閆宇，王曉雯，谷雨萌，薛娟娟，夏曉爽，王林，李新，3△

隨著我國人口老齡化的加劇，腦卒中的發(fā)病率顯著增高，其作為致殘、致死性疾病，嚴重威脅著患者生命健康［1］。國內外大量研究發(fā)現(xiàn)高血壓是引起腦卒中的重要危險因素［2-3］。高血壓患者的一個重要臨床特征是血壓變異性（blood pressure variability，BPV）增大［4］。BPV 即血壓在一定時間內的波動程度，又稱血壓波動性，其升高被認為與腦卒中發(fā)病及轉歸不良有關［5-7］。BPV 升高對心腦血管事件發(fā)生風險的影響大于平均血壓升高的影響［8］，是心腦血管事件發(fā)生的危險因素［9］。研究表明，腦卒中等急性腦血管事件的發(fā)病率具有明顯的季節(jié)性，但季節(jié)性發(fā)病的環(huán)境因素尚不清楚，氣溫變化的可能性最大［10-11］。為此，本研究探討氣溫對高血壓合并腦卒中患者BPV 的影響，以期為腦卒中后血壓管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月1 日—2021 年8 月31 日于天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)內科和保健醫(yī)療部/老年病科住院治療的高血壓伴或不伴新發(fā)急性缺血性腦卒中患者。納入標準：（1）患者高血壓診斷符合我國高血壓防治指南修訂版（2018 年）標準［12］，且在入院3 d 內完成24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測。（2）急性缺血性腦卒中診斷符合我國急性缺血性腦卒中診治指南（2018 年）診斷標準［13］。排除標準：短暫性腦缺血發(fā)作、嚴重肝腎功能異常、心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、嚴重感染、睡眠障礙、惡性腫瘤患者。共納入患者210例，年齡33～90歲，平均（67.18±11.13）歲，男138例，女72例。根據(jù)患者有無新發(fā)急性缺血性腦卒中，將患者分為高血壓組（98 例）和高血壓合并急性缺血性腦卒中組（合并腦卒中組，112 例）。收集并記錄患者的一般資料，包括性別、年齡和既往病史（冠心病、糖尿?。┑?。所有患者對研究知情同意。

1.2 動態(tài)血壓測量 入院3 d 內使用日本愛安德TM-2430動態(tài)血壓監(jiān)護儀測量血壓，附帶無創(chuàng)袖帶固定于患者非優(yōu)勢臂，袖帶氣囊標志處對準肱動脈，袖帶下緣固定于肘窩橫紋上2～3 cm處，自動充氣監(jiān)測24 h血壓。劃分白晝（07：00～21：59）和夜間（22：00～06：59），白晝每30 min 自動測量1 次血壓，夜間每60 min自動測量1次血壓，監(jiān)測期間日常生活活動不變，囑患者測量血壓時避免劇烈運動、情緒激動及擠壓測量上臂。應用動態(tài)血壓記錄儀分析24 h 血壓數(shù)據(jù)，收縮壓（SBP）＞260 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＜70 mmHg，舒張壓（DBP）＞150 mmHg 或＜40 mmHg 予以剔除；全天有效測量次數(shù)占總測量次數(shù)大于75%作為有效數(shù)據(jù)，否則予以剔除。記錄24 h 動態(tài)血壓參數(shù)：24 h 平均收縮壓（24 hSBP）、24 h 平均舒張壓（24 hDBP）、24 h 收縮壓變異系數(shù)（24 hSBPCV）、24 h 舒張壓變異系數(shù)（24 hDBPCV），本研究以24 hSBPCV 和24 hDBPCV為BPV指標。

1.3 氣象資料收集 收集研究期間天津地區(qū)的每日平均氣溫資料，具體氣象數(shù)據(jù)由天津市氣象局提供，觀測站點為天津城市氣候監(jiān)測站（海拔2.2 m，東經(jīng)117.12°，北緯39.04°）。記錄每位患者入院當天的日平均氣溫。按四分位數(shù)將氣溫分為-13.85～＜4.12 ℃、4.12～＜14.93 ℃、14.93～＜25.20 ℃和25.20～32.13 ℃。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，2組間比較用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多元線性回歸分析BPV 的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般情況比較 2 組年齡、性別、既往病史比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組24 h平均血壓和BPV比較 合并腦卒中組24 hSBP、24 hDBP、24 hSBPCV、24 hDBPCV 均高于高血壓組（P＜0.05），見表2。

2.3 不同臨床特征和入院日氣溫對高血壓合并腦卒中患者24 h 平均血壓、BPV 的影響 單因素分析顯示：＜60 歲組患者24 hSBP 低于60～＜70 歲、≥70歲組，≥70 歲組患者24 hDBP 低于＜60 歲、60～＜70歲組患者，≥70 歲組患者24 hSBPCV、24 hDBPCV 均高于＜60 歲、60～＜70 歲組患者（P＜0.05）；男性24 hDBP高于女性（P＜0.05）；糖尿病患者24 hSBPCV和24 hDBPCV高于非糖尿病患者（P＜0.05）；冠心病患者24 hSBPCV 和24 hDBPCV 高于非冠心病患者（P＜0.05）；入院日平均氣溫于-13.85～＜4.12 ℃時患者除24 h SBP 外，24 hDBP、24 hSBPCV、24 hDBPCV均高于其余入院日氣溫患者（P＜0.05），見表3。

