王小婕，李媛媛，李學(xué)善

慢性心力衰竭是冠心病、高血壓等常見心血管疾病的終末階段，患者的心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能出現(xiàn)異常。近年來隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的加重，慢性心力衰竭的發(fā)病率呈升高趨勢，疾病的防控形勢較為嚴(yán)峻［1］。不良心血管事件是影響慢性心力衰竭患者預(yù)后的重要因素，若在疾病早期對患者進行危險分層，對高風(fēng)險人群進行積極干預(yù)，將能有效減少不良心血管事件的發(fā)生，降低再住院率和病死率［2］。N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是臨床診斷和評估慢性心力衰竭患者預(yù)后的常用生物標(biāo)志物，但由于其表達水平易受年齡、性別、腎功能等因素的影響，故其對患者預(yù)后的評估價值還有待進一步研究［3-4］。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）是近年來心血管研究領(lǐng)域的熱點指標(biāo)，PCSK9 抑制劑依洛龍單抗已被證實具有明顯的降脂作用，是他汀類藥物不耐受者的補充治療藥物［5］。相關(guān)研究已證實，PCSK9與冠心病、高血壓等慢性心力衰竭的原發(fā)疾病密切相關(guān)［6-7］；且有研究顯示，慢性心力衰竭患者的血清PCSK9 呈異常高表達［8］。然而，目前鮮有研究分析PCSK9 對患者預(yù)后的評估價值。本研究旨在分析PCSK9與老年慢性心力衰竭患者近期不良心血管事件的關(guān)系，以發(fā)掘可評估患者預(yù)后的新型生物標(biāo)志物。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年3 月—2020 年6 月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的老年慢性心力衰竭患者126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［9］。（2）年齡≥60歲。（3）臨床資料完整且完成相關(guān)檢測項目。（4）美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在先天性心臟病、急性心肌炎等疾病。（2）合并惡性腫瘤者。（3）合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者。（4）嚴(yán)重感染、膿毒癥患者。（5）隨訪資料缺失者。（6）精神障礙、拒絕配合研究者。研究對象均自愿參與本次研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意（20190042）。

1.2 研究方法 所有患者在入組后均參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的建議進行規(guī)范化治療［9］，采用電話和門診復(fù)查等方式對患者進行為期12個月的短期隨訪。若患者出現(xiàn)心源性死亡、全因性死亡、惡性心律失常、心力衰竭再入院，則判定為發(fā)生不良心血管事件。將40例發(fā)生不良心血管事件的慢性心力衰竭患者納入預(yù)后不良組，剩余86例未發(fā)生不良心血管事件的患者納入預(yù)后良好組。以所有患者的血清PCSK9的中位數(shù)為界，將血清PCSK9水平≥中位數(shù)的作為PCSK9高表達組，血清PCSK9水平＜中位數(shù)的作為PCSK9低表達組。

所有患者在入院治療時抽取空腹靜脈血6 mL，其中3 mL高速離心（3 000 r/min）10 min 后提取血清，采用Biotek 公司的Elx800酶標(biāo)儀檢測血清PCSK9的水平，試劑盒購于上海聯(lián)邁生物工程有限公司，嚴(yán)格參照試劑盒說明書進行相關(guān)檢測。另3 mL 抗凝后高速離心（3 000 r/min）10 min 后提取血漿，采用Roche Elecsys2010電化學(xué)全自動免疫分析儀及其對應(yīng)試劑盒檢測血漿中NT-proBNP 的水平。另收集所有患者的一般資料，主要包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、肌酐、尿素氮、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、吸煙史（連續(xù)或累積吸煙≥6個月）、NYHA分級、心率、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸方程分析老年慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的危險因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析相關(guān)指標(biāo)對患者近期不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測價值。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床資料比較 2 組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、肌酐、尿素氮、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、ALT、AST、吸煙史、心率等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；基礎(chǔ)疾病方面，2組合并糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。預(yù)后不良組的NYHA分級Ⅳ級比例以及NT-proBNP、PCSK9水平均高于預(yù)后良好組，LVEF低于預(yù)后良好組（P＜0.05）。見表1。

2.2 老年慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的危險因素分析 以預(yù)后結(jié)局（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0）為因變量，納入NYHA 分級（Ⅱ～Ⅲ級=0，Ⅳ級=1）、PCSK9、NT-proBNP、LVEF 等指標(biāo)為自變量，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，NYHA 分級Ⅳ級以及PCSK9、NT-proBNP 水平高均是老年慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of relevant data between the two groups of patients表1 2組患者的相關(guān)資料比較

Tab.2 Logistic regression analysis of poor prognosis in elderly patients with chronic heart failure表2 老年慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的Logistic回歸分析

