張?zhí)K麗 張小蘭 胡 燕

安徽省宿州市第一人民醫(yī)院(234000)

妊娠期糖尿病(GDM)不僅是不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還會(huì)影響子代遠(yuǎn)期糖代謝指標(biāo)[1]。葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)是GDM主要診斷方法及評(píng)估指標(biāo)，服糖后血糖升高速率反映了機(jī)體對(duì)高糖的處理和耐受能力，是評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖波動(dòng)情況的主要指標(biāo)之一，血糖升高速率過(guò)快增加了患者微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。在GDM孕婦中，血糖波動(dòng)情況也與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[3]。目前有關(guān)血糖升高速率的研究較少，本研究探討GDM孕婦OGTT中血糖的升高速率與胰島素分泌模式、胰島素抵抗及不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性，為GDM孕期管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月-2019年12月于本院產(chǎn)科就診的GDM孕婦258例為研究對(duì)象，GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)指南[4]，單胎妊娠，OGTT檢測(cè)時(shí)間為妊娠24～28周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠期高血壓、妊娠期膽汁淤積綜合征等妊娠特有疾病及合并癥；②嚴(yán)重肝、腎功能不全；③未遵本院醫(yī)囑進(jìn)行管理或失訪者。按照血糖升高平均速率(Vmean)的三分位數(shù)將研究對(duì)象分為低Vmean組(Vmean<0.089mmol/L/min)、中Vmean組(0.089mmol/L/min≤Vmean<0.119mmol/L/min)、高Vmean組(Vmean≥0.119mmol/L/min)。研究對(duì)象均知情同意，本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 研究方法

記錄各組一般資料。禁食8～12h后行OGTT和胰島素釋放試驗(yàn)(IRT)，檢測(cè)服糖前后各時(shí)間點(diǎn)(0min、30min、60min、120min、180min)的胰島素(I0、I30、I60、I120、I180)水平。檢測(cè)儀器采用美國(guó)貝克曼CX9.ALX生化分析儀。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(G0×I0)/22.5，胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)=20×I0/(G0-3.5)，早相胰島素分泌指數(shù)(ΔI30/ΔG30)=(I30-I0)/(G30-G0)。OGTT 后Vmean=(Gmax-G0)/Tmax(Gmax為OGTT血糖峰值，Tmax為血糖達(dá)到峰值時(shí)間)。

1.3分析指標(biāo)

比較各組一般資料、胰島素分泌模式、胰島素抵抗相關(guān)指數(shù)、血糖控制情況、妊娠結(jié)局。GDM孕婦血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為：餐前30 min<5.3mmol/L，餐后1h血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

低Vmean組86例、中Vmean組86例、高Vmean組86 例，3組年齡、入組孕周、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)及孕期增重?zé)o差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般情況比較

2.2 胰島素分泌情況

低Vmean組及中Vmean組胰島素分泌峰值出現(xiàn)在服糖后120min，高Vmean組胰島素分泌峰值出現(xiàn)在服糖后180min。低Vmean組、中Vmean組、高Vmean組I0及I120值逐漸升高，高Vmean組I30、I60、I180值高于低Vmean組及中Vmean組(均P<0.05)；低Vmean組與中Vmean組I30、I60、I180值無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同Vmean組胰島素分泌情況比較

2.3 各組胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)比較

低Vmean組、中Vmean組、高Vmean組HOMA-IR逐漸升高，高Vmean組HOMA-β、ΔI30/ΔG30低于低Vmean組及中Vmean組(均P<0.05)；低Vmean組與中Vmean組HOMA-β、ΔI30/ΔG30無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 Vmean與胰島素抵抗指標(biāo)相關(guān)性

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，HOMA-IR與 Vmean存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.818，P<0.001)，HOMA-β及ΔI30/ΔG30無(wú)相關(guān)性(r=-0.106、-0.172，P>0.05)。

2.5 妊娠結(jié)局

血糖控制不良及不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率高Vmean組高于低 Vmean組及中 Vmean組(P<0.05)，低 Vmean組與中 Vmean組無(wú)差異(P>0.05)。在不良妊娠結(jié)局中，羊水過(guò)多、胎兒窘迫的發(fā)生率高 Vmean組高于低 Vmean組及中 Vmean組(P<0.05)，低 Vmean組與中 Vmean組無(wú)差異(P>0.05)；3組早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒窒息發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同Vmean組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.6 不良妊娠結(jié)局多因素分析