2.4 多元線性回歸分析患者24 h 平均血壓和BPV影響因素 以24 h 動態(tài)血壓指標為因變量（24 h SBP=Y1，24 hDBP=Y2，24 hSBPCV=Y3，24 hDBPCV=Y4），年齡、性別（男=0，女=1）、糖尿病史（無=0，有=1）、冠心病史（無=0，有=1）和入院日平均氣溫為自變量進行多元線性回歸。結果顯示，高齡、低入院日平均氣溫為高血壓合并急性缺血性腦卒中患者24 hSBP升高的影響因素（P＜0.05）；高齡為24 hDBP降低的影響因素（P＜0.05）；高齡、糖尿病史、冠心病史、低入院日平均氣溫均為24 hSBPCV、24 hDBPCV升高的影響因素（P＜0.05），見表4。

Tab.1 Comparison of general conditions between the simple hypertension group and the hypertension combined with acute ischemic stroke group表1 高血壓組與合并腦卒中組一般情況比較 ［例（%）］

Tab.2 Comparison of 24-hour mean blood pressure and BPV between the simple hypertension group and the hypertension combined with acute ischemic stroke group表2 高血壓組與合并腦卒中組24 h平均血壓和BPV比較 （±s）

Tab.2 Comparison of 24-hour mean blood pressure and BPV between the simple hypertension group and the hypertension combined with acute ischemic stroke group表2 高血壓組與合并腦卒中組24 h平均血壓和BPV比較 （±s）

*P＜0.05，**P＜0.01。

組別高血壓組合并腦卒中組t n 24 hDBPCV 12.33±4.10 13.90±5.57 2.291*98 112平均血壓（mmHg）24 hSBP 146.60±16.64 152.02±15.59 2.434*24 hDBP 83.28±11.29 87.15±10.02 2.636**變異系數(shù)（%）24 hSBPCV 11.98±4.18 13.40±5.74 2.066*

Tab.3 Comparison of 24-hour mean blood pressure and BPV between patients with different clinical characteristics表3 不同臨床特征患者24 h平均血壓和BPV比較 （±s）

Tab.3 Comparison of 24-hour mean blood pressure and BPV between patients with different clinical characteristics表3 不同臨床特征患者24 h平均血壓和BPV比較 （±s）

*P＜0.05，**P＜0.01；a與＜60歲組比較，b與60～＜70歲組比較，c與-13.85～＜4.12 ℃比較，P＜0.05。

臨床特征年齡（歲）n＜60 60～＜70≥70 25 48 39性別F男女t無有t無有t 75 37糖尿病74 38冠心病86 26入院日平均氣溫（℃）-13.85～＜4.12 4.12～＜14.93 14.93～＜25.20 25.20～32.13 F 26 27 28 31平均血壓（mmHg）24 hSBP 143.28±16.92 152.38±13.60a 157.18±14.93a 6.698**152.63±15.83 150.78±15.24 0.587 152.95±15.79 150.21±15.24 0.878 151.02±14.07 155.31±19.78 1.231 160.85±17.91 148.5±15.89c 153.29±11.08 146.45±13.83c 5.100**24 hDBP 91.80±8.64 88.00±11.22 83.13±7.67ab 6.614**88.59±10.00 84.24±9.55 2.194*87.34±9.95 86.79±10.28 0.273 87.07±9.08 87.42±12.86 0.157 91.27±10.58 83.85±7.59c 85.8±10.83c 87.77±9.80c 2.771*變異系數(shù)（%）24 hSBPCV 11.42±4.23 12.19±4.89 16.16±6.56 ab 7.957**13.03±5.51 14.15±6.19 0.968 12.43±5.17 15.30±6.35 2.573*11.87±4.15 18.46±7.28 4.405**18.04±6.52 12.07±2.98c 11.81±4.93c 12.10±5.70c 8.984**24 hDBPCV 12.22±4.33 13.26±4.55 15.75±6.88ab 3.783*13.51±5.48 14.70±5.76 1.064 13.12±5.21 15.41±5.99 2.089*12.46±4.18 18.65±6.93 4.320**18.15±7.09 12.12±3.37c 12.67±3.27c 13.00±5.73c 7.924**

Tab.4 Multivariate linear regression analysis of influencing factors of 24-hour mean blood pressure and BPV in patients with hypertension complicated with acute ischemic stroke表4 高血壓合并急性缺血性腦卒中患者24 h平均血壓和BPV影響因素多元線性回歸分析

