劉劭晨，李紅霞，郭 航*，侯萬邦

（1.北京瑞程醫(yī)院管理有限公司瑞泰口腔醫(yī)院分公司綜合二科；2.北京瑞程醫(yī)院管理有限公司瑞泰口腔醫(yī)院分公司特診科；3.北京瑞程醫(yī)院管理有限公司瑞泰口腔醫(yī)院分公司第五口腔門診部，北京 100012）

牙列缺損是口腔科的常見病、高發(fā)病，是指部分牙齒缺失所致的恒牙牙列不完整。臨床研究顯示，牙列缺損會影響患者牙齒的咀嚼、輔助發(fā)音功能及牙齒美觀度，繼而影響患者生活質(zhì)量。目前臨床主要應(yīng)用口腔種植治療牙列缺損，該方法可修復(fù)牙列缺損，并使患者的牙列恢復(fù)美觀，但在口腔種植的過程中會涉及到種植體的準(zhǔn)確植入，若僅依靠臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗實施口腔種植治療，易導(dǎo)致種植體植入深度、方向、角度等出現(xiàn)偏差，從而對鄰近解剖結(jié)構(gòu)造成不利影響[1]。以修復(fù)為導(dǎo)向的牙種植理念的提出，要求種植體的方向、位置、深度應(yīng)具有一定的準(zhǔn)確度，從而符合種植修復(fù)要求。相關(guān)研究顯示，在口腔種植治療中引入數(shù)字化導(dǎo)板，能在一定程度上規(guī)范和優(yōu)化手術(shù)流程，確保種植體具有較高的精確度[2]。鑒于此，本研究探討了數(shù)字化導(dǎo)板應(yīng)用于口腔種植中對口腔種植精準(zhǔn)度、美學(xué)效果、咬合功能、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2021年5月在北京瑞程醫(yī)院管理有限公司瑞泰口腔醫(yī)院分公司進(jìn)行治療的120例牙列缺損患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和觀察組，各60例。參照組患者中男性35例，女性25例；年齡23～57歲，平均（35.83±7.21）歲。觀察組患者中男性37例，女性23例；年齡23～58歲，平均（36.08±7.15）歲。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實施組間對比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南：口腔醫(yī)學(xué)分冊》[3]中關(guān)于牙列缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；表現(xiàn)為雙側(cè)遠(yuǎn)中游離缺失或單側(cè)遠(yuǎn)中游離缺失、單側(cè)非游離缺失者；均實施口腔種植者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動性牙周炎者；嚴(yán)重夜間磨牙者；開口受限者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均在術(shù)前實施常規(guī)檢查，進(jìn)行常規(guī)取模、蠟型制作處理，并針對牙缺失患者進(jìn)行錐形束CT（CBCT）拍攝，并采用Simplant軟件對手術(shù)方案進(jìn)行規(guī)劃，根據(jù)牙槽嵴寬度，選擇合適的種植體型號，同時對植入深度、方向等予以確認(rèn)。參照組患者實施常規(guī)口腔種植，根據(jù)患者實際情況確定治療方案，設(shè)計合理的手術(shù)方案后對患者進(jìn)行口腔種植治療，對患者牙齒組織實施局部麻醉，于牙槽嵴作為切口，切割剝離黏骨膜，使牙槽骨充分暴露，確認(rèn)后應(yīng)用球鉆，鉆出合適的直徑、深度，而后植入種植體，植入后檢查是否合適，確定種植體同種植窩合適后加以固定。觀察組患者實施數(shù)字化導(dǎo)板種植術(shù)，具體應(yīng)用光學(xué)掃描石膏模型，結(jié)合石膏數(shù)字化模型的相關(guān)情況，構(gòu)建合理的CT三維重建模型，并通過CT圖像呈現(xiàn)牙頜特征。其中，需顯示患者的口腔情況，從而為口腔植入奠定基礎(chǔ)。而后應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計軟件生成導(dǎo)板圖形，在將其轉(zhuǎn)換為Simplant格式后進(jìn)行打印，打印后對導(dǎo)板進(jìn)行消毒，以備后續(xù)應(yīng)用。治療時要先對患者牙齒組織實施局部麻醉，并對口腔進(jìn)行處理，而后將制作好的數(shù)字化導(dǎo)板放入患者的口腔中，并找到提前標(biāo)記好的植入點，實施鉆針備洞操作，并用氯化鈉溶液對備洞予以沖洗，最后于口腔內(nèi)植入種植體，并拿下導(dǎo)板。拿下導(dǎo)板后要對種植體的深度等進(jìn)行評估檢查，在確定無誤后要對種植體加以固定。兩組患者術(shù)后均指導(dǎo)每日應(yīng)用漱口液漱口，術(shù)后兩組患者均進(jìn)行CBCT拍攝，采用Simplant軟件對種植體實際位置與術(shù)前設(shè)計的誤差進(jìn)行測量并對比，于術(shù)后3～4個月復(fù)診，酌情實施修復(fù)、拋光及調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者口腔種植精準(zhǔn)度，包括頂部、根尖部、深度、角度，于術(shù)后4 d將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Simplant軟件中進(jìn)行三維重建，重建后，種植體與部分頜體的三維模型以Simplant軟件的格式導(dǎo)出，將重建后的三維虛擬模型導(dǎo)入至術(shù)前的設(shè)計數(shù)據(jù)中，選3個標(biāo)志性特征點進(jìn)行配準(zhǔn)，之后比較術(shù)后種植體與術(shù)前設(shè)計位置的偏差。②對比兩組患者術(shù)后7 d的美學(xué)效果、咬合功能，采用紅色美學(xué)指數(shù)（PES）[4]評價遠(yuǎn)中齦乳頭完整度、唇側(cè)齦緣高度及曲度、軟組織顏色及質(zhì)地、近中齦乳頭完整度、根部曲度，滿分14分；采用白色美學(xué)指數(shù)（WES）[5]評價牙冠顏色、外形輪廓、牙冠形態(tài)、牙冠表面質(zhì)地、透明度，滿分10分，分值越高，表明患者美學(xué)效果恢復(fù)越好；檢測患者牙尖交錯位習(xí)慣咬合狀態(tài)（ICP-HB）與最大力緊咬合狀態(tài)（ICP-MC）時的肌電值，采用咬合力分析儀（美國Tekscan公司，型號：T-Scan）進(jìn)行檢測。③術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后飲食恢復(fù)正常時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)后腫脹持續(xù)時間。④對比兩組患者術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、松動、脫落。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔種植精準(zhǔn)度 術(shù)后4 d觀察組患者頂部、根尖部、深度、角度誤差值與參照組比均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者口腔種植實際位置與術(shù)前設(shè)計的誤差比較( ±s)

