dǎo)，從而抑制術(shù)后外周或中樞敏化，抑制炎癥和痛敏反應(yīng)，進(jìn)而降低術(shù)后疼痛程度；同時，聯(lián)合全身麻醉又能使經(jīng)次要途徑傳入的傷害性刺激在中樞被抑制，從而加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間[10]。與本研究中，觀察組患者術(shù)后2、12、24 h的靜、動態(tài)VAS評分均顯著低于對照組，從而證實(shí)了TTP-PECS相較于TPVB具有更持久的鎮(zhèn)痛效果。

綜上，相較于TPVB，乳腺癌術(shù)中應(yīng)用TTP-PECS聯(lián)合全身麻醉可更有效地抑制炎性、應(yīng)激反應(yīng)，維持圍術(shù)期患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，且鎮(zhèn)痛效果更持久，安全性良好，利于長效鎮(zhèn)痛阻滯的實(shí)現(xiàn)，但鑒于本研究所納入樣本量較少，且缺乏術(shù)后較長時間的觀察，未來仍需臨床進(jìn)行更深入的探究。