3 討論

腦血管是原發(fā)性高血壓的靶器官之一，體內長時間高血壓水平可使心腦血管事件的發(fā)生率顯著增高［14］。原發(fā)性高血壓通過損傷血管內皮，加速動脈粥樣硬化使血壓產(chǎn)生波動。研究報道，隨訪期間平均SBP 及SBPCV 均是中國高血壓患者發(fā)生腦卒中的獨立預測因子，平均SBP 越高，SBPCV 越大，發(fā)生腦卒中的風險越高［15］。另有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者BPV越大，靶器官的損傷程度越重［16］。本研究顯示，高血壓合并急性缺血性腦卒中患者與單純高血壓患者比較，平均血壓、血壓變異系數(shù)均升高，提示高血壓合并缺血性腦卒中患者的腦血管受損程度較高血壓組患者嚴重，BPV升高，與既往研究結果一致［17］。

研究已證實，高齡是高血壓和腦卒中的危險因素，且隨著年齡的增長短暫性腦缺血發(fā)作和輕型腦卒中患者BPV 顯著升高［18］。隨著年齡的增長，血管的功能及順應性、壓力感受器敏感性降低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能減退［19］，老年人SBP通常升高，而DBP 不再升高甚至呈降低趨勢［20］。本研究顯示，年齡是平均血壓和BPV 的影響因素，24 hSBP、24 hSBPCV 和24 hDBPCV 均隨年齡增長而升高，而24 hDBP隨年齡增長而下降。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并急性缺血性腦卒中患者隨年齡增長，入院SBP呈增高趨勢，DBP呈下降趨勢［21］，與本研究結果一致。性別是腦卒中不可調控的危險因素，男性卒中的患病率顯著高于女性［22-23］。本研究結果顯示男性平均24 hDBP 高于女性，進一步多元回歸分析未發(fā)現(xiàn)性別對平均血壓的影響。但國外有研究顯示男性24 hSBP 及24 hSBPCV 高于女性［24］，這可能與研究人群種族和樣本量不同有關。

本研究顯示，糖尿病是高血壓合并急性缺血性腦卒中患者BPV 的影響因素，有糖尿病的高血壓合并急性缺血性腦卒中患者BPV 高于無糖尿病患者，但平均血壓差異無統(tǒng)計學意義，可能由于糖尿病加重了自主神經(jīng)功能的紊亂，致BPV 更高［25］。高血壓及高BPV 患者冠心病發(fā)生率明顯增高［26］。在穩(wěn)定性冠心病患者中，BPV 升高是獨立于平均血壓升高的預測心血管事件風險增高的因子［27］。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病是高血壓并發(fā)急性缺血性腦卒中患者BPV的影響因素。對有冠心病的高血壓并發(fā)急性缺血性腦卒中患者，在控制血壓的同時，應關注BPV變化，以降低患者心腦等靶器官損害。

研究顯示，氣溫對血壓影響的滯后效應可持續(xù)7 d，在滯后的0～3 d氣溫對血壓影響呈上升趨勢，在第3 天達峰值［28-29］。因此，本研究選擇入院當日平均氣溫與入院后3 d 內24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測指標進行分析。結果顯示，入院日平均氣溫是高血壓合并急性缺血性腦卒中患者24 hSBP 及BPV 的影響因素，入院日平均氣溫每降低1 ℃，24 hSBP、24 hSBPCV和24 h DBPCV 分 別 升 高0.388 mmHg、0.175% 和0.148%。本課題組前期對高血壓并缺血性腦卒中患者5 年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，月平均最低溫度與患者SBP水平呈負相關，氣溫的下降可引起SBP的升高［21］，與本研究結果一致。國外有研究在校正體質量指數(shù)、年齡、性別、基線SBP等混雜因素后發(fā)現(xiàn)一級高血壓患者SBPCV 與24 h 平均氣溫呈負相關［30］。雖然氣溫和血壓之間的作用機制尚未完全闡明，但有研究表明，在心血管事件中，交感神經(jīng)活性增加和內皮功能障礙可能導致暴露于低溫后血壓升高［31-32］。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，低溫可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，通過上調血管緊張素受體，誘發(fā)外周血管收縮而致血壓升高［33］。此外，當氣溫升高時，血管擴張，血管阻力降低，血壓下降；且氣溫較高會導致排汗量增多，血容量減少，亦可致血壓降低［34］。氣溫降低可使缺血性腦卒中發(fā)病風險增加［35］，主要與血壓升高、外周血管收縮，以及交感神經(jīng)活性增加等有關［36］。氣溫作為一個可調節(jié)因素，可通過人為干預如氣溫下降減少外出、注意室內溫度控制等降低BPV，以避免腦卒中發(fā)生。有關血壓變異與氣溫變化關系有待進一步研究。

綜上，本研究表明高血壓合并急性缺血性腦卒中患者血壓波動與氣溫有關，入院日氣溫較低時BPV升高，且在高齡、伴有糖尿病或冠心病的患者中BPV 更高。但由于影響動態(tài)血壓的因素較多，本研究未能全部包括，需進一步加大樣本量進行全面分析。