表1 兩組患者口腔種植實際位置與術(shù)前設(shè)計的誤差比較( ±s)

組別 例數(shù) 頂部(mm) 根尖部(mm)深度(mm) 角度(°)參照組 60 2.64±0.87 2.31±0.67 0.77±0.24 8.12±1.65觀察組 60 1.05±0.45 1.12±0.31 0.48±0.11 3.73±1.12 t值 12.574 12.486 8.509 17.052 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 美學(xué)效果、咬合功能 術(shù)后7 d觀察組患者PES、WES評分均顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者ICP-HB、ICP-MC肌電值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者美學(xué)效果、咬合功能比較( ±s)

表2 兩組患者美學(xué)效果、咬合功能比較( ±s)

注：PES：紅色美學(xué)指數(shù)；WES：白色美學(xué)指數(shù)；ICP-HB：牙尖交錯位習(xí)慣咬合狀態(tài)；ICP-MC：最大力緊咬合狀態(tài)。

組別 例數(shù) PES( 分 ) WES( 分 )ICP-HB肌電值(mV)ICP-MC肌電值(mV)參照組 60 6.25±1.02 7.45±0.62 73.87±3.35 76.05±5.12觀察組 60 8.07±1.45 8.31±0.87 74.52±3.68 76.48±5.41 t值 7.952 6.236 1.012 0.447 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 觀察組患者術(shù)后飲食恢復(fù)正常時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)后腫脹持續(xù)時間與參照組比均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較( ±s, d)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較( ±s, d)

組別 例數(shù) 術(shù)后飲食恢復(fù)正常時間術(shù)后疼痛持續(xù)時間術(shù)后腫脹持續(xù)時間參照組 60 9.79±2.35 3.32±1.17 3.96±1.36觀察組 60 6.58±1.45 1.13±0.54 1.74±0.81 t值 9.005 13.164 10.863 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后1個月觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與參照比顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

牙列缺損在臨床上較為常見，其發(fā)生主要與齲病、牙周病、外傷等因素有關(guān)。牙列缺損發(fā)生后若未能及時治療，極易造成鄰牙傾斜、移位；同時其容易對發(fā)音功能造成影響，且長期牙列缺損還容易導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)病變。因此，在牙列缺損發(fā)生后臨床應(yīng)及時進(jìn)行治療，以減少其對患者造成的不良影響。

