白成云，李忠誠(chéng)，李文軍，劉洋

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率與病死率均居所有惡性腫瘤的前列［1-3］。除了腫瘤自身的生物學(xué)特征之外，患者的自身營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)亦在很大程度上影響著消化系統(tǒng)腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后［4-6］。目前，一些血生化指標(biāo)，如預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）及格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GPS）等已被用來(lái)評(píng)估惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。然而，這些營(yíng)養(yǎng)評(píng)估參數(shù)能否準(zhǔn)確反映進(jìn)展期食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后仍不清楚。

作為胰島素樣生長(zhǎng)因子家族的一員，胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-2（insulin-like growth factorbinding protein-2，IGFBP-2）參與了食管癌［7］、肝細(xì)胞癌［8］、胰腺癌［9］、神經(jīng)膠質(zhì)瘤［10］等多種惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。另有研究發(fā)現(xiàn)，IGFBP-2可通過(guò)介導(dǎo)依賴(lài)或非依賴(lài)胰島素樣生長(zhǎng)因子配體在腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移、侵襲等惡性轉(zhuǎn)化方面發(fā)揮重要的生物學(xué)功能［11-12］。作為一種分泌蛋白，IGFBP-2 亦可在腫瘤患者的外周血中檢測(cè)到，有望作為預(yù)測(cè)預(yù)后的血清分子標(biāo)志物［13-14］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)血清IGFBP-2升高與老年患者的血清白蛋白水平降低顯著相關(guān)［15］。血清IGFBP-2水平是否與食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)仍不清楚。本研究旨在探索食管癌患者血清IGFBP-2表達(dá)水平與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015 年2 月—2018 年3 月于青海大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)及放（化）療治療的食管癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌。（2）術(shù)前未行任何新輔助放（化）療。（3）術(shù)后接受輔助放（化）療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染性疾病或應(yīng)用抗生素治療。（2）合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。（3）相關(guān)臨床病理資料或數(shù)據(jù)缺失。（4）隨訪(fǎng)時(shí)間不足1個(gè)月或院內(nèi)死亡者。最終納入符合條件的食管癌患者136例，年齡46～80歲，平均（61.8±5.8）歲，男87例（64.0%），女49例（36.0%）；腫瘤位于食管上段33例（24.3%），位于食管中、下段103例（75.7%）；高、中分化49例（36.0%），低分化87例（64.0%）；50例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（36.8%），19例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（14.0%）；根據(jù)第8 版TNM 分期，Ⅱ期84 例（61.8%），Ⅲ期33例（24.3%），Ⅳ期19例（14.0%）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)青海大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審核批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 通過(guò)查閱病歷收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤位置、組織學(xué)分化類(lèi)型、TNM 分期、血清白蛋白、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，血常規(guī)及血生化均為患者入院48 h 內(nèi)檢測(cè)結(jié)果。PNI=外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109）×5+血清白蛋白（g/L）；GPS 以血清白蛋白及CRP 為評(píng)分項(xiàng)，根據(jù)正常參考值范圍，分別以血清白蛋白＜35 g/L 或CRP 水平≥10 mg/L 計(jì)為1 分，兩項(xiàng)結(jié)果均為異常則計(jì)為2分［16］。

1.3 血清IGFBP-2 表達(dá)水平檢測(cè) 采集食管癌患者晨起空腹靜脈血5 mL，靜置離心5 min，取血清置于-80 ℃冰箱中保存。根據(jù)IGFBP-2 的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒（英國(guó)Abcam 公司）說(shuō)明完成相關(guān)操作步驟，樣品的結(jié)果讀取通過(guò)酶標(biāo)儀（ADVIA 2400，德國(guó)西門(mén)子）完成。

