劉建明

（煙臺市福山區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 煙臺 265500）

冠心病是常見的心血管疾病之一，根據(jù)不同發(fā)病特點，可將其分為急性冠脈綜合征與慢性冠脈疾病，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛等，常于活動后加重，目前多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療為主，但術(shù)后會改變血小板的聚集性，影響預(yù)后，故術(shù)前、術(shù)后常需聯(lián)合抗凝藥物。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是目前較為常見的雙抗血小板治療藥物，可抗血小板凝集，在一定程度上緩解患者癥狀，但阿司匹林存在起效慢、與血小板二磷酸腺苷受體亞基12（P2Y12）受體結(jié)合不可逆、易受基因多態(tài)性影響等缺點；氯吡格雷是前體藥，進入體內(nèi)后須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后才起作用，具有起效較慢、生物利用度低等不足[1]。替格瑞洛是一種血小板聚集抑制劑，其不經(jīng)肝臟代謝激活就可直接起效，且具有起效快、藥效持續(xù)時間長、安全性高等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于冠心病的雙聯(lián)抗血小板治療中[2]?；诖?，本研究旨在探討替格瑞洛與氯吡格雷對老年冠心病PCI治療患者心功能及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物-1（TIMP-1）、同型半胱氨酸（Hcy）、白細胞介素-6（IL-6）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將煙臺市福山區(qū)人民醫(yī)院2018年1月至2021年6月期間收治的180例老年冠心病PCI治療患者分為兩組，每組90例。對照組：男性58例，女性32例；年齡60～80歲，平均（70.25±4.66）歲；病程3～36個月，平均（19.75±8.10）個月；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[3]：Ⅲ級47例，Ⅱ級43例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　⒏哐獕?、高血脂癥分別為35、38、20例。試驗組：男性53例，女性37例；年齡60～80歲，平均（69.85±4.83）歲；病程3～38個月，平均（20.13±8.53）個月；NYHA心功能分級：Ⅲ級48例，Ⅱ級42例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　⒏哐獕骸⒏哐Y分別為36、39、21例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標準者；年齡≥ 60歲者；臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶，且活動后加重者；均行PCI治療者等。排除標準：對本研究使用藥物過敏者；伴有心力衰竭者；伴有肺、腎功能異常者；伴有自身免疫性疾病，且凝血功能異常者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準此研究，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均采用常規(guī)治療[在PCI治療前口服阿司匹林腸溶片（甘肅祁連山藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H62021159，規(guī)格：25 mg/片），300 mg/次，PCI治療后口服阿司匹林腸溶片100 mg/次，1次/d]。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于PCI治療前口服硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字 H20056410，規(guī)格：75 mg/片 ]，300 mg/次，PCI治療后口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg/次，2次/d。試驗組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，于PCI治療前口服替格瑞洛片（蘇州特瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20213420，規(guī)格：90 mg/片），180 mg/次，PCI治療后口服替格瑞洛片，90 mg/次，2次/d。兩組患者均治療90 d。

1.3 觀察指標 ①臨床療效，患者心電圖結(jié)果顯示ST段、T波正常，且心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＞80%為顯效；患者心電圖結(jié)果顯示ST段好轉(zhuǎn)＞0.05 mV，T波的倒置變淺＞50%或變?yōu)橹绷ⅲ倚慕g痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%為有效；患者心電圖顯示ST段、T波無變化，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＜50%為無效[5]?？傆行?顯效率+有效率。②心功能與血小板計數(shù)，采用全數(shù)字超聲顯像診斷儀檢測患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）水平；采集患者5 mL空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血小板計數(shù)。③炎性因子，血液采集方法同②，取血樣3 mL，置于預(yù)先盛有抗凝劑的采血管中，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定血漿TIMP-1水平；另取血樣2 mL，經(jīng)3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取血清，分別使用放射免疫法、酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定血清Hcy及IL-6、hs-CRP水平。④治療期間心血管事件（心律失常、心肌梗死等）與不良反應(yīng)（呼吸困難、輕微出血等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組患者臨床療效及心血管事件、不良反應(yīng)發(fā)生情況作為計數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；兩組患者心功能指標、血小板計數(shù)及炎性因子作為計量資料，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 心功能指標與血小板計數(shù) 與治療前比，治療后兩組患者LVEDD水平顯著降低，試驗組顯著低于對照組；LVEF水平顯著升高，試驗組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者血小板計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標與血小板計數(shù)比較( ±s)

表2 兩組患者心功能指標與血小板計數(shù)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分數(shù)。