既往臨床多通過對預(yù)留牙進(jìn)行制備、取膜、制作復(fù)體的方式，恢復(fù)患者牙列的完整性。采用該方法治療雖可取得一定的效果，但受模型材料、制備工藝等客觀因素的影響，患者的牙體驗感并不理想，且容易產(chǎn)生食物嵌塞、異味等癥狀，繼而對患者咬合功能造成影響[6]。應(yīng)用口腔種植治療可直接植入種植體，使修復(fù)體成為一個獨立修復(fù)的個體，有助于患者重建咬合關(guān)系，并能促進(jìn)患者咀嚼功能、語音功能的改善[7]。近年來，口腔種植技術(shù)在牙列缺損的治療中被廣泛應(yīng)用，但隨之而來的一些問題也開始初現(xiàn)端倪。其中，口腔種植技術(shù)在應(yīng)用的過程中，操作者要嚴(yán)格按照口腔種植的流程進(jìn)行操作，并要確保口腔植入的精準(zhǔn)度。就臨床實踐來講，操作者若依靠個人經(jīng)驗對植入體進(jìn)行植入，很容易導(dǎo)致誤差的發(fā)生，而過大的誤差本身則容易對口腔種植的效果造成影響。有研究顯示，若口腔種植的精準(zhǔn)度不理想，容易對口腔種植的遠(yuǎn)期療效造成影響，同時也容易破壞牙齒根部的穩(wěn)定性[8]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 d觀察組患者頂部、根尖部、深度、角度誤差值與參照組比均顯著下降，表明數(shù)字化導(dǎo)板可以在口腔種植治療中發(fā)揮重要的作用，其能有效提高口腔種植的精準(zhǔn)度，并使手術(shù)流程標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。分析其原因在于，在對數(shù)字化導(dǎo)板進(jìn)行制作的過程中，臨床可以借助快速成型技術(shù)對數(shù)字化導(dǎo)板進(jìn)行制作，此技術(shù)的應(yīng)用可將患者的影像學(xué)信息轉(zhuǎn)化為片層信息，并借助光固化的方式，將材料逐層添加并制作出實體；同時還包括數(shù)控切削技術(shù)，此技術(shù)也是制作數(shù)字化導(dǎo)板的重要技術(shù)，具有制作速度快、精準(zhǔn)度較高等特點[9]。本研究中，術(shù)后7 d觀察組患者PES、WES評分均顯著高于參照組，表明在數(shù)字化導(dǎo)板的支持下，手術(shù)中的誤差較小，從而可保證患者牙齒的整體美觀度，其原因在于，利用數(shù)字化導(dǎo)板進(jìn)行口腔種植手術(shù)，可以按照術(shù)前設(shè)計方案，精確定位種植體植入位置，避免種植體位置、角度不正引起的諸多問題，如邊緣骨吸收、不能順利完成修復(fù)、側(cè)向力過大導(dǎo)致的崩瓷，以及螺絲松動、折斷、冠橋甚至種植體折斷等現(xiàn)象[10]。同時本研究中，觀察組患者術(shù)后飲食恢復(fù)正常時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)后腫脹持續(xù)時間與參照組比均顯著縮短，表明數(shù)字化導(dǎo)板可通過減輕患者術(shù)中創(chuàng)傷，減少對鄰牙、牙槽神經(jīng)等的破壞，創(chuàng)傷小的情況下患者的術(shù)后疼痛時間、腫脹時間也可以得到有效縮短，并能實現(xiàn)患者的盡早恢復(fù)，縮短患者飲食恢復(fù)正常的時間[11]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個月，與參照組比，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著下降，提示在口腔種植中應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，分析其原因在于，應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板能夠準(zhǔn)確地將種植體，按照術(shù)前所規(guī)劃的位置植入，能確保患者手術(shù)的可預(yù)測性。而可預(yù)測性的增加，能夠有效減少患者的術(shù)中創(chuàng)傷，降低術(shù)中下牙槽神經(jīng)、上頜竇損傷的發(fā)生風(fēng)險，并且將其用于無牙頜患者的治療中，能顯著減少頰側(cè)與近中方向植入物的偏差，還可以降低患者術(shù)后出血風(fēng)險[12]。

口腔種植手術(shù)成功的主要標(biāo)準(zhǔn)包括牙齒能否達(dá)到正常功能、穩(wěn)定性、美觀度，任何治療過程中的不足都會對最終效果造成不利影響。因此，操作者在對患者治療前應(yīng)制定嚴(yán)格的治療計劃，即在對患者進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上，對治療方案加以明確，以此來確?？谇环N植的生物學(xué)、美學(xué)效果，使口腔種植治療取得理想的效果[13]。其次，還要確保數(shù)字化導(dǎo)板作用的發(fā)揮，種植導(dǎo)板的精準(zhǔn)性主要取決于數(shù)據(jù)采集至手術(shù)過程中累積與交互的誤差，因而要減少口腔種植的誤差，需從多個方面出發(fā)，加強(qiáng)對治療前、治療中細(xì)節(jié)的把控，減少各個環(huán)節(jié)的誤差，從而確保數(shù)字化導(dǎo)板應(yīng)用的準(zhǔn)確性。另外，種植位置的不同亦會影響到種植導(dǎo)板的精準(zhǔn)性，這可能是因為，牙槽嵴解剖結(jié)構(gòu)本身容易影響數(shù)字化導(dǎo)板的穩(wěn)定性，所以需要臨床對數(shù)字化導(dǎo)板的穩(wěn)定性加以控制，在穩(wěn)定性得到良好控制的基礎(chǔ)上，最大限度提高準(zhǔn)確性[14]?？傊瑧?yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板進(jìn)行輔助治療時應(yīng)切實加強(qiáng)對各方面的把控，以減少誤差。

綜上，數(shù)字化導(dǎo)板運用于口腔種植中可提高種植的精確度，提高美學(xué)效果，縮短患者術(shù)后疼痛、腫脹時間，且能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。