1.4 隨訪(fǎng) 通過(guò)查閱門(mén)診、住院病歷和電話(huà)探訪(fǎng)等方式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)間隔為每6 個(gè)月1 次。本研究的主要終點(diǎn)事件為總體生存期（overall survival time，OS），指自手術(shù)之日起至因任何原因死亡或末次隨訪(fǎng)的時(shí)間，末次隨訪(fǎng)截至2020 年1 月。全組患者均無(wú)失訪(fǎng)，隨訪(fǎng)1～67 個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間29.0個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)比較血清IGFBP-2 高表達(dá)與低表達(dá)者OS 的差異，組間比較使用Log-rankχ2檢驗(yàn)。通過(guò)多因素Cox回歸模型分析影響食管癌患者生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IGFBP-2 高表達(dá)與低表達(dá)組的一般資料及臨床病理特征比較 全組患者治療前血清白蛋白為（40.7±4.6）g/L，CRP 為（6.68±2.22）mg/L，基于GPS 評(píng)分，0 分共80 例（58.8%），1 分41 例（30.2%），2 分15例（11.0%）。治療前外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為（1.98±0.75）×109/L；PNI值為50.7±6.4，中位數(shù)根據(jù)中位PNI 值將所有患者分為PNI＜50.8 者68 例，PNI≥50.8 者68 例。全組食管癌患者血清IGFBP-2 水平為（301.95±6.63）μg/L，中位數(shù)302.52μg/L，根據(jù)中位數(shù)將所有患者分為IGFBP-2 高表達(dá)組（IGFBP-2≥302.52 μg/L）與低表達(dá)組（IGFBP-2＜302.52 μg/L）各68 例。與低表達(dá)組相比，高表達(dá)組體質(zhì)量下降≥5%的比例更高，CRP≥10 mg/L 與GPS 評(píng)分1～2 分比例更高，血清白蛋白≥35 g/L 比例、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值及PNI≥50.8比例更低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of general data and clinicopathological characteristics of patients with esophageal cancer between the high serum IGFBP-2 expression group and the low serum IGFBP-2 expression group表1 血清IGFBP-2高、低表達(dá)食管癌患者的一般資料及臨床病理特征比較 （n=68）

2.2 血清IGFBP-2 水平與食管癌患者OS 的關(guān)系 隨訪(fǎng)期內(nèi)，共85 例患者死亡。Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)顯示，血清IGFBP-2 高表達(dá)與低表達(dá)者的中位生存時(shí)間分別為22.0 個(gè)月（95%CI：13.1～30.9 個(gè)月）和36.0 個(gè)月（95%CI：22.3～49.7 個(gè)月），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankχ2=5.037，P＜0.05），血清IGFBP-2 高表達(dá)提示食管癌患者預(yù)后不佳，見(jiàn)圖1。

Fig.1 The overall survival of patients with high and low expression of serum IGFBP-2圖1 血清IGFBP-2高表達(dá)和低表達(dá)患者的OS曲線(xiàn)

2.3 患者死亡的Cox回歸分析結(jié)果 單因素和多因素Cox 回歸分析變量賦值：年齡（≥65歲=1，＜65歲=0）；性別（男=1，女=0）；腫瘤位置（中、下段=1，上段=0）；體質(zhì)量減輕≥5%（是=1，否=0）；分化類(lèi)型（低分化=1，高、中分化=0）；TNM 分期（Ⅲ～Ⅳ期=1，Ⅱ期=0）；白蛋白水平（≤35 g/L=1，＞35 g/L=0）；CRP水平（≥10 mg/L=1，＜10 mg/L=0）；GPS（1～2 分=1，0 分=0）；預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)PNI（＜50.8=1，≥50.8=0）；IGFBP-2 表達(dá)（高表達(dá)=1，低表達(dá)=0）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清IGFBP-2高表達(dá)與TNM分期Ⅲ～Ⅳ期是食管癌患者死亡的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2、3。

Tab.2 Univariate Cox regression analysis of independent prognostic factors in patients with esophageal cancer表2 單因素Cox回歸分析影響食管癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素