組別 例數(shù) LVEDD(mm) LVEF(%) 血小板計數(shù)(×109/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 90 56.37±3.84 45.17±3.81* 47.14±3.74 61.33±5.87* 209.45±56.83 196.35±51.33試驗組 90 56.98±4.16 41.54±3.11* 48.01±3.50 69.45±6.81* 208.19±55.94 194.11±44.59 t值 1.022 7.002 1.611 8.568 0.150 0.313 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 炎性因子 治療后兩組患者血漿TIMP-1水平較治療前顯著升高，試驗組顯著高于對照組；血清Hcy、IL-6、hs-CRP水平較治療前均顯著降低，試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。TIMP-1：基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物-1；Hcy：同型半胱氨酸；IL-6：白細胞介素-6；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) TIMP-1(ng/mL) Hcy(μmol/L) IL-6(ng/mL) hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 90 461.13±52.12 498.33±56.16* 17.19±1.58 11.47±1.08* 4.83±1.76 3.04±0.82* 13.14±2.93 9.87±1.04*試驗組 90 462.03±52.80 523.96±50.87* 17.50±1.13 6.91±2.03* 4.99±1.30 1.99±0.63* 13.75±2.13 5.13±1.23*t值 0.115 3.209 1.514 18.813 0.694 9.633 1.598 27.917 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 心血管事件與不良反應(yīng) 兩組患者治療期間心血管事件與不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者心血管事件與不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

冠心病是由于冠狀動脈管腔狹窄或閉塞所致的心臟病，發(fā)病誘因包括年齡、性別、遺傳及吸煙等，臨床早期無癥狀，多經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST段改變，臨床上多以術(shù)前、術(shù)后雙抗血小板凝集藥物聯(lián)合PCI治療。氯吡格雷作為一種二磷酸腺苷受體拮抗劑藥物，其可通過對繼發(fā)二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物活化，以及對血小板受體和二磷酸腺苷的結(jié)合進行抑制，從而起到抗血小板聚集作用，但氯吡格雷需經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮作用，起效較為緩慢，且肝代謝存在個體差異性，使得療效存在差異[6]。

替格瑞洛是一種無需經(jīng)肝細胞色素P450同工酶轉(zhuǎn)化，且與P2Y12受體的結(jié)合是可逆的，不會損傷血小板的P2Y12受體拮抗劑，當(dāng)其水平在血液內(nèi)代謝清除后，會使血小板的活性恢復(fù)正常，從而減少心血管事件與不良反應(yīng)的發(fā)生；同時替格瑞洛還可以舒張冠狀動脈平滑肌，增加微循環(huán)血流量，改善心肌供血，從而達到保護患者心肌的目的，改善心功能指標，促進患者病情恢復(fù)[7-8]。本研究中，相較于對照組，試驗組患者臨床效果與LVEF水平均顯著升高，LVEDD水平顯著降低；而兩組患者血小板計數(shù)、心血管事件與不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示替格瑞洛相比于氯吡格雷，能有效改善老年冠心病PCI治療患者心功能，提高臨床療效，安全性良好，可促進患者病情恢復(fù)。

TIMP-1是一種通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶活性，緩解細胞外膠原基質(zhì)降解，從而防止和逆轉(zhuǎn)心肌缺血后心室重構(gòu)的發(fā)生的基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑，在生理狀態(tài)下主要是由平滑肌細胞表達；Hcy是經(jīng)半胱氨酸和蛋氨酸代謝所產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，常參與蛋白質(zhì)的合成，并對血管具有損傷作用，其水平升高可促進血栓的形成，不利于病情恢復(fù)；IL-6是一種高活性細胞因子，可參與氧自由基的合成，并促進基質(zhì)金屬蛋白酶分泌，使得患者動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，其水平升高，可加重患者炎癥反應(yīng)；hs-CRP是臨床常用的一種反映炎癥反應(yīng)的指標，可用于體現(xiàn)冠狀動脈炎癥反應(yīng)的程度，而大量炎性因子的釋放也是不穩(wěn)定性斑塊形成與斑塊破裂的重要原因[9]。本研究中，相較于對照組，試驗組患者血漿TIMP-1水平顯著升高，血清Hcy、IL-6、hs-CRP水平均顯著降低，提示替格瑞洛相比于氯吡格雷，可減輕老年冠心病經(jīng)PCI治療患者機體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，抑制血栓的形成，控制病情發(fā)展。分析其原因可能為，替格瑞洛能夠直接通過抑制P2Y12受體來達到抑制血小板聚積的目的，從而減少或避免中性粒細胞參與的炎癥反應(yīng)，進而降低炎性因子水平；同時由于替格瑞洛可更快地抑制激活的血小板，從而減少了病變過程中，特別是經(jīng)PCI治療后內(nèi)皮暴露、血小板的聚集、局部炎性因子浸潤，加速了內(nèi)皮的修復(fù)，減輕了患者機體炎癥反應(yīng)，促進病情恢復(fù)[10-11]。

綜上，與氯吡格雷比，替格瑞洛可有效減輕老年冠心病經(jīng)PCI治療患者炎癥反應(yīng)，安全性良好，療效顯著，從而改善患者心功能，促進病情恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。