葉子政

（牡丹江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157013）

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的一種疾病，主要是由于腦供血障礙，從而引起腦組織壞死，并出現(xiàn)突然意識不清、偏癱、失語等臨床癥狀。依達(dá)拉奉是一種通過清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而減輕對腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷的羥自由基清除劑，其具有親脂性強(qiáng)、作用性強(qiáng)、相對分子質(zhì)量小等特點，是臨床上治療急性腦梗死的常用藥物，但在治療過程中極易對患者的肝、腎功能造成損傷，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎衰、爆發(fā)性肝炎等不良反應(yīng)[1]。丁苯酞具有較強(qiáng)的抗腦缺血的作用，可減輕患者腦水腫情況，促進(jìn)患者受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，同時可以對腦缺血區(qū)的血流量和微循環(huán)進(jìn)行改善，增加缺血區(qū)毛細(xì)血管的數(shù)量，在治療輕、中度缺血性腦卒中方面應(yīng)用廣泛[2]。本研究旨在探討急性腦梗死患者經(jīng)丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉治療后，對其神經(jīng)功能與血清氧化應(yīng)激指標(biāo)[谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）]水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將牡丹江市第二人民醫(yī)院2020年3月至2021年3月收治的48例急性腦梗死患者分成兩組，每組24例。參照組：男性15例，女性9例；年齡53～81歲，平均（65.83±2.37）歲；發(fā)病至入院時間2～24 h，平均（12.69±1.15） h。試驗組：男性14例，女性10例；年齡53～83歲，平均（65.87±2.39）歲；發(fā)病至入院時間2～25 h，平均（12.64±1.17） h。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；發(fā)病至入院時間≤ 48 h；經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查等確診者；年齡 ≥ 50歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對丁苯酞、依達(dá)拉奉注射液等藥物過敏者；合并有嚴(yán)重肝、腎、肺等重要臟器功能不全者；合并腦病內(nèi)外科疾病史者；合并全身嚴(yán)重感染者等。牡丹江市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)此研究，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，首先明確病情，了解是否有用藥禁忌證，采取抗血小板凝聚、維持水和電解質(zhì)平衡、控制腦水腫、降顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)等措施。在此基礎(chǔ)上給予參照組患者依達(dá)拉奉注射液治療，將依達(dá)拉奉注射液（吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080592，規(guī)格：20 mL∶30 mg）30 mg加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中稀釋后，進(jìn)行靜脈滴注（30 min內(nèi)滴完），2次/d。在基礎(chǔ)治療+依達(dá)拉奉注射液治療的基礎(chǔ)上，給予試驗組患者100 mL丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100041，規(guī)格：100 mL∶丁苯酞25 mg與氯化鈉0.9 g），靜脈滴注，2次/d。14 d為1個療程，兩組患者均治療1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果，患者肢體偏癱、口眼歪斜等臨床癥狀基本消失，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[4]降低＞90%為顯效；患者肢體偏癱、口眼歪斜等臨床癥狀有所緩解，NIHSS評分降低45%～90%為有效；患者臨床癥狀沒有任何變化甚至加重，NIHSS評分降低程度＜45%為無效[3]?？傆行?顯效率+有效率。②治療前及治療7、14 d后Barthel指數(shù)（BI）、NIHSS評分[5]。采用BI評分評估兩組患者日常生活能力（總分為100分，分值越高表示日常生活能力越好）；采用NIHSS評分評估兩組患者神經(jīng)功能缺損情況（總分為42分，分值與神經(jīng)缺損情況呈正相關(guān)）。③治療前與治療14 d后氧化應(yīng)激指標(biāo)，采集兩組患者2 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清GSH-Px、SOD、MDA水平。④血清學(xué)指標(biāo)，血液采集、血清制備方法及檢測方法同③，檢測血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、一氧化氮（NO）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，治療14 d后治療效果作為計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)（日常生活能力評分、神經(jīng)功能缺損情況評分及血清GSH-Px、SOD、MDA、VEGF、MMP-9、NO水平）經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用單因素方差分析或t檢驗，組內(nèi)不同時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療14 d后試驗組患者治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 日常生活能力與神經(jīng)功能缺損情況評分 治療7、14 d后兩組患者BI評分與治療前比均呈升高趨勢，NIHSS評分與治療前比均呈降低趨勢，且治療后各時間點試驗組BI評分高于參照組，NIHSS評分低于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者日常生活能力與神經(jīng)功能缺損情況評分比較( ±s, 分)

表2 兩組患者日常生活能力與神經(jīng)功能缺損情況評分比較( ±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療7 d后比，#P＜0.05。BI：Barthel指數(shù)；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) BI評分NIHSS評分治療前 治療7 d后 治療14 d后 治療前 治療7 d后 治療14 d后參照組 24 34.31±1.95 42.35±1.07* 52.35±1.15*# 26.88±3.51 20.59±1.41* 15.25±1.41*#試驗組 24 34.26±1.92 50.63±0.67* 62.63±1.29*# 26.87±3.52 16.06±1.57* 11.58±1.45*#t值 0.090 32.131 29.141 0.010 10.517 8.890 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療14 d后兩組患者血清GSH-Px、SOD水平較治療前均升高，血清MDA水平較治療前均降低，試驗組患者血清GSH-Px、SOD水平較參照組升高，MDA水平較參照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較( ±s)