2.3 PCSK9、NT-proBNP 對患者近期不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測價值分析 ROC 曲線分析顯示，PCSK9、NT-proBNP 預(yù)測老年慢性心力衰竭患者近期不良心血管事件的曲線下面積為0.837（95%CI：0.755～0.919）、0.740（95%CI：0.635～0.845），PCSK9最佳截斷值為95.98 μg/L，敏感度和特異度分別為87.50%（35/40）、70.93%（61/86），約登指數(shù)為0.584，NT-proBNP 最佳截斷值為907.49μg/L，敏感度和特異度分別為65.00%（26/40）、84.88%（73/86），約登指數(shù)為0.499，見圖1。

2.4 血清PCSK9 水平與患者不良心血管事件發(fā)生率的關(guān)系 PCSK9高表達組的不良心血管事件發(fā)生率為43.75%（28/64），明顯高于PCSK9 低表達組19.35%（12/62），差異有統(tǒng) 計 學(xué) 意義（χ2=8.650，P＜0.01）。

3 討論

慢性心力衰竭是臨床常見的心血管疾病，《中國心血管健康與疾病報告2020》［10］指出我國有心力衰竭患者約890 萬例，如何改善該群體的預(yù)后已成為醫(yī)療領(lǐng)域重點關(guān)心的問題。生物標(biāo)志物在高血壓、冠心病、心肌梗死等多種心血管疾病的診斷、臨床歸轉(zhuǎn)以及預(yù)后評估中發(fā)揮著重要的輔助作用，NTproBNP一直是心力衰竭重要的生物標(biāo)志物之一，常用于臨床輔助診斷心力衰竭，排除疑似病例［11-12］。然而該指標(biāo)對患者預(yù)后的預(yù)測價值有限，因此還需發(fā)掘其他具有潛力的生物標(biāo)志物。

Fig.1 The ROC curve of PCSK9 and NT-proBNP predicting the risk ofrecent adverse cardiovascular events in patients圖1 PCSK9和NT-proBNP預(yù)測患者近期不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險的ROC曲線圖

PCSK9 基因位于人染色體lp3.32，在肝臟、腎臟、小腸等組織器官中均有表達，目前關(guān)于PCSK9的研究多集中在PCSK9 抑制劑的調(diào)脂作用方面，這對于心血管疾病的防治有較為廣泛的應(yīng)用前景［13-14］。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組的PCSK9 水平高于預(yù)后良好組，且多因素分析發(fā)現(xiàn)，血清PCSK9水平升高是老年慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的危險因素，提示血清PCSK9的表達情況可能與患者的預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)。PCSK9是一種與機體脂代謝密切相關(guān)的蛋白，對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平有重要的調(diào)節(jié)作用，而LDL-C 水平增高是動脈粥樣硬化的重要危險因素之一，可明顯增加不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險［15］。機體的LDL-C 與其受體結(jié)合后會進入肝細胞內(nèi)，然后結(jié)合體分離，其中LDL-C 受體會再次循環(huán)至肝細胞表面與其他的LDL-C 結(jié)合，而肝細胞內(nèi)的LDL-C 則會被降解［16］。PCSK9 調(diào)節(jié)LDL-C的表達主要是通過影響LDL-C 受體實現(xiàn)的，其可降解肝細胞表面的LDL-C受體，進而導(dǎo)致LDL-C無法與其受體結(jié)合進入肝細胞，使得LDL-C 降解受阻，進而導(dǎo)致機體內(nèi)LDL-C水平升高［17］。因此，高水平的PCSK9可導(dǎo)致機體脂代謝紊亂，尤其是LDL-C表達異常升高，這可能是PCSK9 與慢性心力衰竭患者預(yù)后有關(guān)的原因之一。除了脂代謝外，機體的炎癥反應(yīng)對慢性心力衰竭患者的預(yù)后也存在一定的影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PCSK9 在氧化型低密度脂蛋白誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)中表達升高，且在降低PCSK9 表達后機體炎癥反應(yīng)程度得到了明顯的抑制［18］，提示PCSK9 具有一定的促炎作用。Andreadou 等［19］研究顯示，PCSK9在缺血心肌中表達上調(diào)，且降低PCSK9表達會減小梗死面積、降低梗死后炎癥反應(yīng)和改善心功能障礙。Bayes-Genis 等［20］的研究納入了2 174例慢性心力衰竭患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血清PCSK9 水平與病死率呈正相關(guān)（HR=1.24，95%CI：1.04～1.49）。本研究還發(fā)現(xiàn)，PCSK9 高表達組的不良心血管事件發(fā)生率明顯高于PCSK9 低表達組，再次證實PCSK9的表達與患者的不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)，具有作為評估患者預(yù)后生物標(biāo)志物的潛力。通過ROC 分析顯示，PCSK9 預(yù)測老年慢性心力衰竭患者近期不良心血管事件的曲線下面積優(yōu)于NT-proBNP，說明該指標(biāo)對患者的預(yù)后有較好的評估價值。

綜上所述，血清PCSK9 的表達水平與老年慢性心力衰竭患者近期不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，且對患者近期不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險有較高的預(yù)測價值。然而，目前對于PCSK9 參與慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的具體機制尚不清楚，還需要更深入的研究和探索。本研究由于納入的病例數(shù)較少，相關(guān)結(jié)論還有待更大樣本研究進行驗證。