以不良妊娠為因變量，年齡、孕期BMI、血糖控制情況、孕期增重及 Vmean為協(xié)變量行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果，年齡≥35歲、血糖控制不良、孕期增重≥15kg、Vmean≥0.119mmol/L/min是不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不良妊娠結(jié)局多因素分析

3 討論

臨床上評(píng)價(jià)GDM嚴(yán)重程度的指標(biāo)眾多，除了某時(shí)間點(diǎn)的血糖值、糖化血紅蛋白之外，血糖波動(dòng)情況也備受關(guān)注。正常妊娠期間，孕婦血糖也會(huì)出現(xiàn)生理性波動(dòng)，尤其是餐后血糖，但GDM孕婦的血糖波動(dòng)更加明顯，餐后血糖升高速度過(guò)快[5]。血糖波動(dòng)是糖代謝紊亂的特征之一，血糖升高速度過(guò)快導(dǎo)致機(jī)體微環(huán)境發(fā)生驟變，直接影響組織細(xì)胞的功能，從而引起一系列微血管及大血管病變[6]，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)明顯的GDM孕婦羊水過(guò)多、早產(chǎn)及巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[7-8]，GDM孕婦血糖波動(dòng)幅度過(guò)大，是新生兒不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。

健康人群在進(jìn)食或服糖后30～45min出現(xiàn)胰島素峰值，以維持血糖穩(wěn)定，胰島素峰值較低或出現(xiàn)較晚的糖尿病患者血糖波動(dòng)幅度較明顯[10]。研究發(fā)現(xiàn)血糖升高速率較快的糖尿病患者胰島β細(xì)胞分泌功能較差，胰島素峰值明顯后移[11]。正常妊娠期間，為保證母胎營(yíng)養(yǎng)需求，孕婦本身存在輕微的胰島素抵抗，可能會(huì)出現(xiàn)胰島素分泌峰值輕度后移的現(xiàn)象，但糖代謝紊亂的GDM孕婦胰島素抵抗會(huì)更嚴(yán)重，同時(shí)存在胰島β細(xì)胞功能缺陷[12]，這也是GDM孕婦血糖波動(dòng)明顯的主要機(jī)制之一。

目前，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)被用來(lái)監(jiān)測(cè)GDM孕婦的血糖，有助于分析血糖波動(dòng)的速率及幅度[13]。但該系統(tǒng)需要孕婦連續(xù)監(jiān)測(cè)至少24h，甚至必要時(shí)需要連續(xù)監(jiān)測(cè)72h。而孕婦這一特殊群體依從性較差，基層醫(yī)院動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用率也較低。OGTT是GDM主要的篩查方式和診斷依據(jù)，根據(jù)OGTT結(jié)果計(jì)算血糖升高速率已應(yīng)用于2型糖尿病[14]，本研究將該計(jì)算模式應(yīng)用于GDM孕婦中，研究發(fā)現(xiàn)高Vmean組胰島素峰值后移至服糖后180min，且各時(shí)間點(diǎn)的血清胰島素水平也較高，胰島素抵抗指標(biāo)HOMA-IR在低Vmean組、中Vmean組、高Vmean組呈遞增趨勢(shì)，且Vmean值與HOMA-IR存在正相關(guān)關(guān)系，即Vmean值越高，胰島素抵抗越明顯。關(guān)于胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)的研究發(fā)現(xiàn)高Vmean組HOMA-β、ΔI30/ΔG30表現(xiàn)為明顯降低，說(shuō)明血糖升高速率較快的孕婦不僅表現(xiàn)為胰島素峰值延遲，胰島細(xì)胞功能下降，還為了代償胰島素抵抗而出現(xiàn)多時(shí)間點(diǎn)的高胰島素水平。但低Vmean組與中Vmean組HOMA-β、ΔI30/ΔG30無(wú)差異，這可能由于本研究病例數(shù)有限所致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)高Vmean組血糖控制不滿意的發(fā)生率高于低Vmean組及中Vmean組，且不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高，主要表現(xiàn)在羊水過(guò)多、胎兒窘迫方面，矯正了年齡、BMI、孕期體重等常見(jiàn)因素后發(fā)現(xiàn)高Vmean值是GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

總之，GDM孕婦OGTT血糖升高速率可以反應(yīng)胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能下降的程度，有望成為評(píng)估和預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的參考指標(biāo)。但本研究病例數(shù)有限，且僅根據(jù)三分位數(shù)法對(duì)Vmean截點(diǎn)進(jìn)行劃分，尚需要大樣本多中心的RCT研究以明確Vmean的參考值，以便臨床更好應(yīng)用。