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。GSH-Px：谷胱甘肽過氧化物酶；SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛。

組別 例數(shù) GSH-Px(U/L) SOD(U/mL) MDA(nmol/mL)治療前 治療14 d后 治療前 治療14 d后 治療前 治療14 d后參照組 24 88.03±10.45 118.46±1.37* 78.94±10.23 137.06±9.68* 8.63±1.17 6.98±0.83*試驗組 24 88.01±10.43 135.66±4.13* 78.98±10.21 167.84±8.75* 8.61±1.14 4.25±0.68*t值 0.007 19.365 0.014 11.556 0.060 12.464 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血清學(xué)指標(biāo) 治療14 d后兩組患者血清VEGF水平較治療前均升高，血清MMP-9、NO水平較治療前均降低，試驗組患者血清VEGF水平較參照組升高，血清MMP-9、NO水平較參照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9；NO：一氧化氮。

組別 例數(shù) VEGF(pg/mL) MMP-9(μg/L) NO(μmol/L)治療前 治療14 d后 治療前 治療14 d后 治療前 治療14 d后參照組 24 176.08±27.84 235.66±26.53* 248.99±87.01 181.25±35.08* 63.47±5.72 45.66±3.79*試驗組 24 175.24±27.89 324.14±31.27* 248.93±86.52 114.05±32.16* 63.45±5.71 31.04±2.47*t值 0.104 10.570 0.002 6.918 0.012 15.832 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦梗死的發(fā)生與血管壁本身病變密切相關(guān)，常見原因為動脈粥樣硬化，加上部分患者存在糖尿病、高血壓等慢性疾病，從而引起腦動脈狹窄或是出現(xiàn)閉塞性病變。如果存在先天性血管畸形和血管壁發(fā)育不良，發(fā)生腦梗死的概率更高。依達(dá)拉奉主要作用是清除自由基，對自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制，增加前列腺素生成，減少血栓素生成；同時對腫瘤壞死因子、白三稀等所致的炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，使膜流動性減慢、離子穿透性降低，增強(qiáng)腦耐氧的能力，緩解腦組織腫脹情況，進(jìn)而縮小病變面積，減輕對機(jī)體的損害，但也可引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等[6]。

丁苯酞注射液可通過選擇性抑制花生四烯酸的代謝，抑制谷氨酸的釋放，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，阻止神經(jīng)細(xì)胞凋亡，同時因高脂溶性而易通過血腦屏障，繼而在梗死灶處發(fā)揮更好的藥效；丁苯酞可通過誘導(dǎo)血管生成促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，對缺血區(qū)血流灌注進(jìn)行改善，減輕神經(jīng)功能缺損，降低致殘率[7-8]。本研究中，相較于參照組，治療14 d后試驗組患者治療總有效率升高，治療7、14 d后試驗組患者NIHSS評分降低，BI評分升高，提示丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉可對急性腦梗死患者的神經(jīng)功能進(jìn)行改善，提高日常生活能力，且療效顯著。

SOD是機(jī)體內(nèi)的一種能專一清除超氧陰離子的關(guān)鍵酶，屬于抗氧化劑，同時可以減少和阻止脂質(zhì)的過氧化反應(yīng)，延緩機(jī)體衰老，防止生物大分子損傷；GSH-Px為人體重要的一種可清除自由基及其衍生物，可減少脂質(zhì)過氧化物形成，并保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與相關(guān)功能的自由基捕獲酶；MDA是一種可反映氧自由基水平和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)強(qiáng)弱的脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)的代謝產(chǎn)物。本研究中，相較于參照組，試驗組患者血清GSH-Px、SOD水平均升高，血清MDA水平降低，提示急性腦梗死患者經(jīng)丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉治療后，可有效減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，利于病情恢復(fù)。分析其原因可能為，丁苯酞注射液可抑制氧化酶的活性，降低其氧化能力，從而減少自由基的含量，減輕氧化應(yīng)激損傷[9]。

VEGF能促進(jìn)腦內(nèi)血管生成，改善腦內(nèi)微循環(huán)與血流供應(yīng)、減輕腦水腫、延長治療的時間窗、減小梗死面積；MMP-9通過對細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)行降解，使血管中層平滑肌細(xì)胞侵襲移行至內(nèi)膜，分泌更多的細(xì)胞外基質(zhì)，進(jìn)而形成動脈粥樣硬化斑塊；NO作為血管內(nèi)皮功能標(biāo)志物，可反映腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知障礙的病情程度。本研究中，治療14 d后試驗組患者血清VEGF水平高于參照組，血清MMP-9、NO水平均低于參照組，提示丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉可誘導(dǎo)急性腦梗死患者血管生成，提高血管通透性，抑制病情發(fā)展。分析其原因可能為，丁苯酞可促進(jìn)新生血管形成，增加毛細(xì)血管微血管數(shù)量，使內(nèi)源性促血管生長因子表達(dá)，增加重構(gòu)微循環(huán)血流，從而使其治療時間窗延長，缺血部位的腦血供得到恢復(fù)，縮小腦梗死的面積[10-11]。

綜上，急性腦梗死患者經(jīng)丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉治療的臨床療效顯著，可有效減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)血管生成，提高血管通透性，進(jìn)而改善神經(jīng)功能，提高日常生活活動能力，值得臨床推廣應(yīng)用。