Tab.3 Multivariate Cox regression analysis of independent prognostic factors in patients with esophageal cancer表3 多因素Cox回歸分析影響食管癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素

3 討論

既往研究表明，多種惡性疾病患者血清及腫瘤組織中IGFBP-2 表達(dá)水平明顯升高，其參與了腫瘤的增殖、侵襲、遷移及血管生成等惡性轉(zhuǎn)化，是影響腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)及長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［13-14，17-18］。Kendrick等［19］發(fā)現(xiàn)，胰腺導(dǎo)管腺癌患者血清IGFBP-2表達(dá)水平明顯高于健康成人，IGFBP-2 診斷胰腺癌的曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.655，特異度為95%，敏感度為22%；盡管診斷效能不及血清CA19-9，但I(xiàn)GFBP-2 表達(dá)的檢測(cè)很好地識(shí)別了64.3%（18/28）的CA19-9檢測(cè)陰性患者，揭示了其作為胰腺癌診斷標(biāo)志物的潛在價(jià)值。Hu等［14］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清IGFBP-2水平升高與陰莖鱗狀細(xì)胞癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)及不良預(yù)后有關(guān)，進(jìn)一步體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)沉默IGFBP-2表達(dá)可抑制陰莖鱗狀細(xì)胞系Penl1 的增殖、遷移及侵襲能力。Abdolhoseinpour等［20］研究亦表明，惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者術(shù)前的血清IGFBP-2水平明顯高于健康對(duì)照組，高水平IGFBP-2與膠質(zhì)瘤患者預(yù)后不佳有關(guān)。本研究檢測(cè)了食管癌患者血清IGFBP-2 的表達(dá)水平，結(jié)果表明血清高水平IGFBP-2 是食管癌患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，與之前的研究一致。

食管癌進(jìn)展會(huì)造成局部梗阻及進(jìn)行性吞咽困難，導(dǎo)致患者進(jìn)食受限，加之腫瘤的消耗，食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良較其他惡性腫瘤患者更為普遍且嚴(yán)重。對(duì)食管癌患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查，對(duì)提高輔助放、化療的治療效果，改善患者生存質(zhì)量與預(yù)后具有重要的意義。目前，臨床工作中較為常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具包括患者營(yíng)養(yǎng)總體評(píng)價(jià)（PGSGA）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS-2002）及控制營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分（CONUT）等［21-23］。這些篩查工具主要基于BMI、血清白蛋白、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)指標(biāo)，但上述營(yíng)養(yǎng)參數(shù)的敏感度及特異度有限。最近，Dong 等［24］報(bào)道以363 μg/L 作為血清IGFBP-2 表達(dá)的臨界值，IGFBP-2 預(yù)測(cè)進(jìn)展期肺癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的敏感度為73.3%，特異度為70.5%，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，血清IGFBP-2 高表達(dá)患者體質(zhì)量下降≥5%，白蛋白水平≥35 g/L，CRP≥10 mg/L 和GPS 評(píng)分1～2 分比例更高，PNI≥50.8 比例更低，提示血清IGFBP-2水平可能是評(píng)估食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。近年來(lái)，一些學(xué)者提出了GPS、PNI 等營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，在腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與預(yù)后預(yù)測(cè)方面展示了一定的價(jià)值［25-27］。為了進(jìn)一步證實(shí)血清IGFBP-2 水平在食管癌患者中的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究將血清IGFBP-2 和PNI 同時(shí)納入多因素Cox 回歸分析，結(jié)果表明血清高IGFBP-2 水平是食管癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而GPS、PNI 等營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血清IGFBP-2 水平或許是食管癌患者更為理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后評(píng)價(jià)工具。

綜上，血清IGFBP-2 表達(dá)升高提示食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良顯著，是患者預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。由于本研究為回顧性的，且樣本量有限，血清IGFBP-2表達(dá)作為食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)與預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值仍需要得到大樣本、多中心前瞻性研究的進(jìn)一步證實(shí)。