于曉川 朱 芳 吳丹丹

遼寧省大連市婦幼保健院(116033)

調(diào)查顯示[1]，適齡女性子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)發(fā)病率為6%～10%。EMT發(fā)病與機(jī)體激素水平相關(guān)，對(duì)EMT手術(shù)治療中，通過(guò)促性腺激素釋放激素治療可顯著降低EMT復(fù)發(fā)率[2]。戈舍瑞林是臨床常用的促性腺激素釋放激素，對(duì)EMT癥狀有顯著緩解作用，但臨床應(yīng)用時(shí)常出現(xiàn)不良反應(yīng)。桂枝茯苓膠囊處方來(lái)源于張仲景《金匱要略》中記載的桂枝茯苓丸，主要組成成分是桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍藥等，功效為活血、化瘀、消癥，是治療婦科血瘀疾病的首選藥物之一[3]。臨床聯(lián)合用藥治療，對(duì)提升治療效果有顯著意義[4]。前列腺素E2(PGE2)及前列腺素F2α(PGF2α)是EMT病灶部位炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，通過(guò)血栓素B2(TXB2)水平分析，可預(yù)測(cè)病灶部位的血流動(dòng)力學(xué)改變[5]。本研究通過(guò)桂枝茯苓膠囊聯(lián)合用藥治療EMT，觀察療效及對(duì)患者血清PGE2、PGF2α、TXB2水平的影響，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究采取前瞻性研究，以2018年9月-2019年4月在本院診斷并治療的EMT患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合EMT診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；②存在痛經(jīng)、性交疼痛等臨床癥狀；③近3個(gè)月內(nèi)未服用激素類(lèi)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮肌瘤、盆腔惡性腫瘤以及盆腔發(fā)生感染；②嚴(yán)重肝腎功能異常患者；③符合子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)指征患者；④精神異?；颊?。按照隨機(jī)分組原則，將患者分為觀察組和對(duì)照組。患者均知情同意，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

1.2 治療方法

兩組患者均采取EMT手術(shù)治療，術(shù)后觀察組采取桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，0.31g×100s)1次3粒，1日3次結(jié)合戈舍瑞林(AstraZeneca UK Limited，3.6mg/支)1支/4周治療；對(duì)照組采取戈舍瑞林治療。兩組均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后復(fù)發(fā)情況，術(shù)后隨訪(fǎng)患者1年，統(tǒng)計(jì)盆腔腫塊復(fù)發(fā)情況。②經(jīng)美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥評(píng)分系統(tǒng)(rAFS)評(píng)分[8]以及疼痛評(píng)分VAS，rAFS評(píng)分為1～5分為Ⅰ期，6～15分為Ⅱ期，16～40分為Ⅲ期，>40分為Ⅳ期[9]。VAS評(píng)分共計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛感越劇烈[10]。③性激素水平，分別對(duì)患者入組前及治療3個(gè)月后月經(jīng)周期第2～3天取血分離血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、睪丸酮(T)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)。④血清學(xué)指標(biāo)，分別于治療前及治療后3個(gè)月靜脈采血，采用化學(xué)發(fā)光法行血清PGE2、PGF2α、TXB2檢測(cè)。⑤不良反應(yīng)，觀察治療期間惡心嘔吐、乳房腫脹、陰道出血以及潮熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入88例，經(jīng)rAFS分級(jí)為Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)24例、Ⅲ級(jí)27例、Ⅲ級(jí)16例，病程(3.1±1.2)年(1～5年)。兩組一般資料無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組rAFS評(píng)分及VAS評(píng)分比較

rAFS評(píng)分及VAS評(píng)分，治療前兩組無(wú)差異(P>0.05)，治療后兩組評(píng)分均下降且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后rAFS評(píng)分、VAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組性激素水平比較

E2、LH、FSH、T、SHBG水平，治療前兩組無(wú)差異(P>0.05)；治療后兩組均顯著改善，且觀察組E2、LH、FSH、T均低于對(duì)照組，SHBG水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后性激素水平比較

組別 例數(shù)T(nmol/L) 治療前 治療后 SHBG(nmol/L) 治療前 治療后 觀察組 44 2.32±1.010.79±0.6627.05±6.5679.27±12.18對(duì)照組 44 2.40±1.081.13±0.2928.52±6.0355.98±18.92t0.3593.1281.0946.866P0.7210.0030.2770.000

2.4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

PGE2、PGF2α、TXB2水平，治療前兩組無(wú)差異(P>0.05)；治療后兩組水平均下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組發(fā)生惡心嘔吐、乳房腫脹、陰道出血以及潮熱等情況未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.6 兩組治療后復(fù)發(fā)情況比較

觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率(3例，6.8%)低于對(duì)照組(10例，22.7%)(χ2=4.421，P=0.035)。

3 討論

EMT屬激素依賴(lài)性疾病，以痛經(jīng)為典型臨床癥狀，臨床治療主要以緩解臨床癥狀為主。在臨床治療中，長(zhǎng)期使用促性腺激素釋放激素容易造成患者不良反應(yīng)[11]。而在中醫(yī)研究中，EMT產(chǎn)生的主要原因表現(xiàn)為腎經(jīng)陽(yáng)氣不足導(dǎo)致的氣血瘀滯，進(jìn)而造成局部組織的在宮頸以外的部位進(jìn)行定植[12]。

本研究治療復(fù)發(fā)情況，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。分析認(rèn)為，在對(duì)患者采用戈舍瑞林治療，通過(guò)對(duì)雌激素拮抗性作用進(jìn)而降低對(duì)異位子宮內(nèi)膜的增生性刺激，進(jìn)一步抑制局部病灶部位細(xì)胞增生。但有研究報(bào)道顯示，長(zhǎng)期使用戈舍瑞林治療，會(huì)導(dǎo)致患者病灶部侵襲基因以及凋亡基因的活化，進(jìn)而引起病灶部位炎性反應(yīng)，不利于病灶徹底清除。中醫(yī)認(rèn)為，EMT屬崩漏以及月經(jīng)不調(diào)范疇，與病灶部位的氣虛、寒凝氣滯以及邪熱等造成的臟腑機(jī)能失調(diào)等顯著相關(guān)[13]。桂枝茯苓膠囊具有顯著的活血化瘀以及調(diào)經(jīng)補(bǔ)腎等作用，本研究加用桂枝茯苓膠囊后，觀察組性激素水平改善效果更佳。有研究認(rèn)為，對(duì)患者使用戈舍瑞林后，機(jī)體性激素水平得到有效調(diào)整，但由于局部瘀滯血?dú)庠斐裳翰粫常瑫r(shí)EMT形成過(guò)程中生成的新生血管均為畸形血管，局部炎性反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)水平均處于較高水平；聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療，可更好改善病灶部位血液動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而改善組織新陳代謝水平。本研究治療后，觀察組性激素水平改善顯著。隨著患者性激素水平恢復(fù)，病灶部位的卵巢功能得以恢復(fù)，顯著改善激素刺激作用造成的內(nèi)膜細(xì)胞周期樣改變，對(duì)臨床癥狀的改善發(fā)揮了積極作用。本文觀察組臨床癥狀改善程度更高，提示加用桂枝茯苓膠囊，提升了局部病灶的新城代謝能力，促進(jìn)了癥狀改善。楊紅等[14]通過(guò)對(duì)桂枝茯苓膠囊聯(lián)合孕三烯酮、米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥治療效果觀察指出，患者局部病灶血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)顯著改善，對(duì)治療效果的提升有積極意義。

本文血清學(xué)指標(biāo)分析，治療后觀察組PGE2、PGF2α、TXB2均低于對(duì)照組。PGE2具有強(qiáng)烈的舒張血管作用，PGF2α可致血管收縮，通過(guò)對(duì)兩種激素調(diào)整，使病灶部位血管緊張度下降，對(duì)血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善發(fā)揮作用。TXB2在一定程度上反映了子宮內(nèi)膜異位增生造成的血管炎性反應(yīng)，本研究中，對(duì)患者聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療，隨著PGE2、PGF2α、TXB2水平下降，顯著改善了局部病灶血管的通暢性，提高了新陳代謝能力，對(duì)促進(jìn)炎性反應(yīng)物質(zhì)的代謝有積極意義[15]。對(duì)患者局部血管收縮及舒張情況改善，對(duì)病灶部位炎性反應(yīng)及細(xì)胞因子的調(diào)控有一定意義；而較低的炎性反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)水平，又促進(jìn)了患者相關(guān)激素水平恢復(fù)，進(jìn)而形成良性循環(huán)，對(duì)患者預(yù)后防止復(fù)發(fā)起到積極作用。另外，通過(guò)安全性評(píng)價(jià)，兩種藥物聯(lián)合使用，未增加不良反應(yīng)發(fā)生，提示安全性較好。

綜上所述，采用桂枝茯苓膠囊結(jié)合戈舍瑞林治療EMT，提高了治療效果，并顯著下調(diào)患者PGE2、PGF2α、TXB2水平，降低復(fù)發(fā)，用藥安全性較好。